改良的脚趾髓瓣覆盖：更好的伤口愈合和令人满意的长度保留

概要
背景
截肢通常用于继发于外周血管疾病（例如糖尿病）的足趾坏死。当切除坏死的脚趾时，骨结构的保留对于防止相邻手指在截肢空间中的塌陷是重要的。然而，在流行的终端Syme的截肢技术中，远端指骨的部分截肢可能导致伤口边缘的张力增加。在这里，作者基于脚趾的形态分析，介绍了一种在保持正常长度的同时切除足够的骨结构的新方法。

方法
与远端指骨中的手指牙髓不同，脚趾具有丰富的撕裂状髓组织。比较脚趾和手指之间的远端指骨中的垂直长度与纵向长度的比率。在近端指间关节水平进行截肢。然后，将可操作的髓瓣向头部旋转90°以替换远端软组织缺损。这个改良的脚趾圆角瓣在5名患者中进行。

结果
发现鞋头纸浆与手指相比具有垂直取向的形态，通过头部旋转能够保持长度。所有缺陷均成功覆盖，无边缘缺血。

结论
虽然传统的脚趾翼片覆盖重点在于长度保存的原则作为首要任务，但作者的改进方法同时考虑了伤口愈合和长度。纸浆最肥胖的部分被推进到脚趾尖端，提供缓冲效果和足够的长度来代替指骨骨质流失。作者改进的方法导致令人满意的功能和美学效果。

关键词：糖尿病足，截肢，外科皮瓣，伤口愈合

介绍
由于与其他身体部位相比血管供应不足，并且还因为在站立和行走时经历持续的创伤，特别是在紧身鞋中，脚趾是人体缺血中最易受伤害的身体部位之一。患有血管损害风险因素的人，包括糖尿病，外周血管疾病，创伤，感染和肿瘤，都容易发生坏死。基于坏死的病因和程度，有许多治疗脚趾皮肤和软组织坏死的医学方法。截肢是通过去除不可消除的组织来停止持续坏死的基本治疗方法[1-4]。已经引入了各种方法来覆盖截肢后的缺陷，包括局部皮瓣覆盖，皮肤移植和游离组织转移。由于其良好的结果和最小的供体部位发病率，脚趾圆角局部皮瓣覆盖被认为是理想的手术方法[5]。

使用截肢术后局部皮瓣覆盖的常规足趾重建的基本概念是尽可能多地挽救骨骼和软组织，以防止相邻的脚趾塌陷到截肢的空间[6]。通常，保留较长部分的脚趾在功能和美学上产生更好的结果。众所周知的终端Syme的截肢手术植根于上述概念，其目标是尽可能保持足够长度的脚趾，并且通常用于临床实践。在这种技术中，截肢后使用脚趾圆角局部皮瓣进行覆盖。该技术的主要缺点是由于伤口边缘周围的张力引起的伤口愈合不良，通常是由于骨切除不充分。

在这里，作者引入了一个改进版的脚趾翼片覆盖带有一个新概念：首先，作者去除足够的骨部分以最小化伤口张力，其次，作者用脂肪浆区域覆盖缺陷以补偿长度损失并且提供脚尖缓冲。

方法
趾远端趾髓的形态学分析
作者的方法集中在脚趾远端指骨中的大量髓。 与手指远端指骨区域中的髓不同，脚趾具有略微撕裂状的形状，具有丰富且脂肪柔软的组织髓。 因此，远端指骨中的垂直长度（即，从背趾到足底的长度）到远端指骨的纵向长度（即，从趾尖到远端指间关节的长度）的比率应该更大。 而不是手指。 作者计算并比较了一般受试者中没有经历任何外科手术的一般人群中脚趾和手指之间的比例（图1）。


图1。
计算比率
计算左第二脚趾（A）和左食指（B）的纵轴与纵轴的比率的例子（人名3）。

该研究得到了韩国天主教大学医学院的机构审查委员会的批准（批准号：2017-4926-0002）。所有参与者均提供书面知情同意

临床应用和外科手术
作者的手术技术的主题是切除足够量的骨骼并尽可能多地利用足够的足趾牙髓，以尽量减少伤口张力并补偿由骨切除引起的长度损失。从2015年11月至2016年5月，对5名患者进行了7次改良趾髓角膜瓣术。记录的参数包括年龄，性别，基础疾病，临床表现，位置，缺损大小，手术程序，并发症以及术前和术后长度差异（表1）。在7个脚趾中，4个在脚趾的近端指间关节脱离，1个在脚趾的远端指间关节脱离，其余2个在大脚趾的指间关节处脱离。脱臼后，使用改良的趾浆圆角法覆盖所有脚趾。

