使用前庭入路的经口内镜甲状腺切除术：单中心体验

概要
背景：
甲状腺自然孔腔内镜下手术（NOTES）或使用前庭入路的经口内镜甲状腺切除术是外科界最近的一项进步，因为它有可能进行无瘢痕甲状腺切除术。在本文中，作者介绍了这种技术的初步经验。

材料和方法：
作者使用三端口技术通过口腔前庭，一个10毫米端口用于腹腔镜，另外两个5毫米端口用于内窥镜器械。二氧化碳吹入压力设定为12mm Hg。颈前盘下间隙从口腔前庭向下至胸骨切迹，并且使用常规腹腔镜器械和谐波手术刀进行甲状腺切除术。

结果：
从2016年5月到2017年12月，作者在院普通外科进行了十次这样的手术，这是一个三级转诊中心。 6名患者患有孤立性甲状腺结节，其中进行了半甲状腺切除术。 4名患者进行了多结节性甲状腺肿和甲状腺全切除术或接近完全甲状腺切除术。术前细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示所有多结节性甲状腺肿患者的Bethesda 2级病变，以及6例单发性结节性甲状腺肿患者中的5例。只有一名孤立性结节性甲状腺肿患者在FNAC上有Bethesda 3级病变。在所有多结节性甲状腺肿和4例孤立性甲状腺结节中，标本的最终组织病理学报告为良性，无论是胶体性甲状腺肿还是退行性结节。在一个贝塞斯达2级孤立结节中，组织病理学报告暗示了滤泡癌;在贝塞斯达3级孤立结节中，组织病理学报告暗示了乳头状癌的滤泡变异。术后未发现临床或永久性声带麻痹，甲状旁腺功能减退，皮下气肿，纵隔气管，气管损伤，食管损伤，精神神经麻痹或手术部位感染等并发症。然而，两名患者在中线发生小血肿。

结论：
经口内镜下甲状腺切除术是一种安全，可行且微创的技术，具有极好的美容效果。

关键词：内窥镜甲状腺切除术，前庭入路，无瘢痕甲状腺切除术，经口内镜下甲状腺切除术

介绍
迄今为止，甲状腺切除术仍然是日常外科手术中非常常见的手术。然而，近来，对更好的安全性和更好的美容效果的需求不断增加。内窥镜和内窥镜器械在甲状腺手术中的应用使外科医生能够做出小切口并且微创。[1]

根据切口的位置，内窥镜甲状腺切除术可大致分为直接或颈椎，间接或颈外方法。在直接方法中，在颈部采用较小的切口，并且使用内窥镜器械导致较少的手术切除并且该技术是真正的微创。宫颈外方法，例如从乳房或腋窝接近的方法，导致颈部无明显瘢痕，但需要大量手术切除。[1]通过口腔前庭进入的经口途径不仅可以最大限度地减少手术切除，而且还可以形成无疤痕的颈部。[2]

本文介绍了作者在10名患者的三级医院中使用前庭入路进行经口内镜甲状腺切除术的初步经验。

材料和方法
从2016年5月到2017年12月，作者医院普通外科的一个外科手术室对10名选定的患者进行了手术，这是一个三级转诊中心。所有接受该程序的患者均获得知情同意，该研究已获得我院伦理委员会的批准。

适应症是小型（每个肺叶<4 cm）贝塞斯达2级良性甲状腺疾病，如单发性结节性甲状腺肿或多结节性甲状腺肿，小型（每个个体肺叶<4 cm）Bethesda 3级肿胀需要肺叶切除术，甲状腺囊肿复发经过两次超声检查引导的愿望。有毒甲状腺肿不是这种手术的禁忌症。绝对禁忌症是（1）手术或颈部放射的既往史和（2）不适合麻醉的患者。活检证实或高度怀疑恶性疾病（Bethesda 4至6级）是相对禁忌症。

麻醉
该过程在全身麻醉下进行，鼻气管插管采用北极象牙气管导管。麻醉机保持在右侧，因此气管不会干扰外科医生的位置。可注射的阿莫西林/克拉维酸（1.2g）在诱导时用作预防性抗生素。将患者置于仰卧位，在寰枢关节处延伸比常规技术所需的更多，以使下巴和甲状软骨处于相同水平。然而，15°至20°反向头低脚高位置确保了头端较少的堵塞[图1]。


