基于远端的腓骨短肌肌瓣：单中心体验

概要
目的
通过保守措施或简单的分割厚度皮肤移植物难以控制腿部和踝部远端三分之一周围的缺陷。基于远端的腓骨短肌肌瓣是这种缺陷的良好描述的皮瓣。

方法
这是一项回顾性分析，对2013年1月至2018年1月使用远端腓骨短肌肌瓣进行了治疗，对25名患有下肢和踝关节远端三分之一的软组织和骨缺损的患者进行了回顾性分析。有关患者人口统计学，病因，大小和收集缺陷和并发症的位置。所有患者术后随访至少3个月。

结果
男性21例，女性4例，平均年龄39（5-76）岁。造成伤害的最常见原因是道路交通事故，其次是复杂的开放性伤害。缺陷的平均尺寸为20（4-50）cm2。皮瓣采集和插入的平均操作时间为75（60-90）min。作者没有完全丧失皮瓣的患者。 5名患者（20％）有皮瓣边缘坏死，2名患者因潜在血肿而移植物丢失，需要进行二次分割厚度皮肤移植。

结论
基于远端的腓骨短肌肌瓣是一种安全的选择，具有可靠的解剖结构，适用于踝关节周围低速损伤后的小到中等大小的缺损。最常见的并发症是皮肤移植物丢失，可以通过一次性延迟移植来减少。

关键词：腓骨短肌皮瓣，反腓肠动脉，跟腱，小腿缺损

介绍
考虑到局部皮肤弹性有限，软组织薄弱和血管不稳定，腿部和足部远端三分之一的缺陷覆盖对创伤外科医生构成挑战.1 尽管有局部皮肤，筋膜，肌肉和游离皮瓣，这些缺损的重建与高并发症的发生率相关.2 腓骨短肌皮瓣不仅被证明是一种有价值的选择，而且在一些中心也是一个标准的主力皮瓣，用于覆盖周围的小到中等大小的踝缺损。

腓骨短肌肌瓣具有恒定的解剖结构，可靠的血管分布，可接受的供体部位瘢痕并且可以容易地采集。因此，它在下肢重建中有广泛的应用.3,4 肌肉已成功应用于覆盖足跟，跟腱，内踝和外踝的中小型缺损，深入踝关节，覆盖暴露的骨合成材料，骨和肌腱

作者介绍了25名患者的经验，这些患者使用远端腓骨短肌肌瓣成功覆盖了软组织和腿部和踝关节远端三分之一的骨缺损。

方法
病人样本
对2013年1月至2018年1月使用远端腓骨短肌皮瓣移植术治疗下颌第三腿和足部缺损的患者进行回顾性分析。记录患者的人口统计学，病因，大小和缺陷和并发症的位置。所有患者术后随访至少3个月。获得了机构研究委员会（IRB）/伦理委员会的批准，并获得了患者的同意。

手术技术
按照Eren及其同事描述的技术，在止血带控制下收集所有皮瓣.3对所有伤口进行清创并测量缺损尺寸。从其头部到外踝尖端标记腓骨轴，然后在该线后1cm处切开。多普勒不需要识别穿支。

在腓骨间隔中，腓骨短肌位于腓骨长肌腱的深处，该腱长肌腱易于在远端至近端方向上与腓骨短肌进行识别和分离。腓骨短肌的穿支位于靠近后隔膜的后表面上。这些轴向血管的正前方位于腓骨侧面的腓骨短肌的起源。将肌肉与腓骨的近端连接分离，并且从近端到远端方向将肌肉从腓骨切开，留下附着于腓骨的薄层肌肉。提升骨膜上方的皮瓣减少了异位骨化超过受体部位的机会。然而，缺点是肌肉的切割或磨损以及肌纤维切割端的连续轻微渗出可能导致血肿形成和移植物丢失。在采集皮瓣期间，注意保护腓浅神经。在皮瓣足以在没有张力的情况下覆盖缺损的位置处停止解剖。

