基于单腓肠神经分支的远端腓肠肌动脉脂肪皮瓣：解剖学和临床应用

概要
背景
基于远端的腓肠动脉皮瓣是腿部远端三分之一的小软组织缺损的可靠的局部重建选择。这项研究的目的是描述一个基于单个腓肠神经分支的脂肪瓣，而不会牺牲整个腓肠神经，从而保持侧足的敏感性。

方法
在15个尸体肢体中解剖下肢的后部。 4例患有腱 - 踝关节软组织缺损的患者使用脂肪瓣进行重建，其中包括远端腓骨穿支，短隐静脉和腓肠神经的单个分支。

结果
根据解剖学研究，远端腓骨穿支位于距外踝远端尖端平均6.2厘米（2.5-12厘米）处。内侧和外侧腓肠神经分支在筋膜下运行并穿过外踝近侧16厘米（14-19厘米）的肌肉筋膜进入皮下平面。它们在皮下入口点远端1-2厘米处合并形成普通腓肠神经，在外踝近端平均距离为14.5厘米（11.5-18厘米）。该合并点确定了翻盖的枢轴点。在临床病例中，所有患者在手术后6个月报告侧足感觉接近完全恢复。所有供体部位均愈合良好，足部和脚踝均有足够的运动范围。

结论
基于远端的腓肠肌动脉脂肪皮瓣允许最小的感觉丧失，良好的运动范围，美学上可接受的结果，并且可以由单个外科医生在2小时内进行。

关键词：外科皮瓣，穿支皮瓣，腓肠神经，感觉过敏，软组织损伤

介绍
基于远端的腓肠动脉皮瓣是腿部远端三分之一的小软组织缺损的可靠的局部重建选择。 1992年，Masquelet [1]介绍了包括浅表神经在内的神经营养岛状皮瓣，从而提高了其可靠性。他描述了通过血管神经节和腿部皮肤穿支的分支之间的密集动脉丛来增强皮瓣的血管分布。 Nakajima [2,3]随后扩展了该区域的血管解剖结构。他证明了腓肠神经和短隐静脉周围存在一个错综复杂的血管网络，并描绘了供应皮肤的筋膜和真皮之间的广泛联系。他创造了术语'venoneuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap'。

根据作者的经验，基于远端的腓肠动脉皮瓣也可以通过包括静脉和神经而作为脂肪瓣提升，但保持皮肤完好无损。这种技术降低了供体的发病率，并在用作翻转皮瓣时提高了伸展范围。皮瓣足够血管分布的关键是包括腓肠神经，但这会导致足部外侧的感觉丧失。本研究的目的是描述基于单个腓肠神经分支（内侧或外侧）的脂肪瓣，而不完全牺牲腓肠神经连续性，从而保留侧足皮肤感觉。

方法
解剖学研究
作者解剖了15个尸体四肢的后方。确定了腓肠神经鞘膜上的腓肠神经，短隐静脉和穿孔分支的过程，以确定远端腓肠动脉皮瓣的血管解剖结构。

脂肪层的主要血液供应源自隔膜穿孔。这些起源于腓动脉（13个标本）和胫后动脉（2个标本）。在远端，它们位于比目鱼肌和腓骨长肌之间，最远端的腓骨穿支位于外踝远端尖端上方平均6.2厘米（2.5-12厘米）处（表1）。腓骨穿支与胫后动脉的穿孔形成血管网络，并有助于隐静脉的血管滋养管和腓肠神经的血管（图1）。


图1
右下肢后方

显示腓骨穿支（箭头）的解剖标本产生血管神经，其分支延伸至皮肤（反射）。

表格1
外踝远端尖端与远端腓骨穿支之间的距离，以及内侧和外侧腓肠神经分支的会聚点，以及筋膜穿透水平


在所有标本中，腓肠神经由内侧和外侧腓肠神经分支的汇合形成（图2）。 内侧腓肠神经起源于腘窝下三角区的胫神经。 它在腓肠肌的两个头部之间穿过时沿着胫神经徘徊。 在腓肠肌的腹部之间，它在肌肉腱膜血管通道中发生了筋膜下的痉挛。 腓肠神经起源于腓总神经，并在筋膜下平面横穿腓肠肌腹侧。 当两个神经向远侧行进时，他们通过刺穿外踝近端16厘米（14-19厘米）的肌肉筋膜进入皮下平面。 它们在皮下入口点远端1-2厘米处合并形成腓肠神经，在距外侧踝侧14.5厘米（11.5-18厘米）的平均距离处（表1）。


