经肛门微创手术治疗吻合口瘘的新技术：病例报告

概要
背景
低位前切除术（LAR）后吻合口漏（AL）可能是一种高度病态的并发症。 AL的发生率范围为5％至20％，这取决于患者特征和吻合与肛门边缘的距离。低吻合和泄漏对内窥镜治疗提出了技术挑战。本报告的目的是描述通过经肛门微创手术（TAMIS）端口使用市售的腹腔镜能量装置，用于在带有转移环回肠造口术的LAR后管理不需要再次切开术（B级）的症状性泄漏。

案例摘要
将TAMIS GelPOINT Path端口插入肛门以进入远端直肠。使用AirSeal吹气实现，并通过套管针引入30度腹腔镜。然后使用LigaSureTM可伸缩L-Hook装置进行在结肠造口术后确定的慢性窦道的剖腹手术。然后以三周间隔重复该过程两次，最终消除慢性漏腔。连续TAMIS后截肢术后几个月，钡灌肠显示出显露吻合，没有持续性渗漏或狭窄的证据。患者随后接受了回肠造口术逆转，并且没有明显的术后问题。

结论
采用LigaSureTM伸缩式L-Hook的TAMIS 切开术是一种可行且有效的微创技术，用于治疗B级AL。需要更大规模的研究来评估该技术的普遍性和长期结果。

关键词：经肛门微创手术，Ligasure钩，吻合口漏，低位前切除，间隔切开术，病例报告
核心提示：低位前切除治疗直肠癌后的吻合口漏（ALs）是高度病态的并发症，并且常常对其治疗提出技术挑战。作者报告了使用Ligasure可伸缩L-Hook装置进行AL继发的慢性鼻窦经肛门微创切开术的病例。这种安全有效的技术可以帮助避免与更高的死亡率和更高的永久性造口率相关的再次手术。

介绍
结肠直肠癌仍然是美国男性和女性中癌症相关死亡的第三大常见原因。美国癌症协会估计，每年有超过43000名新诊断为直肠癌的患者[1]。与该病理相关的死亡率与手术治疗前的疾病分期成比例地相关。

在过去的几十年中，直肠癌的管理在改善局部区域控制方面取得了重大进展。其中，新辅助治疗的普遍采用与控制癌症局部扩散和复发率的手术技术的改进同样重要。在Dixon于1948年引入修复性前切除术后，由于外科缝合器和全直肠系膜切除术（TME）在切除术期间的出现，低位前切除术（LAR）比腹直肠切除术（APR）的比例增加。直肠癌的治疗[2-6]。然而，改善的肿瘤学和功能结果导致与结肠直肠和结肠吻合相关的更高的泄漏率[7,8]。

结直肠癌的LAR报告发病率为20％，吻合口漏（AL）是最可怕的并发症之一。 LAR后评估AL危险因素的多变量分析和逻辑回归模型表明，前切除越低，AL发生的可能性越大[9,10]。报告的AL发生率介于5％至20％之间[11-14]。这种变化部分归因于缺乏普遍接受的AL的命名和分类。 2010年，国际直肠癌研究组提出了直肠前切除术后AL的定义和严重程度评分系统[15]。建议的分级系统根据AL的严重程度构成三组：A级代表在成像中鉴定的不需要治疗干预的AL。 B级是需要干预的泄漏，例如施用抗生素，经肛门灌洗和/或放射辅助放置骨盆引流管，但不进行再次剖腹手术。最后，C级是需要重新剖腹手术的泄漏。

在用于管理B级AL的选项中，内窥镜干预通常用于诊断和治疗潜在的病理学。使用微创技术治疗AL的能力是至关重要的，因为再次手术与较高的死亡率和较高的永久性造口率相关[14,16,17]。

本研究的目的是通过经肛门微创手术（TAMIS）作为管理B级的新技术来描述商用腹腔镜能量装置LigaSureTM Retractable L-Hook（Medtronic，Minneapolis，MN）的实用性。 LAR之后的AL。

案例介绍
主诉
一名69岁的西班牙裔男性最初出现腹痛，体重减轻和便血。

目前疾病的历史
6个月后患者出现下腹部疼痛，不适，无意识的体重减轻和排便不畅，偶尔出现便血，在胃肠病学诊所就诊。 患者在此之前否认有任何类似症状。

既往史
既往病史对良性原发性高血压呈阳性反应。

个人和家族的历史
个人和家族病史对结直肠癌，炎症性肠病或其他胃肠道疾病均为阴性。

入院时进行体检
体格检查时，腹部柔软，不嫩，无明显肿块。 直肠指检显示肛门边缘约7 cm处有明显的圆周肿块。

实验室检查
包括全血细胞计数，综合代谢组和尿液分析在内的常规血液检查均在正常范围内，除了血红蛋白为7.4 g / dL的低色素性小细胞性贫血和癌胚抗原升高至4.1 ng / dL（正常范围0.0-3.0 ng / dL））

影像检查
患者接受了诊断性结肠镜检查，显示肛门边缘7厘米处有一个近阻塞，周围，溃疡的直肠肿块（图1）。 骨盆的磁共振成像与肿瘤的外壁侵入与直肠结节受累的固有肌层一致。