恒定穿支位于外踝尖端6-8厘米（平均6.75厘米），形成远端腓骨短肌瓣的基础.6,7在抬高远端皮瓣时，在腓骨短肌与前间隔的解剖过程中，保留胫前血管的任何显著分支以增加血管分布。止血带在操作肌瓣进入缺损之前被释放。将皮瓣输送到缺损部位并切开任何介入的皮肤桥并打开。考虑到Bajantri等人描述的可疑活力，在一些患者中处死远端2cm的抬高的皮瓣。升高的皮瓣插入缺损并用分层皮肤移植物覆盖。

结果
一般数据
在总共25名患者中，21名是男性，4名是女性。详细的患者信息如表1所示。患者的平均年龄为39（5-76）岁。造成伤害的最常见原因是道路交通事故（RTA），其次是跟腱复杂的开放性损伤。跟腱区域和下肢三分之一缺损是皮瓣的常见适应证。需要皮瓣覆盖的缺损尺寸平均为20（4-50）cm2。皮瓣采集和插入的平均操作时间为75（60-90）min。

表格1
25例患者的一般资料。

RTA：道路交通事故; STSG：分层皮肤移植。

并发症
没有总皮瓣丢失的发生率。 18名患者未发现并发症。 5例患者皮瓣边缘坏死，其中4例通过皮瓣前移治疗，1例保守治疗。最后两名患者由于潜在血肿而需要移植物丢失，并需要进行二次分割厚度皮肤移植（表1）。

典型案例
作者提出了三个典型案例来描述皮瓣在管理各种缺陷位置时的多功能性。

案例1
一名53岁的女士自9个月以来一直在跟腱区域出现无愈合的溃疡。在局部注射腱炎后，她发生了跟腱断裂，导致肌腱炎。肌腱在当地医院进行了修复，但伤口在术后开始出现并且在保守治疗后没有愈合。溃疡暴露跟腱。在伤口清创后，她接受了远端腓骨短肌瓣盖。术后病程顺利，皮瓣显示完全存活。她能够以稳定的软组织覆盖正常行走（图1）。


图1
术前（A），术后早期（B）和术后5个月（C）图像显示，一名53岁女性在跟腱区域出现无愈合性溃疡。

案例2
一名9岁的女孩被一辆四轮车撞倒时，右腿受到挤压伤。 她有一个复杂的小腿和脚踝缺陷，踝关节外露。 她立即进行了清创和应用踝关节外固定器。 6天后，采用远端腓骨短肌瓣覆盖暴露的踝关节和其余原始区域的移植。 随后，缺损完全愈合，恢复平稳（图2）。


图2
术前（A），术中 - 抬高皮瓣（B），术中 - 皮瓣内陷完成（C），术后即刻（D）和6个月随访（E）9岁女孩持续挤压的右腿受伤图像。

案例3
一名5岁男孩在被四轮车撞倒后受到左脚挤压伤。 他在背部的背外侧受到压碎和失活的肌腱的广泛软组织损伤。 他接受了立即清创术，4天后，使用远端腓骨短肌瓣覆盖暴露的侧楔形和跖骨。 术后皮瓣显示完全存活，尽管由于严重的肌腱损伤，任何肌腱转移都是不可能的（图3）。


图3
术前（A），术后即刻（B）和1个月随访（C）左眼挤压伤5岁男孩的图像。

讨论
腿部，踝部和近端足三分之一的软组织缺陷很难控制，并且经常与骨骼，肌腱和植入材料的暴露有关。必须具有稳定且良好血管化的覆盖物以允许充分愈合并控制感染。有多种选择，如脂肪筋膜，神经筋膜，肌肉皮瓣和微血管皮瓣，使外科医生有权根据缺陷选择和定制皮瓣。但是由于皮瓣的蓬松度不易在鞋中容易，因此在美容和功能上仍然不能令人满意。

脂肪筋膜皮瓣具有简单和多功能的优点，但不能提供抵抗感染

像腓肠动脉皮瓣这样的神经筋膜皮瓣可用于重建大腿皮肤和小腿和足部的软组织缺损。然而，它们在供体部位产生明显的整容畸形，并且在感染和血管分布受损时也不能确保足够的血液供应.9 Kneser等[9]将远端腓肠动脉皮瓣和腓骨短肌与改良的足踝评分进行比较。他们推荐基于远端的腓骨短肌皮瓣，用于胫骨，腓骨，踝关节和足跟的远端三分之一的中小型缺损。 Thammannagowda等人发表了类似的结果

