骨科假肢感染：矫形外科管理

概要
骨科假体感染是潜在的破坏性并发症。经常咨询整形外科医生以帮助管理由这些感染产生的软组织缺陷。对现有文献进行了回顾，以确定用于各种解剖位置的整形外科硬件感染的软组织覆盖的既定治疗方法。以下治疗指南和软组织重建选项被确定为管理暴露或感染的整形外科硬件的可行选择。本综述提供了各种软组织重建方案的描述以及辅助治疗方法。

关键词：骨科假体感染，整形外科
当感染部位周围的软组织受损时，在整形外科硬件感染的情况下寻求整形外科专业知识。在咨询时，诊断已经确定并且治疗已经开始。外科医生必须提升重建阶梯的程度取决于软组织失活的程度，因为血管良好组织的存在对伤口愈合至关重要.1手术计划中的重要考虑因素包括大小，深度和位置。伤口，以及周围软组织的质量。骨，关节囊，假体或其他硬件暴露的深度伤口需要立即，积极的管理涉及皮瓣覆盖。另一方面，浅表伤口经常用局部伤口护理治疗

肌皮瓣覆盖是修复与感染关节假体相关的软组织缺损的金标准.2 3由于多种原因，局部和游离皮瓣是极好的重建选择。它们为区域组织提供强大的血液供应，从而改善氧气和营养物质的输送，并允许充分的抗生素分布，暴露于体液防御和血管引流，以减少因反复感染而失败的可能性.3 4不仅增强的血液供应减少了感染，它还减少了覆盖硬件的周围组织的缺血引起的破坏。这些皮瓣还提供了体积，以消除由于感染和清创后产生的死腔.1通过将肌瓣覆盖到早期清创和灌洗的教条，尽管骨或硬件暴露，假体通常可以挽救.4在一项关于植入物暴露的全膝关节置换术的研究中，通过微血管游离组织转移覆盖完成100％肢体抢救和91％假体抢救，4和Nahbedian等人使用蒂或膝关节伤口的游离皮瓣覆盖率证明了83％的挽救率应该考虑使用功能性肌瓣来代替附近肌肉受损时出现的功能缺陷.4皮瓣的类型取决于伤口的位置，局部组织的质量，体积要求和外科医生的偏好。随后将对此决定作出解释。早期整形手术咨询和随后使用肌瓣有助于提供明确的闭合，挽救假体，维持肢体功能，并减少住院时间和住院费用.1

除了关节假体之外，软组织覆盖仍然是暴露的整形外科硬件的选择管理，因为不一致的结果困扰了二次闭合和皮肤移植.6在创伤中，延伸到肌腱，关节硬件或其他深层结构的伤口决定皮瓣重建。 7肌肉和肌皮瓣适用于重建因种植体暴露而复杂的软组织缺损，因为它们具有丰富的血液供应和抗感染特性。 Valenti等报道75％的挽救率利用腓肠肌筋膜皮瓣修复硬化暴露的感染远端腿部植入物.8虽然软组织覆盖是明确的管理，Cho等人发现预防性或同时软组织覆盖率并未降低频率。与术后整形手术治疗相比，选择性矫形足踝或踝关节手术患者的伤口愈合并发症.7

选择一个皮瓣
在决定使用软组织转移来重建软组织缺损之后，外科医生必须选择合适的皮瓣。伤口的解剖位置在很大程度上决定了将从中采集皮瓣的供体部位以及皮瓣是否将被带蒂或自由。蒂皮瓣和微血管游离皮瓣均提供强大的局部血液供应，赋予上述所有抗感染益处。如果无法获得局部肌瓣（即多次手术后，广泛的局部组织损伤），经常会转动游离皮瓣。或者如果缺陷太大而无法用局部或区域组织进行重建.4背阔肌是一种常用的游离皮瓣，因为它宽而扁平的形状提供足够的表面积来覆盖许多伤口。

用于膝关节缺损覆盖的局部皮瓣
在没有深部感染和植入物暴露的情况下，伤口愈合延迟和显著皮肤损失的患者可以通过局部筋膜皮瓣实现膝关节覆盖.2肌肉和肌皮瓣保留用于与骨或硬件接触相关的复杂软组织缺损.2由于膝关节位于远端下肢的近端三分之一处，内侧腓肠肌肌瓣（其次是侧腓肠肌）是重建软组织缺损的金标准（图1）.2 3如果缺陷更低的比例，比目鱼肌皮瓣提供了额外的重建选择（图1）.3大腿翻转皮瓣，如远端前外侧皮瓣（ALT），可用于腓肠肌不可用。如果没有局部皮瓣覆盖选择，可以使用游离肌皮瓣，如背阔肌，腹直肌或股外侧肌游离皮瓣（图2）。免费的穿支皮瓣，例如游离的ALT，是一种有效的替代肌瓣，其供体部位发病率低，蒂长。它们理想地用于与过度纤维化和瘢痕形成相关的大皮肤和软组织缺陷。2


