交叉指皮下皮下袋成形术作为拇指尖再植的补救程序，无血管吻合术：病例报告

简短的摘要
目标
急诊部门经常会遇到指尖截肢，特别是在工业区附近的医院。当在截肢时保持正常结构时，可以考虑指尖的再植入。再植的目标是保持美容和功能，尤其是拇指，因为它涉及抓握和关键捏。即使在应用显微外科血管吻合术时，静脉吻合的缺失以及1A指尖切除术中动脉吻合术的高失败率也可能导致再植失败。

方法
作者在此提供通过改进的交叉指法技术挽救的拇指尖截肢的病例报告。受体部位位于中指中间指骨的同侧桡侧。

结果
拇指尖成功地再植，没有血管吻合术，这种新技术可以防止拇指和中指的掌指关节和指间关节僵硬。

结论
该程序可在当地诊所和急诊室进行，无需动脉和静脉吻合。

关键词：拇指尖截肢，交叉指，皮下袋，血管吻合术，再植，指尖截肢带

介绍
急诊部门经常会遇到指尖截肢，特别是在工业区附近的医院。在截肢严重的情况下保留正常结构时，可以考虑指尖的再植.1 功能保留对于指尖截肢至关重要，特别是在涉及拇指的情况下，需要尽快再植。显微外科血管吻合仍然是一种广泛应用的再植技术.2 然而，静脉淤血是再植失败的主要原因，因为显微外科吻合术缺乏合适的静脉，3 这需要外科医生在适当的技术和适当的使用中训练有素。微观设备，在当地诊所或急诊室都无法实现。即使使用适当的设备和经验丰富的外科医生，指尖的显微外科再植也具有挑战性。

Sebastin和Chung4对指截肢进行了系统评价，并引入了一种新的分类，将指尖截肢分为1A至1D区。在1A区域内，浅表背静脉不可用;在1B至1D区，静脉吻合术很容易实现，并且显著提高了再植的存活率.4,5当没有合适的背静脉时，其他再植方法包括使用动静脉分流术，皮下口袋和皮下袋，每个程序都有其优点和缺点

Lin等人于2004年首次报道了皮下袋手术。与皮下袋不同，皮下袋提供了富含血管的皮下神经丛，其增强了再植手指的新血管形成和静脉流出。即使在动脉吻合术失败的情况下，对于没有静脉吻合的远端截肢，近年来对于重新植入的手指的容易监测，短的手术时间和可行的伤口护理已经影响了该手术的增加的性能。皮下口袋最初设计在腹部区域。然而，当使用腹部口袋部位时，注意到由牢固固定引起的肩部，手臂和手指僵硬。因此，在2010年，Puhaindran等人描述了使用改良的棕榈皮下口袋部位。在此程序后，注意到肩部和手臂僵硬度降低，但仍存在指骨关节僵硬。另外，作者不相信这种技术是用于拇指的，因为拇指的运动范围有限，而且与其他数字相比，长度更短。

作者在此介绍第一次报告的交叉指皮下皮下袋成形术而不使用动脉和静脉吻合术。该技术更适用于拇指尖截肢，并且具有保持运动范围和防止关节僵硬的优点。

案例报告
患者提供了书面知情同意书，以接受本报告中描述的外科手术并公布其病例。由于需要对治疗作出快速决定，因此在程序之前未与道德委员会联系。

一名29岁的男子右手拇指受到创伤性截肢（割伤）。拇指在月骨远端（IA区）截肢，由于动脉和静脉不可用而未能进行显微外科血运重建术（图1）。在拇指尖的牙髓区域进行去上皮化，留下真皮的部分厚度（图2）。进行直接复合移植物再植，并用4-0尼龙缝合移植物。接下来，将两个皮瓣设计为活板门，并在同侧第三中间位置上升高表皮和部分深层真皮。将重新涂抹的拇指尖在第三中间指骨上以交叉指状方式附接到设计的皮下袋。抬起的皮瓣设计成在拇指尖的周围区域用缝线覆盖去上皮的区域。确保去上皮化区域和皮下神经丛之间的充分接触（图3）。使用大块敷料以保持两个手指相对并吸收渗出。


