腹腔镜经皮内镜下胃造口术对老年人有用

概要
背景：
近年来，通过经皮内窥镜胃造口术（PEG）的渗透，肠内营养变得相对容易。然而，有报道称并发症，例如在进行PEG时针刺其他器官。以前，作者在剖腹手术中为困难的PEG病例建立了胃造口术，2年前，作者引入了腹腔镜辅助PEG。本研究旨在阐明LAPEG对65岁以上老年人的可行性和安全性。

方法：
作者评估了7例在这2年内接受LAPEG治疗的老年患者的围手术期结果。在这些受试者中，使用临床档案基于手术结果，围手术期并发症和术后过程回顾性评估LAPEG的安全性。

结果：
受试者的平均年龄为81.1±8.03岁。 LAPEG在所有7名患者中均获得成功。中位手术时间为38分钟（范围31-71分钟）。在作者的病例中未观察到LAPEG的术中和术后早期或晚期并发症。所有病例均在PEG置入后2天开始肠内营养，无并发症。

结论：
作者总结了在作者老年人机构进行的LAPEG病例，并报告了其可行性和安全性。 LAPEG的最大优点是它允许在直接观察腹膜腔的情况下放置PEG而没有任何并发​​症，以确认每个器官的安全性。

关键词：PEG，腹腔镜，老年人

介绍
当口服饮食不足或不可能时，管肠内营养是一种有用的方法.1 自1980年Gauderer等人首次报道经皮内镜下胃造口术（PEG）作为管饲的可选程序时，它已经相对安全地进行了改善。进食困难的患者的生活质量。因此，作者首先为需要喂食管的患者进行PEG。然而，与PEG相关的主要并发症包括：结肠穿孔，小肠和肝损伤，胃肠道出血和局部或全身感染。在某些情况下，例如结肠损伤，急诊手术是必不可少的.3，为了避免这些并发症，作者引入了腹腔镜辅助PEG（LAPEG），其涉及通过腹腔镜直接观察腹腔插入PEG试剂盒。目前，当PEG放置困难时，LAPEG在作者的机构中​​进行。

迄今为止，在关于LAPEG的几份报告中，大多数都关注儿科患者.7 尽管社会有望在未来成为一个老龄化社会，但没有报告评估LAPEG在老年人中的有效性和安全性。作者的目的是通过回顾作者研究所在2年内进行的7例LAPEG，确定LAPEG对65岁以上无法接受PEG放置的老年患者是否安全和有用。

患者和方法
作者选择LAPEG，如果基于计算机断层扫描（CT）和胃肠纤维镜检查（GIF）的结果认为PEG导致并发症的风险很高，这些结果是在进行PEG之前确定的。因此，作者在2017年4月至2019年3月期间诊断出42例作为PEG适应症，其中35例进行了PEG，7例患者在作者的机构进行了LAPEG。作者回顾性地回顾了患者特征（表1）和手术结果（表2）的医疗记录。 7例LAPEG进行了。由于GIF或CT的发现，在这些情况下不能进行PEG。作者通过观察内窥镜可见的焦点手指内陷标志和透照标志5,6来检查安全放置的原则，以确定PEG是否可行（图1a）。此外，CT检查证实其他器官存在或不存在重叠，例如前胃壁上的横结肠。在进行LAPEG之前从所有患者收集知情同意书。比较了困难病例中PEG的放置和脊柱后弯的脊柱后凸的患病率。