图1
（a）俯视图和（b）患者的侧视图显示颈部有足够的伸展

手术技巧
将摄像机和监视器放在患者的脚端，外科医生在头端，旁边有摄影外科医生。用稀释的聚维酮碘清洁口腔，并在犬间区域的前庭中粘膜下注射5ml含有肾上腺素的0.25％布比卡因。

在中线采取10mm粘膜切口，并在下颌骨前方引入10mm套管针，试图进入颏下三角区而不弯曲颈部以避免对皮肤造成任何伤害[图2]。然后用二氧化碳（CO2）吹入空间，流速为3升/分钟，使压力增加到12毫米汞柱。在中间线进行钝性解剖，并在子间隙平面中创建空间，然后通过在相互作用区域前面的任一侧上的单独的5mm切口将5mm端口插入前庭内部到相同空间中。解剖扩展到胸骨上空间并横向超出两侧的胸锁乳突肌。深颈筋膜在中线分开以收回带肌[图3]。通过经皮缝合以保持带状肌肉缩回。甲状腺从带子前面解剖，以识别上方的蒂。然而，由于工作端口与可视化端口处于同一行，因此难以绕整个蒂。为了增加甲状腺叶的活动性，在峡部和气管下方形成一个平面，并用超声波剪切器将地峡分开，使活动刀片远离气管。


图2
（a）在摄影机端口的中线处制作10毫米的切口。 （b）用动脉钳创造空间。 （c）在下颌骨上方将10毫米端口插入颈部。 （d）通过前庭最后安置工作端口


图3
内侧视图从颅端显示分离带肌肉后暴露的甲状腺

从贝瑞的韧带中解剖出甲状腺。甲状腺的同侧叶在中线缩回以解剖甲状腺的上极。解剖上部蒂，双重夹住并切开。确定了上甲状旁腺，并采用钝性和尖锐的解剖。甲状腺被尾部解剖。将甲状腺下动脉的上支切开并切开以识别喉返神经，将其从甲状腺切开[图4]。保留下甲状旁腺，并移除整个叶。确认止血，并通过前庭取出标本[图5]。将较大的腺体装袋并从端口取出碎片。将带状肌肉近似，缝合口腔肌肉，并用可吸收缝合线缝合口腔粘膜[图6]。患者拔管并在6小时内开始使用液体。未放置引流管，口服抗生素（阿莫西林/克拉维酸）和漱口水持续5天。


图4
内侧视图从头端显示右侧喉返神经（RLN）


图5
（a）将样本收集在内袋中。 （b）将袋子从切口中取出并取出样品。 （c）整个切口的术后视图。 （d）甲状腺全切除标本


图6
（a）以两层间断缝合切口的近似。 （b）关闭后的端口位置的术后视图，显示端口插入位置的示意图

结果
作者自2016年5月起在我院进行了十次经口甲状腺切除术，其中有8名女性患者。平均年龄为29.8岁（范围24-39岁）。 6名患者患有孤立性甲状腺结节，因此进行了半甲状腺切除术。总共有4名患者患有多结节性甲状腺肿：甲状腺全切除术进行了一次甲状腺切除术，其余3名患者接受了全部甲状腺切除术。术前细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示所有多结节性甲状腺肿患者的Bethesda 2级病变，以及6例单发性结节性甲状腺肿患者中的5例。只有一名孤立性结节性甲状腺肿患者在FNAC上有Bethesda 3级病变。在所有多结节性甲状腺肿和4例孤立性甲状腺结节中，标本的最终组织病理学报告为良性，无论是胶体性甲状腺肿还是退行性结节。在一个Bethesda 2级孤立结节中，组织病理学报告暗示了滤泡癌，而在Bethesda 3级孤立结节中，组织病理学报告暗示了乳头状癌的滤泡变异。患有滤泡癌的患者没有高风险特征，并且定期进行随访。对患者进行完成甲状腺切除术，其最终组织病理学报告提示滤泡变异乳头状癌，因为有一个外囊扩展。单个甲状腺叶的平均大小为2.6厘米（范围2-3.5厘米）。

