单切口腹腔镜腹膜前网片修复耻骨上切口疝1例

概要
介绍
由于在直立位置的下腹壁处的最高压力，修复耻骨上切口疝仍然具有挑战性。最近，腹腔镜腹膜前网状修复已逐渐报道。

案例介绍
一名77岁女性在诊断为耻骨上切口疝的情况下接受单切口腹腔镜腹膜前网状修复，尺寸为7×4 cm。制作单个2.5cm的脐内切口，然后产生腹膜前间隙。然后，打开后直肌鞘和腹膜，并进行腹腔镜探查。解剖耻骨上疝内容物后，将腹腔脱气管插入腹腔，关闭腹膜和后鞘。逐渐解剖腹膜前空间，并进行疝囊的圆形解剖。近端囊（腹膜）连续缝合。将15×10cm的网状物置于腹膜前空间并分别用可吸收的钉固定在耻骨，Cooper韧带和腹直肌上。在对腹膜前空间进行脱气后，进行第二次腹腔镜探查以确认腹膜的安全缝合并且没有腹部器官的损伤。在4个月的随访中，患者保持良好，没有复发迹象。

讨论
单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以最大限度地减少脐上切口疝复发和围手术期并发症。

结论
单切口腹腔镜腹膜前网状修复，提供良好的美容效果，可用于修复耻骨上切口疝。

关键词：单切口腹腔镜手术（SILS），腹膜前网状修复术，耻骨上切口疝

1.简介
耻骨上切口疝的修复仍然具有挑战性，并且由于在直立位置的下腹壁处的最高压力而容易复发。此外，难以将网状物固定在所需位置，或者由于存在重要的解剖结构（例如膀胱三角，髂血管等）而导致缺陷不充分重叠。在之前的报告中，腹膜网定位使用Rives-Stoppa原则被认为是开放性修复耻骨上疝的首选方法之一[1]。 Rives-Stoppa技术具有腹膜前放置和腹部闭合的优点，显示出良好的结果，并发症少，复发率低。最近，腹腔镜腹膜前网状修复可以结合微创手术方法的优点与标准的开放式Rives-Stoppa技术逐渐被报道[[2]，[3]，[4]，[5]]。此外，单切口腹腔镜手术（SILS）被认为比传统的多口腔腹腔镜手术获得更好的美容效果[6,7]。在本报告中，提出了一种耻骨上切口疝的病例，该切口疝通过单切口腹腔镜腹膜前网状修复成功修复，提供了良好的美容效果。据报道，这项工作符合SCARE标准[8]。

2.案例介绍
2.1.患者
一名77岁的女性因下腹部疼痛而入院（图1）。她有子宫内膜癌病史，并在76岁时接受了双侧输卵管卵巢切除术的子宫切除术。她也有开腹胆囊切除术和开腹阑尾切除术的历史。计算机断层扫描显示切口疝孔，尺寸为7×4厘米，位于耻骨上方。在切口疝的诊断下，患者接受单切口腹腔镜腹膜前网状修复术。