图1。
内窥镜检查结果。 A）胃壁从腹腔内推出。 B）导丝刺入胃壁。 C）插入胃造口管的护套。 D）PEG以标准方式进行。

LAPEG程序
所有患者在麻醉医师进行术前评估后进行全身麻醉。使用Hasson的开放技术为腹腔镜放置一个12毫米的脐套管针（图2X）.8使用二氧化碳通过套管针建立腹膜，腹腔内压力保持在8 mm Hg，腹腔可以充分观察。使用5mm套管针进入右上象限的腹腔，使其位于PEG放置的另一侧（图2Y）。通过腹腔镜观察腹腔的状态（图3A），并适当地校正胃的移位或横结肠在前胃壁上的移位（图3B）。根据需要放置额外的端口以收缩粘连的器官裂解。在将胃肠纤维镜插入胃和空气吹入后，在内窥镜和腹腔镜引导下确定胃造口术的腹部切口位置（图2Z）。在用Funada-kitII®装置（Create Medic Co.，Ltd.Kanagawa，Japan）固定腹壁和胃壁后，将PEG试剂盒推入胃中并在完全腹腔镜和内窥镜可视化下进行放置。将针和导丝穿过腹壁插入并刺入胃中（图3c）。此后，使用该导丝进行胃固定术（图1，B和C）。最后，通过腹腔镜检查和内窥镜检查来检查PEG的放置（图3D;图1D）。


图2。
X）腹腔镜的套管位置。 Y）工作端口的套管位置。 Z）胃造口术的位置。


图3。
腹膜内发现。 A）网膜覆盖胃部。 B）用一对钳牵引胃以暴露胃壁。 C）将针插入左上象限的前腹壁。 D）最终结果。

在本研究中，作者遵循赫尔辛基宣言中概述的原则，并获得了作者所调查的所有患者的知情同意。

结果
LAPEG在所有7名患者中均获得成功。表1显示了接受LAPEG的患者的特征。 7例患者中，男性4例，女性3例，患者平均年龄为81.1±8.03岁。 PEG放置失败的最常见原因是GIF的阴性结果，如手指内陷征和透照征，其中5例显示。此外，这5名患者患有严重的脊柱后凸畸形。其余2例通过CT检查结果评估，例如横结肠在胃部的位移。实际上，用腹腔镜检查观察到类似于CT发现的观点。表2显示了这些患者的手术结果。

在大多数情况下，只需要2个端口（即腹腔镜端口和工作端口）。中位手术时间为38分钟（范围31-71分钟）。先前进行腹部手术（胆囊切除术）的病例需要3个端口，并且由于粘连溶解需要更长的手术时间。所有病例的出血量极小，未观察到术中并发症。在手术后一天，观察是否存在并发症，并且在所有情况下在PEG放置后2天开始肠内营养。

在作者的病例中未观察到LAPEG术后早期或晚期并发症。

讨论
PEG首先由Gauderer等人于1980年对患有严重身体和精神障碍的儿童进行。由于PEG的使用方便性和安全性以及难以口服摄入食物的患者的营养管理结果改善，因此常用PEG。在显著改善生活质量。

然而，也存在严重并发症的风险，例如与PEG相关的其他器官的误刺。为了避免这些并发症，作者尝试在进行PEG之前在所有情况下进行检查（GIF和CT）以便检查胃的位置并掌握胃与其他器官（如肠道）之间的位置关系，然后判断PEG是否可能。结果，在42例中，有7例难以进行PEG放置。

传统上，在作者的机构中​​进行外科胃造口术以治疗PEG困难病例。然而，开放手术一定不是老年人的微创手术。腹腔镜胃造口术可分为腹腔镜PEG和LAPEG。12 LAPEG是一种相对较新的技术，最早由Raff等人于1993年描述。目前，腹腔镜手术被认为是胆囊切除术的标准手术，适应症扩大到其他腹部手术，并视为一般程序。迄今为止，作者通过腹腔镜广泛进行了胆囊切除术，胃切除术，结肠切除术和其他腹部手术，从而建立了手术技术和安全性。作者在2017年在作者的机构介绍了LAPEG。 LAPEG可以比腹腔镜辅助PEG和腹腔镜胃造口术更快速，更容易地进行.14 虽然不是一个新概念，但作者认为LAPEG是一种有趣的选择，可以避免侵入性手术，例如不能进行PEG治疗的患者通过开放手术进行胃造口术，特别是老人。