平均手术时间为73.70（范围55-85）min。半甲状腺切除术的平均手术时间为69.5（55-85）min，近甲状腺切除术或全甲状腺切除术的平均手术时间为80（75-85）min。平均失血量为20.50（15-30）ml。所有患者在手术后6小时开始口服营养。表格表11-3总结了术前，手术和术后患者的特征。

除了两例外，其他所有患者均可见喉返神经，没有患者发生暂时性或永久性声带麻痹。所有患者均未发生术后甲状旁腺功能减退症，术后24 h血清钙水平均正常。术后未发现皮下气肿，纵隔气管，气管损伤，食管损伤，精神神经麻痹或手术部位感染等并发症。然而，两名患者在颏下三角区的中线发生了小血肿，这是保守治疗的。

所有患者术后6小时开始口服营养。住院时间中位数为24（24-36）h。随访时间为1周，4周和12周。除2例患者发生的小中线血肿外，所有患者均有良好的美容和无并发症。

讨论
早在公元937年中国就已经描述了甲状腺切除术。[3]然而，现代甲状腺手术始于20世纪，由Billroth和Kocher做出贡献。[3]甲状腺手术引起的死亡率从Kocher系列开始时的1/6减少到最后的500分之一，并且在1909年被授予诺贝尔生理学或医学奖。[4]从那以后，甲状腺手术已经走过了漫长的道路。

外科界已采用新技术，如术后监测喉返神经，术后甲状旁腺激素测定，以及超声波剪切和双极凝固等替代能源的使用，以提供更好的安全性和改善的手术效果。 [1]

内镜检查在甲状腺手术中的应用同时导致了微创甲状腺切除术，切口更小，美容效果更好。[1]由于Gagner在1996年描述了第一次内镜下甲状旁腺切除术，因此报道了甲状腺切除术的各种内镜方法。[5] Huscher等人。描述了1997年第一次直接内镜下甲状腺切除术。[6]直肠内镜下甲状腺切除术也称为最小颈部切口甲状腺切除术，可通过内窥镜引导下小于3cm的中央或外侧颈部切口进行，并通过手术切除进行微创。然而，它仍然在颈部产生疤痕。然而，间接内镜甲状腺切除术或颈外无瘢痕颈部甲状腺切除术将瘢痕从颈部移开，导致真正的“无疤颈”甲状腺切除术。以下是宫颈内镜下甲状腺切除术的方法

前胸壁入路

乳晕乳房入路

腋窝入路

混合（前部结合腋窝）方法

跨口方法。

虽然前胸，乳房和腋窝方法产生“无疤痕”的颈部，但它们涉及大量的解剖，因此不是真正的微创。他们产生了明显的术后疼痛，这是由于大规模的解剖和可怕的并发症，如臂丛神经和气管损伤，在Kocher的“安全性甲状腺切除术”时代之后，这些方法已经用这些方法描述了传统的开放性甲状腺切除术。[7]

口头方法，也称为甲状腺NOTES，首先由Witzel等人描述。在两个新鲜的人体尸体中，作为一种舌下交叉口腔方法，产生“无疤痕”的颈部，并且由于从口底到甲状腺的距离减小而且更少解剖，因此可以被认为是真正的微创[2]。 Wilhelm等人。随后使用舌下方法对8名患者进行了第一次甲状腺NOTES [8]。然而，舌下方法的精神神经损伤发生率很高（8例中有7例），并且由于腹腔镜可视化有限，转换率很高（8例中有3例）。 Nakajo等人。然后报告了他们对8名患者的研究，他们在口腔前庭中使用2.5厘米切口，使用克氏针进行前颈部皮肤提升（无气技术）。[9]然而，本研究中的所有患者都报告了下颌周围的感觉障碍超过6个月。随后，Wang等人分别报告了使用经口前庭入路进行CO2吹入的甲状腺NOTES和12和60名患者的前庭中的一个10mm端口和两个5mm端口的研究。和Anuwong。[10,5]这两项研究都没有任何感觉障碍。[5]