图.1
耻骨上切口疝在站立位置。

2.2.手术技术
在全身麻醉下，将患者置于仰卧位，双臂内收。制作单个2.5厘米长的脐内切口，然后将皮下组织切开至腹直肌鞘。通过脐内切口无创地打开前鞘，并在肌肉和后鞘之间进行钝性解剖以产生腹膜前空间。在一定程度上形成腹膜前空间后，打开后鞘和腹膜。将Lap-Protector Mini（Hakko Co.，Nagano，Japan）放入腹腔后，通过单端口接入装置插入三个5mm套管针（一个用于5mm柔性镜和一个用于手术装置） （EZ Access; Hakko）。带有三个套管针的EZ通道连接到Lap-Protector Mini，以保持腹膜前空间充满二氧化碳（CO2）气体（图2a），并进行腹腔镜探查。有一个耻骨上切口疝，网膜与疝囊轻度粘连，安全地进行了粘连解剖。在将用于脱气的管放入腹腔（图2b）后，通过2-0可吸收缝合线封闭腹膜和后鞘。将Lap-Protector Mini放置在腹膜前空间后，将带有三个5毫米套管针的EZ通道连接到Lap-Protector Mini，以维持腹膜前空间的膨胀。使用传统的直接腹腔镜器械，在没有解剖球囊的情况下逐渐解剖腹膜前空间。进行疝囊的圆形解剖（图3a），并且通过3-0V-Loc TM（Covidien，Dublin，Ireland）缝合腹膜的边缘（图3b）。将Versatex™单丝网（10×15厘米）（Covidien）放置在腹膜前空间，覆盖疝口，并用AbsorbaTack™（Covidien）固定在耻骨，Cooper韧带和腹直肌（图.4a）。小心地将腹膜前空间放气以避免网状物移位。进行第二次腹腔镜探查以确认腹膜的安全缝合并且没有腹部器官的损伤（图4b）。腹膜和前直肌鞘各自用2-0可吸收缝线封闭，并用4-0可吸收缝合线封闭皮肤。手术时间为79分钟，出血量最小。在4个月的随访中，患者保持良好，没有复发迹象（图5）。


图2
a：耻骨上切口疝的手术设置，O：操作员，C：摄像机操作员，b：脱气管（箭头）。


图3
a：疝囊的圆形解剖，b：腹膜的缝合。


图4
a：网状物的放置和固定，b：腹膜的闭合。


图5
术后4个月术后瘢痕。

3.讨论
据作者所知，本病例报告似乎是首次证明单切口腹腔镜腹膜前网状修复治疗耻骨上切口疝的疗效。在这项研究中，有两个重要的临床观察。首先，单切口腹腔镜腹膜前网状修复减少了脐上切口疝的复发。其次，单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以最大限度地减少围手术期并发症。

首先，单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以最大限度地减少脐上切口疝的复发。根据之前的报道，腹腔镜修复脐上疝的复发率约为6％[[9]，[10]，[11]]。由于在直立位置的下腹壁处的压力最高，因此修复脐上疝仍然是外科手术的挑战。由于重要的解剖结构，例如膀胱三角和髂血管，网状物在耻骨上区域的直接固定可能是困难且危险的。单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以解剖这个问题，解剖腹膜前间隙，暴露耻骨和Coopers韧带，不会腹腔镜损伤膀胱三角，并牢固地固定网状物以覆盖耻骨上疝孔。

其次，单切口腹腔镜腹膜前网状技术可以减少围手术期并发症。腹膜内网状物置入的标准腹膜内覆盖网（IPOM）修复会增加粘连，瘘管和肠道损伤的风险。然而，单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以避免肠和网之间的直接接触，并最大限度地减少这些并发症。网状感染可能是一种毁灭性的并发症，如果需要去除网状物，则不可避免地会导致疝复发。单切口腹腔镜腹膜前网状修复可以最大限度地减少网状感染的可能性，因为除了放置在下腹部腹膜前空间的网状物之外，小的脐切口。

腹腔镜探查可能有助于避免手术中的肠损伤。如果在腹腔镜探查期间疝囊与肠之间存在粘连，则可以安全地进行腹腔镜通过单切口技术解剖疝内容物。使用用于腹腔脱气的管，可以避免气囊，并且可以保持腹膜前空间的手术区域。在腹腔镜探查未确认疝内容后，可以安全地进行疝囊从腹膜前空间的环形切除。

对于熟悉腹股沟疝完全腹膜外（TEP）修复的腹腔镜外科医生来说，单切口腹腔镜腹膜前网状修补治疗耻骨上切口疝可能相对容易。腹腔探查后，以双侧TEP腹股沟疝修补术的方式解剖腹膜前间隙。然而，由于受限的操作空间，腹腔镜的在线定位，具有有限三角测量的工作仪器的紧密接近以及腹腔镜和器械的有限运动范围，腹膜的单切口缝合可能在技术上是苛刻的。