LAPEG在先天性疾病患儿中的应用是众所周知的15，-17，据报道这种方法对成人也是安全的[18,19]。然而，尚未有关于老年人LAPEG评估的安全性和有用性的报告。在老龄化社会中，由于脑血管疾病和各种神经退行性疾病如帕金森病和严重痴呆症之后的后遗症，口服摄入困难的病例数增加。由于这些疾病的吞咽障碍和吸入性肺炎，尽管它们具有正常的消化功能，但是越来越多的情况下难以口服摄取必需的营养。因此，在这种情况下，肠外营养管理至关重要。随着老龄化社会，对PEG的需求目前正在增加。在这项研究中，很难将PEG放入42名患者中的7名。作者机构的PEG病例难度高于平时.9 作者的医院位于老化区域，经常进行老年人PEG安置。作者认为老年患者经常注意到的脊柱后凸是导致率较高的原因。在腹腔镜观察下，7例脊柱后凸患者中有5例因胃部易位而无法放置PEG管。脊柱侧凸与胃侧抬高有关.20,21在本研究中，5例胃中易位病例中有4例报告了脊柱后凸。

在考虑LAPEG可以安全应用于老年器官移位的原因时，该方法的优点是可以直接观察腹腔。因此，可以通过腹腔镜直接观察将胃拉到正常位置以及排除覆盖胃的其他器官。

连续腹腔镜监测确保在胃造口术固定期间大网膜，结肠和其他器官不插入胃和腹壁之间。在进行PEG之前，可以通过CT检查和GIF掌握器官的位置关系，这可以避免器官的误刺。然而，由于在PEG之前在这些检查中不可能理解血管的位置，因此难以避免由于血管的错误穿刺而出血，所述血管存在于胃的表面或较大的网膜上。另一方面，通过直接观察腹膜腔可以避免用LAPEG进行血管穿刺。

实际上，当常规PEG很难时，通过开放手术进行胃造口术是一种替代方法，并且在引入LAPEG之前作者已经进行了相同的操作。然而，作者认为LAPEG比开放式手术胃造口术更有用，因为它具有短的皮肤切口长度和微创特征。此外，LAPEG术后疼痛和浅表皮肤感染风险低.19事实上，作者没有注意到任何伤口感染，也没有需要术后镇痛药的病例。因此，作者认为LAPEG对老年人是安全的，并且被认为是一种方便且微创的方法。

但是，作者认为LAPEG存在一些问题。在这种方法中，作者进行了肺癌的全身麻醉。在呼吸功能差的情况下，全身麻醉可能是危险的。因此，作者认为目前的方法还有改进的余地。例如，需要一种设施来研究个别病例的整个身体状况，并考虑LAPEG与腰麻或硬膜外麻醉的适用性。由于在目前的肺腹膜压力（8 mm Hg）下足够可以观察到腹腔，作者相信将来可能会降低压力。

此外，在某些情况下，仅通过气动腹膜改善了胃的位移，这表明在这些情况下可能减少用于拉动器官的工作端口。此外，LAPEG的主要缺点之一是其成本，其仍然高于其他程序.22 由于PEG是一种标准技术，可以安全地以高成功率进行，因此应考虑选择LAPEG的特定情况PEG不能安全地进行。

这项研究有一些局限性。首先，这项研究是在一个中心进行的，病例数很少。其次，本研究不是LAPEG与其他手术的直接比较，如开放式手术胃造口术或LPEG。

结论
作者总结了在作者的老年人机构进行的LAPEG病例。这是第一项针对老年人LAPEG安全性的研究。 LAPEG的最大优点是能够在观察腹腔并且确认安全性的情况下放置PEG而没有任何并发​​症。因此，在开放式手术喂食管放置之前，它对于老年患者避免医疗入侵是简单，安全和有用的。 LAPEG被认为可以进一步促进老龄化社会的肠内营养，预计未来会有所增长。

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