表格1。
患者数据

DM，糖尿病; PIP，近端指间; DIP，远端指间; ASO，动脉硬化闭塞症; HTN，高血压; ESRD，终末期肾病; CAD，冠状动脉疾病; IP，指间; STSG，分层皮肤移植。

外科手术在普通或局部麻醉下用止血带进行止血。在脚趾的背侧做出包括坏死和溃疡区域的切口（图2）。在整块切除病灶后，远端指骨区域的整个脚趾髓皮瓣在骨膜下升高并完全操作。然后进行近端指间关节（大脚趾中的指间关节）的脱离，然后修剪屈肌和伸肌腱。进行出血控制，并且将抬高的牙髓瓣向背侧推进以覆盖缺损区域。如果需要，将Silastic引流系统置于伤口内以防止血肿或血清肿形成。术后2周取出手术缝线，未观察到伤口裂开的情况。


图2。
在坏死区域切开
黄线表示在坏死区域上切口。切口线内的区域显示在脚趾髓瓣覆盖之前的缺陷。

术前和术后X射线用于计算术前和术后足趾长度之间的差异。在每个脚趾的术前和术后X射线中测量从趾尖皮肤到进行脱臼的指间关节的长度。比较它们以计算差异。

结果
趾远端趾髓的形态学分析
计算出的垂直长度（即，从脚趾[手指]背部到足底[肺泡]屈曲的长度）到纵向长度（即，从脚趾[手指]尖端到远端指间关节的长度）的比率一般群体的脚趾和手指的远端指骨分别显示在表2和3中。这个比例在脚趾（平均值，0.90）显著大于手指（平均值，0.53），表明脚趾远端指骨中的髓组织丰富。

表2。
脚趾的垂直长度与纵向长度的比率
                                                
括号中的数字表示比率。

在正常个体的每个脚趾的侧视图中计算垂直长度（即，从背趾到足底弯曲的长度）与纵向长度（即，从趾尖到远端指间关节的长度）的比率没有先前的创伤或在足部进行的外科手术。

表3。
手指的垂直长度与纵向长度的比率
                                                
括号中的数字表示比率。

在正常个体的每个手指的侧视图中计算垂直长度（即，从手指背部到掌侧弯曲的长度）与纵向长度（即，从指尖到远端指间关节的长度）的比率的比率没有先前的创伤或手术过程。

手术结果
脱臼后趾髓浆瓣覆盖后的术后结果如图4和图5所示。 3到7.7。本研究纳入了5名患者的7个脚趾，平均年龄为68岁。坏死的原因是2名患者烧伤，而其他3名患者患有慢性坏死。缺损的位置如下：第五脚趾背侧2，第四脚趾侧面1，第三脚趾背侧1，第二脚趾背侧1，背侧1大脚趾，大脚趾内侧1。缺陷的平均尺寸为7平方厘米。


图3。
病人没有。 1（脚趾编号1-1,1-2,1-3）
在一名74岁的女性患者中，左侧第二，第三和第五脚趾患有慢性坏死的糖尿病足。 （A）术前照片。 （B）术后随访3周的照片。 （C）术前X射线。 （D）术后X射线。 长度差异分别为1.0厘米，0.2厘米和0.2厘米


图4。
病人no. 2
在一名65岁男性患者中，左侧第五趾患有慢性感染的糖尿病足。 （A）术前照片。 （B）术后1个月随访的照片。


图5。
病人no. 3
在一名71岁的男性患者中，右侧第四趾患有慢性感染的糖尿病足。 （A）术前照片。 （B）术后2个月随访的照片。


图6。
病人no. 4
在一名62岁的女性患者中，左侧大脚趾内侧有三度烧伤。 （A）术前照片。 （B）术后1个月随访的照片。


图7。
病人no. 5
在一名66岁的女性患者中，右脚趾背部出现三度烧伤。 （A）术前照片。 （B）术后2个月随访的照片。

在大脚趾背部（5号病人，5号脚趾）有较大（35 cm2）缺损的情况下，单独的脚趾髓填充瓣不能闭合缺损。在这种情况下，通过2阶段手术（第一次：脚趾髓瓣，第二次：具有右侧大腿的分层厚度皮肤移植物作为供体区域）进行重建。成功覆盖缺损而没有伤口裂开（图7）。其他具有小缺陷的病例仅通过脚趾髓填充皮瓣重建，没有并发症。

