使用PINPOINT®内窥镜荧光成像系统进行腹腔镜胆囊切除术，术中荧光成像治疗

使用PINPOINT®内窥镜荧光成像系统进行腹腔镜胆囊切除术，术中荧光成像治疗急性胆囊炎1例

概要
作者使用明场/全色荧光腹腔镜系统PINPOINT®（Novadaq，Mississauga，ON，Canada）报告腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎（AC）。

患者是一名85岁的男性，被诊断为中度AC。吲哚菁绿（ICG）在手术前给药，作者仅使用PINPOINT®来进行LC。该方法的优点是可以在观察胆囊管中的ICG荧光的同时进行。由于胆囊是用这种技术成像的，因此从决定将胆囊从肝脏分离的层的角度来看也是有利的。手术时间为81分钟，失血量为5毫升。没有围手术期并发症，患者在术后第6天出院。

关键词：急性胆囊炎，PINPOINT®，术中荧光成像

1.简介
SCAR集团的Agha RA，Fowler AJ，Saetta A，Barai I，Rajmohan S，Orgill DP。 SCARE声明：基于共识的外科病例报告指南。国际外科杂志2016 2016; 34：180-186。

胆囊切除术已被广泛接受为急性胆囊炎（AC）的有效治疗方法。 “东京急性胆管炎和胆囊炎管理指南”（TG07）于2007年发表，成为世界上第一个急性胆管炎和胆囊炎的指南[1]。更新的东京指南（TG13）于2013年发布[2]。 TG13建议腹腔镜膀胱切除术（LC）用于治疗轻度或中度AC，随机对照研究显示早期干预有益[3,4]。

对于非AC，LC的AC比LC更难以执行[5]。当确定胆囊管和胆总管困难时，术中胆道造影是避免胆管损伤的必要条件[6]。作者报道了术中吲哚青绿（ICG）荧光胆管造影[7]。在本报告中，ICG在LC之前进行，并且使用明场，全色，近红外荧光腹腔镜PINPOINT®，作者获得了与术中常规胆管造影相同的可视化。作者使用PINPOINT®内窥镜荧光成像系统报告了AC的LC，因为作者在此设置中找不到有关该技术的先前报告。

1.1.案例介绍
一名85岁男子因右侧肋骨疼痛而在我院住院2天。 在右侧的季肋部中触诊疼痛的肿块。 血液工作显示白细胞计数（WBC; 22,900 /μl），C-反应蛋白（CRP; 2.21mg / dl）和总胆红素（T-Bil; 1.6mg / dl）升高。 腹部计算机断层扫描（CT）显示胆囊壁增厚和周围炎症（图1）。 由于未检测到器官衰竭，作者诊断为中度AC（Ⅱ级）并进行了急诊手术。


图.1
腹部计算机断层扫描显示胆囊壁（箭头）和周围炎症增厚。

该手术由国际卫生和福利大学研究伦理委员会批准（批准号13-B-60）。

在手术前，静脉内注射10ml ICG 2.5mg / ml。 LC通过四个端口进行。首先，在下腹部进行小切口开腹术，并插入12mm的套管针。在CO2吹入（腹内压力10mmHg）后，插入30°的倾斜内窥镜。接下来，在腹腔镜可视化下，将一个12毫米的套管针插入上腹部约5厘米的尾部，沿右锁肋下的锁骨中线插入一个5毫米的套管针，沿着前部插入一个5毫米的套管针右肋弓下的腋窝线。使用PINPOINT®，胆囊和胆囊管成像为绿色（图2）。为了接近胆囊管，外周组织脱落，并且验证了Strasberg [8]提出的关键安全性，以便使用内窥镜夹子密封胆囊管。随后，使用内窥镜夹子密封胆囊动脉（图3）。手术时间为81分钟，失血量为5毫升。术后病程良好，术后第6天出院。


图2
胆囊（箭头）和胆囊管（箭头）以绿色成像。


图3
使用内窥镜夹子密封胆囊管（箭头）。

2.讨论
胆囊切除术已被广泛接受为AC的治疗。基于TG07和TG13，日本首选早期干预。

然而，AC患者术中胆管损伤的发生率高于非AC患者[5]。传统上，术中胆管造影已被用于预防胆管损伤[6]。术中膀胱造影术很复杂，医生承担了必须穿着防辐射服的额外负担。

作者使用PINPOINT®内窥镜荧光成像系统对患有非AC患者的术中荧光成像报告了LC [7]，并在当前报告中将该技术应用于AC患者的LC。 ICG在手术前进行，当作者使用PINPOINT®时，肝脏，胆囊，胆囊管，胆总管和整个手术区域在PINPOINT®模式下显示为绿色，ICG荧光和全色图像的叠加图像，使其难以执行操作。作者在主屏幕上显示彩色图像，并将其与子屏幕上的暗场/黑白图像进行比较。通过这种方式，作者能够识别出具有胆总管的胆囊管，并且作者在没有围手术期并发症的情况下完成了手术。这是PINPOINT®的一个特征性用途，它允许用子屏幕同时观察围手术期膀胱造影图像。

仅使用PINPOINT在胆囊切除术中报告了3例，包括该病例[9,10]。 Konno等。他们正在使用PINPOINT，但未提及案件数量。在Konno等人的报告中。急性胆囊炎6例，但急性胆囊炎患者的背景尚不清楚。

两项研究描述了荧光胆管造影术在手术中的有效性。

3.结论
TG13建议腹腔镜胆囊切除术（LC）用于治疗轻度或中度AC。为了在手术过程中尽可能避免并发症，我认为使用PINPOINT是有利的。

参考：
Laparoscopic cholecystectomy using the PINPOINT® Endoscopic Fluorescence Imaging System with intraoperative fluorescent imaging for acute cholecystitis: A case report
1. Hirota M., Takada T., Kawarada Y. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Takada T., Strasberg S.M., Solomkin J.S. Tokyo guidelines revision committee. TG13: updated tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:1–7. [PubMed] [Google Scholar]
3. Lo C.M., Liu C.L., Fan S.T. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann. Surg. 1998;227:461–467. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Kolla S.B., Aggarwal S., Kumar A. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial. Surg. Endosc. 2004;18:1323–1327. [PubMed] [Google Scholar]
5. Cuschieri A., Dubois F., Mouiel J. The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. 1991;161:385–387. [PubMed] [Google Scholar]
6. Törnqvist B., Strömberg C., Akre O. Selective intraoperative cholangiography and risk of bile duct injury during cholecystectomy. Br. J. Surg. 2015;102:952–958. [PubMed] [Google Scholar]
7. Tsutsui N., Yoshida M., Kitajima M. Laparoscopic cholecystectomy using the PINPOINT endoscopic fluorescence imaging system with intraoperative fluorescent imaging: a case report. Int J Surg Case Rep. 2016;21:129–132. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. Strasberg S.M. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:543–547. [PubMed] [Google Scholar]
9. Kono Y., Ishizawa T., Tani K. Techniques of fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy for better delineation of the bile duct anatomy. Medicine (Baltim.) 2015;25 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Bozzay J., Vicente D., Jessie E.M. Identification of abnormal biliary anatomy utilizing real-time near-infrared cholangiography: a report of two cases. Case Rep Gastrointest Med. 2017;2017:8628206. Epub 2017 Apr 27. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]