图1
（A）43岁，裸露的硬件与抗生素垫片（箭头）。 （B，C）覆盖腓肠肌和比目鱼肌皮瓣。 （D）分层皮肤移植物的覆盖率。


图2
（A）45岁因腓肠肌瓣失败后膝关节受伤及（B）裸露硬件（箭头）。 （C）覆盖自由腹直肌和分层皮肤移植物。

局部皮瓣用于髋关节缺损的覆盖
存在多种用于管理臀部伤口的皮瓣选项。在文献中已经描述了腹直肌，股外侧肌，股内侧肌和股直肌皮瓣。蒂内侧和股外侧皮瓣可在切除关节成形术后提供良好的重建选择.3 9股外侧肌由可靠的血管蒂支撑，具有宽的旋转弧，并提供足够的体积来填充死腔。它的完整性不受先前程序的影响，并且其采集不会产生继发性功能缺陷.1在创伤性损伤的情况下，基于腹部的腹直肌皮瓣提供了一种重建选择，其中血管蒂在受伤区域外安全地起源。

局部皮瓣用于覆盖踝/足部缺损
考虑到该区域的复杂解剖学变化和功能需求，足部和踝部的软组织缺陷造成独特的重建挑战。因此，将每个区域作为不同的子单元进行寻址可以使外科医生更好地理解给定伤口的重建目标。 Hollenbeck等人构建了一个将脚划分为七个不同亚基的图。根据给定亚单位的独特功能和美学要求选择皮瓣供体部位.10使用的一些游离皮瓣包括前臂径向，ALT，背阔肌和腹直肌皮瓣。

用于肘部缺损覆盖的局部皮瓣
肘部伤口的治疗取决于缺损的大小和伤口相对于鹰嘴的位置（表1）.11局部肌瓣供者包括肘肌，屈肌腱和肱三头肌，但它们通常位于 伤害区使他们无法使用。 桡侧前臂皮瓣是肘部覆盖的主要重建选择，因为它具有灵活的旋转弧度，可靠的血管分布和可能的感觉神经支配.11 大多数大的缺陷由背阔肌肌皮瓣控制。 在带蒂皮瓣中皮瓣的远端可以变得脆弱，延伸超出鹰嘴，所以对于鹰嘴远端的缺损，最好使用游离组织转移.11

表格1
肘部软组织覆盖的治疗方案 11

Hochberg等人描述的区域方法指导脊柱相关伤口的覆盖（图3）.12脊柱和斜方肌瓣是脊柱上三分之一缺陷的选择皮瓣（图4）。 特别是关于颈椎，斜方肌瓣是一线治疗，虽然它受到高血清率的困扰.12 Mericli等人主张将棘旁肌瓣作为一线引用较低的血清肿率.13对于那些 中间三分之一，经常使用翻身椎旁瓣和背阔肌（图5）或背阔肌。 下三分之一存在多种选择，包括椎旁翻转，背阔肌，双侧背阔肌或臀大肌肌皮瓣。


图3
覆盖脊柱相关伤口的区域方法。14


图4
（A）58岁，硬件突出。 （B，C）椎旁瓣的覆盖范围。 （D）术后9个月。


图5
（A）一名64岁的狼疮患有暴露的，不可移除的硬件。 （B）用抗生素珠抢救。 （C，D）覆盖双侧背阔肌皮瓣。 （E）术后1年。

辅助治疗
促进管理的另一项重要的，相对较新的技术是采用真空辅助闭合（VAC）的负压治疗。负压治疗通过增加伤口血流和肉芽组织形成来促进愈合，从而减少伤口中的细菌数量.14自发现以来，VAC治疗已被广泛用于治疗感染的伤口，因为它已经被证实可以减小伤口的大小。伤口和减少皮瓣的要求.14真空辅助闭合治疗结合游离组织转移可以有效地治疗暴露的整形外科硬件。 Wen等人描述了一种使用VAC治疗的方法，然后在开放复位和胫骨远端骨折内固定后通过硬件暴露重建伤口感染。利用这种方法，所有7名患者都实现了骨性巩固.14 Lehner等人的一项前瞻性研究调查了滴注负压伤口治疗（NPWTi）治疗感染的整形外科植入物的效果。治疗包括手术清创，灌洗，全身抗生素治疗和NPWTi。使用这种方法，22个中的19个（86％）和10个（80％）植入物中的8个分别保留在急性和慢性感染的植入物中.15

结论
随着涉及使用假体材料的矫形外科手术的持续增加以及这些装置的相关感染，对这些感染的后遗症的管理预计仍然是整形外科医生的实践活动领域。一旦通过传染病和整形外科团队的共同努力消除了感染，通常会咨询整形外科医生以管理剩余的复杂伤口，其目标是（1）提供具有血管化组织的稳定伤口覆盖，以及（2）避免硬件曝光。虽然每个伤口都是独特的，应该这样处理，但在这里作者提供了各种解剖位置的常用覆盖选项的摘要。

参考：
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