如X射线所示，脚趾的术前和术后长度差异范围为0.2至1.8厘米（平均0.8厘米）。大脚趾（平均1.7厘米）的差异大于其他脚趾（平均0.5厘米）。

讨论
截肢是一种治疗患者远端肢体无活动或无功能的古老手术。肢体中这种无活力组织的原因包括糖尿病，外周血管疾病，创伤，慢性感染，肿瘤，指甲畸形和先天性异常[7]。由于作为末端器官并由末端小动脉供应，脚趾特别容易因血管供应不足而易于缺血。此外，脚和脚趾区域在站立或行走时易于持续受伤，特别是在穿紧身鞋时。在许多情况下，截肢作为基本治疗是不可避免的，然后重要的问题就是软组织覆盖。由于其良好的结果和最小的供体部位发病率，脚趾圆角覆盖被认为是软组织覆盖的理想手术方法[5]。

圆角皮瓣是从相邻的无功能软组织结构采集的轴向图案化的皮瓣。它们可以用作带蒂或微血管游离皮瓣进行重建，如果缺损周围有足够的组织，它们是一种引人注目的重建方法[8]。由于Alpert和Buncke [9]于1978年首次引入了用于覆盖手部损伤的圆角皮瓣概念，因此它们被广泛用作重建远端肢体的工具。

脚趾截肢和软组织覆盖的常规方法集中于尽可能多地保持脚趾的长度，以便最小化功能和美学损失。传统上认为，恢复尽可能多的骨骼对于获得更大的支持非常重要。脚趾缩短太多会导致相邻的脚趾塌陷到截肢的空间[6]。因此，长度保存对于防止这种现象至关重要。

终端Syme的截肢术是一种广泛使用的手术技术，遵循上述长度保存原则。在终端Syme的截肢中，甲床和背侧软组织被椭圆切除。去除三分之一到二分之一的远端指骨，然后用脚趾圆角覆盖物进行软组织重建。仅去除远端指骨的三分之一至二分之一确实可以最大限度地减少组织损失并保持最大肢长[10,11]。然而，很明显，在软组织覆盖后，骨部分的不充分移除可能导致伤口边缘和角膜瓣本身过度张紧。这种伤口张力可导致伤口愈合不良，软组织包膜不稳定，伤口裂开，以及额外的软组织坏死，这可能造成严重问题，特别是在血管受损的患者中。此外，软组织切除不足可能导致指甲再生，这是由于残留的上颌褶皱造成的。

因此，作者特意寻求开发一种方法，该方法可以最小化伤口愈合问题并同时实现长度保存。通常，在截肢期间去除更多的骨部分将导致软组织覆盖后的伤口张力减小，但是在这种情况下不能充分保持长度。作者专注于脚趾远端指骨区域的凸起，撕裂状形状，这是由大量软浆组织引起的。作者假设去除更多的骨质部分，然后充分推进和有效利用这种丰富的髓将使伤口张力最小化同时保持足够的长度，因为当位于脚趾尖端时脂肪浆可以提供长度，代替由此引起的去骨长度损失。

在近端指间关节水平（大脚趾的指间关节水平）进行骨性截肢，这使得丰富的髓瓣完全从骨部分开并自由操作。操作的髓皮瓣向远端和背侧推进，成功覆盖缺损区域。使用可接受的鞋头长度使伤口张力最小化。正如作者假设的那样，趾尖上的先进脂肪浆提供了足够的软组织垫，以及足够的长度来代替终端Syme法中发生的指骨骨丢失量的近1.5倍。似乎存在远端指间关节截肢与近端指间关节之间没有显著的功能差异。功能和美学效果令人满意。

作者改良的脚趾髓填充瓣和传统的终端Syme法之间的主要区别在于截肢期间骨部分的移除量。作者改进的方法去除了脚趾的指骨骨头的数量超过终端Syme的截肢术的一倍半。两种方法之间的长度差异通过丰富的脚趾牙髓组织的推进克服，将最肥胖的部分定位在脚趾尖端。

在本文中，作者介绍了一种改进的脚趾髓瓣覆盖方法。传统的脚趾翼片覆盖方法着重于长度保存作为首要任务，但它不可避免地伴随着伤口愈合问题。相比之下，作者的方法考虑了脚趾远端指骨区域丰富的脂肪浆，同时实现了长度保存和伤口愈合。作者改进的方法导致令人满意的功能和美学效果。

参考：
Modified toe pulp fillet flap coverage: Better wound healing and satisfactory length preservation
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