图1。
截肢的水平远离，未能进行显微外科血运重建，因为没有动脉和静脉可用。


图2。
在指尖的髓区域上进行去上皮化，留下真皮的部分厚度，并且用4-0尼龙进行直接复合移植物再植。


图3。
在上皮下区域和皮下神经丛之间确保了良好的接触。 （a）将两个皮瓣设计为活板门，并在同侧第三中间位置上升高表皮和部分深层真皮。 （b）将重新植入的指尖贴在设计的皮下袋上。

在术后第9天，在局部麻醉下对患者进行分裂（图4）。 供区主要关闭。 术后18周对患者进行随访，确认移植的手指存活并具有适当的功能和外观（图5）。 静态两点辨别为6.5 mm，随访12个月时拇指指间关节活动范围为70度。


图4。
在术后第9天，在局部麻醉下进行分离。 （a）指尖出现渗出现象。 （b）髓区域出现斑点出血。


图5。
术后18周。 （a）确认重新植入的手指在具有良好功能和外观的情况下存活。 （b）口袋部位没有合并症的可接受外观。

讨论
在某些指尖截肢的情况下可以进行再植，特别是在截肢严重的情况下。 2011年，Sebastin和Chung4的系统评价显示2273例远端数字再植的平均存活率为86％，并且Tamai I区和II区截肢术的存活率没有差异。损伤的模式和水平，缺血时间和吻合血管的存在会影响再植人数的存活率.9清理（尖锐）损伤比压碎或撕脱伤更好。热缺血时间<12小时或冷缺血时间<30小时与存活率提高有关.10在一项研究中，静脉流出的修复提高了I区和II区再植的存活率.4但是，使用钉基作为分界线的当前分类的使用使得对长期结果的评估具有挑战性，并且排除在屈肌趾浅侧远端的中指骨处发生的截肢。 Sebastin和Chung4的新分类包括在屈指浅屈肌的插入远端截肢可能对指再植后的结果的确定更有用。远端指截肢分为1A区（月骨远端），1B区（甲床根和月骨之间），1C区（屈指深肌和中间指骨颈插入之间）和1D区（在中间指骨颈和屈指浅屈肌之间）。在目前1A区截肢的情况下，动脉吻合是非常具有挑战性的，不可能进行静脉吻合术。然而，虽然难以从1B区到1D区进行静脉吻合，但仍可以实现这种吻合，并且可以显著提高再植的存活率.4,6如果没有背静脉可用于吻合术，替代技术包括动静脉分流术，皮下袋成形术和皮下袋成形术。动静脉分流需要显微手术技巧11并且在急诊科或当地诊所不可行。

1979年，Brent12在第一次指尖再植报告中引入了皮下口袋，没有血管吻合术。然而，在2005年由Muneuchi等人报道的6例月骨截面或近端的指尖截肢中，只有一根手指存活，并且在4个月后变得萎缩。作者得出结论，由于存活率较低且指僵硬的可能性较小，因此应仔细进行皮下袋成形术，以便在月骨上方或近端进行指尖截肢.13

在2004年，Lin等人报道了一种皮下袋成形技术，其中仅在动脉可用时才进行显微外科吻合术。当动脉不可用时，在皮下袋成形术之前应用复合移植技术。选择腹部作为再植皮瓣部位。在分割之前，用25号针刺破指尖以确认其可行性。从皮下袋成形术开始，在1周（动脉血运重建术）或2周（无动脉血运重建术）后进行分组。该过程取决于皮下神经丛的高血管分布，这可以增强再植体的静脉流出。如果在口袋期间发生复合移植物坏死，则该过程可能过早终止。这项技术扩展到用于血管再通术后静脉功能不全的替代抢救程序.14然而，由于运动范围有限和高速率，这种技术具有手指，肘部甚至肩部关节僵硬的缺点。如果分工被推迟，则合并挛缩。建议全身麻醉，有必要在手术室进行手术。