图2
右小腿腓肠神经解剖

显示源自胫后神经的内侧腓肠神经分支和来自腓总神经的外侧腓肠神经的解剖标本会聚，形成距外踝远端14.5cm的普通腓肠神经。

普通腓肠神经和短隐静脉位于腿的下三分之一的彼此相邻的皮下平面中。 短隐静脉沿着腿的后中线在皮下平面中行进并刺穿腿的上三分之一的肌肉筋膜以与腘静脉连接（图3）。 作者设计了一个宽阔的皮瓣来捕获一个腓肠神经分支和短隐静脉。


图3
皮瓣设计的示意图

显示脂肪筋膜皮瓣设计的灰色轮廓，包括腓肠神经和短隐静脉的单个分支。

手术技术
使用基于远端的腓肠肌动脉脂肪瓣进行了4例腱 - 踝关节软组织缺损患者的重建（表2）。皮瓣设计包括远端腓骨穿支，短隐静脉和腓肠神经的单个分支。制作皮瓣尺寸和下肢中线的标记，并使用手持式多普勒识别腓动脉的至少两个远端穿支。腓肠神经的近似路径也被标出（图4）。作者通过在后小腿上的懒惰-S切口采集皮瓣并抬起皮瓣以暴露脂肪层。广泛的脂肪筋膜皮瓣远端近端升高，这包括覆盖腓肠肌的深筋膜。用5cm的残端采集短隐静脉，以允许在手术后的最初48小时内间歇地放血。需要一个宽阔的皮瓣来捕获腓肠神经和短隐静脉的分支，它们是间隔1-2厘米的平行结构（图3）。皮瓣基于腓肠神经的单个分支及其伴随的神经滋养血管，短隐静脉及其伴随的血管滋养管和腓动脉最远端的穿支分支[2,3]


图4
采集脂肪皮瓣的皮瓣设计

皮瓣轴（x）。 内侧腓肠神经的路径标记（←），神经不受影响。

表2
患者，伤口和皮瓣的概况


作者的目的是采集腓肠神经的一个分支。由于这个原因，皮瓣的枢轴点由腓肠神经的两个分支的会聚点确定。在作者的研究中，这距离外踝远端约14.5厘米，这意味着作者的技术还可以捕获供给筋膜瓣的腓骨穿支（表1）。腓肠神经的侧支包括在作者的三个病例中，而一个病例包括内侧支。向下翻转脂肪皮瓣以覆盖缺损，然后在两周后从大腿内侧覆盖分层厚度的皮肤移植物。皮瓣供体部位主要关闭。在手术后的前两周，患者处于俯卧位。他们最初被允许在轮椅上活动，然后在拐杖的支撑下行走。他们都是四周完全负重。所有患者术后1个月，3个月和6个月接受了随访护理。

结果
所有四名患者均在手术后六个月报告了足外侧感觉几乎完全恢复。感觉的恢复被定义为两点辨别<20毫米针刺和比较柔软触摸[4]。在手术后一个月，所有患者都报告了一个愈合的供体部位，足部和脚踝处有一个完整的运动范围。他们对皮瓣和后小腿供皮区的美学外观感到满意。没有诸如皮瓣坏死或伤口破裂的并发症。患者没有负重或鞋袜的问题。

临床病例
情况1
一名22岁的男子左侧小腿受到急性创伤，外踝受到脱毛伤，露出腓骨骨。用包括内侧腓肠神经的15cm×4cm的脂肪膜瓣覆盖3cm×2cm的缺损（图5）。


图5
一例急性创伤性脱套伤

（A）一个3厘米×2厘米的外踝缺损暴露腓骨，覆盖一个向下翻转的脂肪筋膜皮瓣。 远端缺损用分裂皮肤移植物重新表面。 （B）基于远端腓骨穿支的15cm×4cm的脂肪瓣，用短隐静脉和内侧腓肠神经分支采集。 保留了腓肠神经。 （C）术后6个月出现。

案例2
一名54岁的女性在右侧小腿受到急性创伤，肌腱修复后在肌腱 - 跟腱区域发生皮肤破裂。 5cm×2cm的缺损覆盖有15cm×4cm的筋膜皮瓣，其中包括侧腓肠神经（图6）。 患者在手术后一年描述了足部的良好感觉恢复和良好的美学效果。


图6
一例肌腱 - 跟腱伤口破裂

（A）肌腱 - 跟腱修复后的皮肤破裂，产生5cm×2cm的缺损。 （B）将包括腓肠神经外侧的15cm×4cm的筋膜皮瓣抬高并向下翻转以覆盖缺损。 保留了内侧腓肠神经。 （C）术后1年出现脂肪筋膜皮瓣。