单切口腹腔镜腹膜前网状修复术适用于需要大网孔放置的切口疝可能具有挑战性[5]。在处理包括脐部在内的大缺陷时，应仔细选择第一个端口位置，以避免先前未曾违反的腹膜前空间。对于包括脐部在内的大切口疝，可能不推荐单切口腹膜前网状修复，因为通过单切口腹腔镜技术对腹膜前空间的广泛解剖和大网状物的固定固定是相当困难的。

4.结论
单切口腹腔镜腹膜前网状修复，提供良好的美容效果，可以最大限度地减少脐上疝复发率和围手术期并发症。需要进一步的大规模病例系列来确认本研究中发现的单切口腹腔镜腹膜前网状修复的结果。

参考：
Single-incision laparoscopic preperitoneal mesh repair of supra-pubic incisional hernia: A case report
1. Stoppa R.E., Rives J.L., Warlaumont C.R., Palot J.P. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg. Clin. 1984;64:269–285. [PubMed] [Google Scholar]
2. Schroeder A.D., Debus E.S., Schroeder M., Reinpold W.M. Laparoscopic transperitoneal sublay mesh repair: a new technique for the cure of ventral and incisional hernias. Surg. Endosc. 2013;27:648–654. [PubMed] [Google Scholar]
3. Costa T.N., Abdalla R.Z., Santo M.A., Tavares R.R., Abdalla B.M., Cecconello I. Transabdominal midline reconstruction by minimally invasive surgery: technique and results. Hernia. 2016;20:257–265. [PubMed] [Google Scholar]
4. Montgomery A. The best of two worlds: a new innovative laparoscopic Rives-Stoppa technique for ventral/incisional hernias--“the Brazilian technique” Hernia. 2016;20:267–270. [PubMed] [Google Scholar]
5. Belyansky I., Daes J., Radu V.G. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg. Endosc. 2018;32:1525–1532. [PubMed] [Google Scholar]
6. Wakasugi M., Tei M., Anno K., Mikami T., Tsukada R., Koh M. Single-incision totally extraperitoneal inguinal hernia repair is safe and feasible in elderly patients: a single-center experience of 365 procedures. Asian J. Endosc. Surg. 2016;9:281–284. [PubMed] [Google Scholar]
7. Wakasugi M., Tei M., Suzuki Y., Furukawa K., Masuzawa T., Kishi K. Single-incision totally extraperitoneal inguinal hernia repair is feasible and safe in patients on antithrombotic therapy: a single-center experience of 92 procedures. Asian J. Endosc. Surg. 2017;10:301–307. [PubMed] [Google Scholar]
8. Agha R.A., Fowler A.J., Saetta A., Barai I., Rajmohan S. Orgill DP and the SCARE Group, the SCARE Statement: consensus-based surgical case report guidelines. Int. J. Surg. 2016;34:180–186. [PubMed] [Google Scholar]
9. Carbonell A.M., Kercher K.W., Matthews B.D., Sing R.F., Cobb W.S., Heniford B.T. The laparoscopic repair of suprapubic ventral hernias. Surg. Endosc. 2005;19:174–177. [PubMed] [Google Scholar]
10. Palanivelu C., Rangarajan M., Parthasarathi R., Madankumar M.V., Senthilkumar K. Laparoscopic repair of suprapubic incisional hernias: suturing and intraperitoneal composite mesh onlay. A retrospective study. Hernia. 2008;12:251–256. [PubMed] [Google Scholar]
11. Varnell B., Bachman S., Quick J., Vitamvas M., Ramshaw B., Oleynikov D. Morbidity associated with laparoscopic repair of suprapubic hernias. Am. J. Surg. 2008;196:983–987. [PubMed] [Google Scholar]