穿支皮瓣是另一个好的选择，因为厚度和质地良好的组织匹配，但供体部位闭合可能是有问题的。而且，在某些情况下，在清创后很难用这些皮瓣填充深腔伤口。

鉴于其强大的血管分布，肌肉皮瓣仍然是骨骼和软组织感染的第一选择.11但是，在较低的第三条腿中局部肌肉体积的缺乏使得治疗的情况更具挑战性。

所有这些考虑使得游离皮瓣成为选择的治疗方法。它们不仅可以提供足够的血管和组织容积来覆盖踝关节和小腿的大缺陷，而且还可以避免局部瘢痕。但是，游离皮瓣充满了缺点，如手术时间增加，需要专业技术和器械，使用专业腿部血管，成本增加和供体部位发病率。

Pers和Medgyesi首先将腓骨短肌描述为基于近端的皮瓣.Eren等人3和Yang等人详细描述了腓骨肌腱肌瓣的解剖结构.4 Mathes等人14分类为腓骨肌II型肌肉（一个显性肌肉和一个肌肉萎缩）小蒂）。 Yang等人将其重新归类为IV型肌肉。 Bajantri等[6]提出了一种新的分类为VI型肌瓣。

尽管如上所述对腓骨短肌进行了各种分类，但它已被证明是一种有效的替代方案。它的主要优点是采集的简便性，可靠的软组织覆盖，用于中小型缺陷的暴露肌腱和骨骼以及腿部主要动脉的保留。手术可以快速进行，不需要专门的技术，即使在整形外科学员手中也能提供一致的阳性结果。另外一个优点是供体部位发病率可以忽略不计，因为腓骨长肌保持足底屈曲和足外翻.3,15

在Schmidt和Giessler的系列研究中，有8.3％的患者完全皮瓣丢失，而在作者的系列中，没有患者有完全皮瓣丢失，与其他系列的研究结果相似.6,16,17,18作者有部分25例患者中有5例（20％）皮瓣丢失，与Ensat等人的评论文章报道的结果相当.19 Bach等[18]在他们的研究中证实了这种皮瓣在严重血管患者中的成功风险因素，使其可以安全地用于老年患者，糖尿病，高血压，吸烟者甚至是外周血管疾病患者。

作者避免了骨膜下骨膜下抬高，以防止移植物在晚些时候钙化。为了避免移植物丢失，必须实现足够的止血并使皮瓣定位真皮组织朝向皮肤移植物而不是腱部分，如Bajantri等人所建议的那样。术后延迟移植和应用负压治疗是其他避免移植物丢失的方法.20 Abd-Al Moktader21,22描述了基于远端的腓骨短肌肌皮瓣的开放式书籍式分裂，以覆盖中等至大尺寸的缺损（面积达120 cm2 .Barbera等人23推荐术前3D MRI评估在进行手术之前，腓骨短肌的大小。

作为肌肉瓣，它有助于对抗骨髓炎，正如Antonini等报道的那样.24腓骨短肌的下部与远端腓肠动脉瓣一起升高，作为远端腓肠动脉腓骨瓣增加机会皮瓣成活率

基于远端的腓骨短肌肌瓣具有许多优点。供体部位的发病率可以忽略不计。毛腿中的单个线性疤痕几乎不明显。没有功能缺陷，如果腓骨长的完整并保存，则可以保持足外翻或跖屈。随着时间的推移，这种肌肉萎缩并经历“自动变薄”，从而产生更好的轮廓。术后6个月的压缩服装可以进一步帮助减少隆起。由于覆盖移植物导致的颜色匹配不良确实会导致轻微的美学折衷。腓骨短肌皮瓣的另一个好处是近端和中间三分之一的腓骨可以包含在骨 - 肌皮瓣中，以重建远端小腿的骨缺损。5

总之，基于远端的腓骨短肌肌瓣是一种安全的选择，可以覆盖踝关节周围的低速小到中等大小的缺损。它易于操作，具有可靠的解剖结构和较短的学习曲线，并且操作时间较短。最常见的并发症是移植物丢失，可以通过初次延迟移植来减少。

参考：
Distally based peroneus brevis muscle flap: A single centre experience
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