案例3
一名66岁男子在肌腱修复后左侧肌腱 - 跟腱上开裂。 用含有腓肠神经的10cm×4cm的脂肪膜瓣覆盖3cm×2cm的缺损（图7）。


图7
一例肌腱 - 跟腱伤口破裂

（A）肌腱跟腱修复后的皮肤破裂，产生3×2cm的缺损。 （B）将包括腓肠神经外侧的10×4cm的筋膜皮瓣抬高并向下翻转以覆盖缺损。 （C）在筋膜皮瓣插入后立即进行。用绿色血管夹子举行的短隐静脉残端。 （D）在调节后2周，在脂肪瓣上皮肤移植。

讨论
基于远侧的腓肠肌动脉脂肪皮瓣由远端腓骨穿支提供，其分别通过腓肠神经分支和短隐静脉的血管和血管形成分支到覆盖的皮肤。包括腓肠神经和短隐静脉为皮瓣提供了强大的轴向血液供应[5,6]。在作者的研究中，作者发现最远端的穿支位于外踝远端尖端2.5厘米至12厘米处。这种可变性与其他作者[7,8]的研究结果一致，他们认为，对于一致的皮瓣存活，枢轴点应该是外踝近端5 cm的最小值。此外，作者的研究表明，腓骨穿支形成一个错综复杂的网络：1）胫后动脉的穿支，2）短隐静脉的血管和3）腓肠神经的血管。这一发现与Nakajima的研究一致[3]。因此，包括腓肠神经和短隐静脉改善血管分布并允许采集更长的皮瓣。

基于远端的腓肠动脉瓣具有两个静脉引流系统：短隐静脉和腓骨穿支的静脉通道。短隐静脉中的血流是相反的，而静脉中的血流是顺行的。与传统的远端腓肠肌皮瓣不同，脂肪筋膜皮瓣因缺乏皮肤而表现为静脉淤血。作者经常将筋膜上的毛细血管用于评估出血的颜色。当看到黑暗的血液时，皮瓣被认为是拥挤的。作为一项安全措施，作者在术后最初48小时内将额外5厘米的短隐静脉包括在皮瓣外，以便放血。这种机动缓解了静脉淤血并促进了皮瓣循环，同时逐渐建立了更有效的静脉引流[9]。

最常见的腓肠神经及其分支模式由内侧和外侧腓肠神经合并组成，在73％的个体中形成共同的腓肠神经[10]，这种解剖模式在作者所有的尸体标本中都有发现（图2， ，33）。

在腓肠神经采集后在侧足上发生感觉丧失，并且作者保持敏感性的技术取决于上述解剖模式。据报道，内侧和外侧腓肠神经会聚形成腓肠神经的程度在外踝上方8.5和18.3厘米[5,10]。作者在本研究中报告的平均值为14.5厘米（范围，11.5-18厘米）。作者将枢轴定位在会聚点处，这使得能够包括内侧或外侧分支，而不完全牺牲腓肠神经轴。

调节皮瓣设计用于最大化皮瓣的范围，最小化皮瓣在运输途中丢失并防止穿支扭结。在收集具有单个腓&#8203;&#8203;肠神经分支的脂肪瓣时，作者的患者报告了在足外侧完全感觉恢复的2点辨别和相对柔软的触感。此外，作者认为这降低了与皮肤去神经相关的神经性皮炎的风险[11]。

捐赠者的发病率很低，具有非常好的功能和美学效果。与筋膜皮瓣相比，脂肪皮瓣不太笨重，导致供体部位发病率降低，导致更好的美学效果[12]。 脂肪筋膜皮瓣使供体部位皮肤完整，而筋膜皮瓣导致小腿变窄。术后两周将皮肤移植物置于脂肪瓣上。脂肪瓣的足够的血管分布确保皮肤移植物存活并保持稳定。没有皮肤破裂或擦伤，患者每日使用处方润肤剂。 脂肪筋膜皮瓣，由于它们的薄，重新建立脚部轮廓，并允许正常的鞋类。

在作者的研究中，皮瓣导致最小的感觉丧失和良好的运动范围。此外，瓣很容易采集，并且可以由单个外科医生在2小时内完成。一项比较研究支持这些优势，并说明脂肪皮瓣与筋膜皮瓣一样安全[13]。

该技术的主要局限在于它受限于位于近端的小缺陷，并且由于较高的枢轴点而在运输中存在较大的皮瓣损失。

参考：
Distally Based Sural Artery Adipofascial Flap based on a Single Sural Nerve Branch: Anatomy and Clinical Applications
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