2010年，Puhaindran等[8]广泛使用皮下的皮下袋成形术，并完成了14位数中的11位完全存活。这种改进的优点是手掌在真皮中具有最高的毛细血管密度，并且为新生血管形成提供了最好的床，并且在单位数再植的情况下仅需要局部麻醉。可以直接监测复合移植物的灌注而无需针刺。然而，无法解决指间关节僵硬，在这个病例系列中仍然需要动脉吻合术。此外，在作者看来，这种技术并不适用于拇指，因为拇指的运动范围有限，而且与其他指相比，长度较短。

在目前的情况下，拇指尖复合移植物与手掌的连接是困难的。作者改进了以前的技术，制作了一个交叉指皮下的皮下口袋，保留了拇指掌指关节和指间关节的活动范围。作者选择了中指中间指骨的同侧桡侧的口袋部位，这防止了掌指关节和指间关节的僵硬。食指的保存是必要的，因为它被用作指针并且在日常生活中具有多种功能。据作者所知，这是第一次使用皮下口袋以交叉手指的方式在IA区完全存活而不使用血管吻合术。

结论
这种方法的优点是可以在没有经验丰富的显微医生的情况下在当地医院或急诊室进行动脉和静脉吻合术。该技术只适用于IA区拇指尖截肢;根据文献，应对1B至1D区进行动脉和静脉吻合术，以获得更好的结果和功能。这项研究的局限性在于它是基于一例没有合并症的年轻患者。需要进一步的研究来前瞻性地评估功能结果，其他指尖的两点辨别力，以及有或没有动脉吻合的存活率。

参考：
Cross-finger subdermal pocketplasty as a salvage procedure for thumb tip replantation without vascular anastomosis: a case report
1. de Alwis W. Fingertip injuries. Emerg Med Australas 2006; 18: 229–237. [PubMed] [Google Scholar]
2. Sindhu K, DeFroda SF, Harris AP, et al. Management of partial fingertip amputation in adults: operative and non operative treatment. Injury 2017; 48: 2643–2649. [PubMed] [Google Scholar]
3. Smith DO, Oura C, Kimura C, et al. The distal venous anatomy of the finger. J Hand Surg 1991; 16: 303–307. [PubMed] [Google Scholar]
4. Sebastin SJ, Chung KC. A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation. Plast Reconstr Surg 2011; 128: 723–737. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Hattori Y, Doi K, Ikeda K, et al. Significance of venous anastomosis in fingertip replantation. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 1151–1158. [PubMed] [Google Scholar]
6. Tsai PL, Scaglioni MF, Lin TS, et al. Combined subdermal pocket procedure and abdominal flap for distal finger amputations in a toddler. Plast Reconstr Surg Glob Open 2015; 3: e386. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Lin TS, Jeng SF, Chiang YC. Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 247–253. [PubMed] [Google Scholar]
8. Puhaindran ME, Paavilainen P, Tan DM, et al. Dermal pocketing following distal finger replantation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 1318–1322. [PubMed] [Google Scholar]
9. Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V, et al. Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury 2000; 31: 33–40. [PubMed] [Google Scholar]
10. Beris AE, Lykissas MG, Korompilias AV, et al. Digit and hand replantation. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130: 1141–1147. [PubMed] [Google Scholar]
11. Koshima I, Soeda S, Moriguchi T, et al. The use of arterio-venous anastomosis for replantation of the distal phalanx of the fingers. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 710–714. [PubMed] [Google Scholar]
12. Brent B. Replantation of amputated distal phalangeal parts of fingers without vascular anastomoses, using subcutaneous pockets. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 1–8. [PubMed] [Google Scholar]
13. Muneuchi G, Kurokawa M, Igawa K, et al. Nonmicrosurgical replantation using a subcutaneous pocket for salvage of the amputated fingertip. J Hand Surg Am 2005; 30: 562–565. [PubMed] [Google Scholar]
14. Lin TS, Yang JC. . Secondary subdermal pocket procedure for venous insufficiency after digital replantation/revascularization. Ann Plast Surg 2014; 73: 662–667. [PubMed] [Google Scholar]
15. Braverman IM. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and microanatomical organization. Microcirculation 1997; 4: 329–340. [PubMed] [Google Scholar]