在作者的甲状腺NOTES技术中，作者使用一个10毫米摄像头端口和两个5毫米工作端口穿过前庭。在这一点上，作者强调必须注意防止工作口的切口延伸到犬齿之外，因为精神孔位于前磨牙的水平，并且侧向伸展可能对这种神经造成伤害。作者研究中没有患者发生颏神经损伤。作者在12毫米汞柱和普通腹腔镜器械的压力下使用二氧化碳进行吹气。在这种二氧化碳压力下，作者没有任何纵隔或皮下气肿的事件。腹腔镜可视化是足够的，作者没有任何转换开放手术。

常规开腹甲状腺切除术后短暂和永久性喉返神经损伤的发生率分别为2.11％~11.8％和0.2％~5.9％。短暂性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为0％至5.7％和0％至11％[5]。在作者的研究中，没有患者发生这两种并发症。王等人。还报告说他们的患者都没有发生任何一种并发症。[10]在Anuwong的研究中，60例中有2例（3.3％）和60例中有3例（5％）出现短暂的喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。 Nakajo等人。据报道，1例（12.5％）喉返神经损伤和0例甲状旁腺功能减退症[9]。作者建议谨慎使用热凝固装置，特别是当应用于甲状腺下动脉时，因为喉返神经通常穿过这条动脉。

目前，作者使用这种技术的经验局限于良性Bethesda 2级病变和Bethesda 3级病变，大小小于4 cm（个体叶的大小），尽管文献描述了成功用于甲状腺切除术的手术颈淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状微小癌。[5]在作者的研究中，一名患者的组织病理学报告显示滤泡癌没有任何高风险特征，患者正在接受常规随访并且表现良好。另一位患者的组织病理学报告暗示了乳头状癌的滤泡变异，患者出现了囊外扩张，最后作者完成甲状腺切除术。

感染一直是口腔外科手术的一个问题，因为它们是清洁污染的伤口，作者建议在诱导时进行抗生素预防，然后进行全程抗生素治疗。作者常规每天两次给予阿莫西林/克拉维酸（625毫克）一疗程，持续5天，到目前为止没有伤口感染。

作者对这种技术的考虑如下：

该程序具有学习曲线，该学习曲线非常长（文献描述了至少需要50个病例才能掌握手术[6]）。作者建议初学者应从较小的良性病变开始，最好是在下极部。（左侧最初是优势右手外科医生）

该程序可以通过常规用于腹腔镜手术的器械完成，并且不需要特殊器械

应调整端口插入技术，以避免损伤颏神经。摄像头端口应位于中线，侧面端口不应穿过犬齿

操作空间较小，烟雾掩盖了视觉。必须反复清洁望远镜和清除烟雾。此外，与开放式操作相比，操作时间更长，因为工作空间有限，并且由于烟雾而反复起雾，但作者希望减少操作时间，因为作者获得了更多的操作经验

对于较小的病变（小于3厘米），作者建议在下极开始解剖，因为这样可以在上极提供移动性，并且更容易夹住上蒂

必须注意识别和保留喉返神经和甲状旁腺。应避免气管损伤。应使用有源能源叶片

良好的止血是绝对必要的，作者能够在所有情况下实现它。事实上，作者等待足够的时间来确保完全止血并且从未感觉到需要引流。然而，文献中描述了使用类似的经口内窥镜方法完成甲状腺全切除[5]的引流放置，但作者不建议常规引流放置。事实上，有许多已发表的研究表明即使对于良性病变的传统开放式甲状腺切除术也不需要常规引流

如图5 [[aa和andb] .b]所示，将样品装袋。 作者使用无菌透明的本土塑料袋，配有作者研究所常规使用的相机盖。 将袋子切割成所需的尺寸并通过10mm端口部位引入，并且对于任何腹腔镜手术正常完成包装和取出的样本。

由于手术是清洁污染类型，作者建议广谱抗生素预防，并适当注意口腔卫生。

结论
经口内镜下甲状腺切除术安全，可行，微创技术，具有良好的美容效果。 这种手术对于良性病变的小甲状腺切除术可能是一种可行的选择，因为大多数这些患者都是年轻女性，她们首先仅出于美容原因选择手术。

参考：
Transoral endoscopic thyroidectomy using vestibular approach: A single center experience
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