图1
结肠镜检查的直肠肿块。

最终诊断
在结肠镜检查期间进行的活组织检查显示直肠（T3N1）的侵袭性，中度不同的腺癌。

治疗
患者接受新辅助化疗，联合使用5-氟尿嘧啶进行放射治疗。 在完成新辅助治疗10周后，他被送往手术室进行机器人辅助腹腔镜LAR TME，吻合器造口术和转移回肠造口术。 术后病程因B级AL伴骶前脓肿而复杂化（图（图2）2）需要静脉注射抗生素治疗和介入放射治疗经皮引流。 将引流管保持原位2周，并在输出最小时最终除去。 患者恢复得很顺利，并计划随后进行回肠造口术。


图2
骶前脓肿有直肠造影后漏的证据。

包括钡造影剂灌肠在内的回肠造口术的术前检查（图（图3）3）显示后窦道在灵活的乙状结肠镜检查中得到证实（图4）.4）。 为了防止未来的窦道引流和脓肿形成，决定在回肠造口术逆转之前进行手术干预。 鉴于主要线和窦道位置（后外侧）距离肛门边缘4厘米，因此未考虑内窥镜管理。 没有肺炎的可视化是次优的。 因此，决定采用TAMIS方法。


图3
钡剂造影剂灌肠后窦道证据。


图4
柔韧乙状结肠镜下愈合吻合线后窦道。

患者被带到手术室，置于全身麻醉下并转变为高截石位。将GelPOINTPath®TAMIS端口（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，United States）插入肛门并用2-0丝线缝合固定到皮肤上。通过TAMIS端口放置了三个套管针。使用AirSeal（Conmed，Utica，NY）吹气实现，并通过套管针引入30度腹腔镜。在距离肛门边缘4厘米处的结肠造口术后面确定慢性窦道。 LigaSureTM可伸缩L-Hook装置用于进行部分切断术，以在窦道和管腔之间形成一个宽大的粘膜桥开口（图5）。然后将腔直接清除颗粒和纤维化组织。在全身麻醉下，以三周间隔顺序重复该过程两次，直到窦道完全打开。


图5
经截骨后直肠腔和后窦道及窦道。 A：直肠腔和后窦道; B：剖腹术后的窦道。

结果和后续行动
在整个9周的三次全部切开术后，窦道完全消退。 干预后钡剂对比灌肠显示窦道和疝的消退（图6）.6）。 患者最终接受了没有并发症的回肠造口术，并且在术后6个月的访视中表现良好，每天2-3次排便，没有自制问题。


图6
术后钡剂造影灌肠中无后窦道。

讨论
随着近几十年来治疗直肠癌的新兴技术的出现，在改善肿瘤和功能结果方面取得了重大进展[6]。 LAR在以前用APR治疗的特定病例中被创造为护理标准，通常不需要永久性造口。不幸的是，这导致了LAR技术固有的新挑战的出现，包括可能难以管理的ALs。

微创切断术已被认可用于治疗慢性鼻窦管不仅在结肠直肠干预后，而且在前肠手术后，包括套管胃切除术和roux-en-y胃旁路手术治疗体重减轻并伴有短线漏[18-21]。在这种干预期间，分隔脓肿腔和真腔的隔膜被分开，导致两个腔（真腔和脓肿腔）的更大的连通。通过这些方式，通过低阻力路径有利于内部引流，其中泄漏流从脓肿腔朝向真腔重定向，导致慢性泄漏/脓肿腔的收缩和瘢痕形成。

低位和超低位前切除术后AL的微创管理有利于将临时和永久性气孔的风险降至最低[13]。具体而言，内镜治疗如纤维蛋白胶应用，内镜支架置入术，腔内真空引流术和夹闭术都被描述为管理不同等级AL的选择[22,23]。然而，这些技术往往对慢性渗漏的效果较差，并且受到若干因素的限制，包括距肛门边缘的距离，缺损的大小或穿过吻合的能力。

在内窥镜手段无法控制泄漏的情况下，通过直肠吹气的TAMIS可能是有效的[24,25]。这提供了使用传统腹腔镜器械进入远端直肠的替代途径[26]。

在本报告中，作者描述了一种微创技术，该技术使用市售的经肛门和能量装置来诱导直肠内的吹气，并在LAR后完成对直肠的慢性引流窦道的连续切断术。与其他能源相比，例如bovie和谐波手术刀，LigaSure L-Hook具有诸如热扩散，额外触及范围以及由于可伸缩技术而具有更好控制以及进入狭小空间的能力等优点。尽管在文献中已经报道了结肠直肠渗漏后内窥镜扩大和最终消除窦道的概念，但据作者所知，这是该技术中使用LigaSureTM可伸缩L-Hook装置的第一份报告[24， 27,28]。

对于AL的管理没有共识，并且必须针对每个患者个体化确定。微创技术在管理有症状的，小的，含有的泄漏方面是安全有效的。然而，很少有研究比较不同方式之间的有效性，甚至更少的研究已经研究了这些方法的长期结果。

结论
LAR治疗直肠癌后B级ALs的治疗可能具有挑战性。采用LigaSureTM可伸缩L-Hook装置的TAMIS椎间盘切开术是一种可行且有效的治疗精选B级AL的技术。需要更长时间跟进的大型研究来评估该技术的普遍性和长期结果。

参考：
Novel technique for anastomotic salvage using transanal minimally invasive surgery: A case report
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