基于远端桡动脉穿支皮瓣修复鳞状细胞癌的术中吲哚青绿荧光血管造影

摘要：
基于远端的桡动脉穿支皮瓣（DBRAPF）可用于手部缺损;然而，穿支的位置因人而异。执行此皮瓣时，术前评估一直是个问题。一名64岁的男性在拇指背部的旧烧伤疤痕上发展为鳞状细胞癌，并被转介到作者的诊所接受进一步治疗。在广泛切除肿瘤（包括拇指的长短伸肌）后，作者用DBRAPF重建了缺损。那时，使用具有吲哚菁绿（ICG）的近红外荧光血管造影来识别穿支的位置。在静脉内注射ICG后，作者可以观察到在茎突近端约5cm处的摄取。作者设计了一个10×6厘米的岛状皮瓣，以吸收为枢轴点。在皮瓣抬高期间，可以在摄取点确认穿支;然后通过在确定的点旋转蒂将皮瓣转移到缺损处。也可以通过ICG血管造影术在术中检查皮瓣的血管分布。显示弱ICG荧光的皮瓣尖端表明表皮坏死。然而，整个皮瓣是可行的并且在5年后能够实现良好的功能而没有肿瘤复发和转移。使用ICG血管造影术，DBRAPF可以顺利，轻松，安全地进行。

基于远端的桡动脉穿支皮瓣（DBRAPF）可用于手部缺损，并能够保护桡动脉，这已被牺牲用于反向前臂皮瓣.1-3然而，穿孔分支的位置，形成了枢轴点皮瓣，个体差异2,4-6;因此，对于这种皮瓣，术前评估穿支位置是一个问题。多普勒超声很难用于此目的，因为它可以检测桡动脉本身.4即使使用多探测器计算机断层扫描（MDCT），也很难评估主导穿支，尤其适用于薄皮瓣7;此外，MDCT只能在有限数量的机构中进行.8 Matei等[8]提出，术中血管探查优于术前评估穿支的定位，并报告了一种无术前评估的手术。然而，并非所有外科医生都熟悉这种技术，并且术前评估将以某种方式进行，以便顺利进行手术。

在这项研究中，作者的目的是使用吲哚菁绿（ICG）荧光血管造影来识别DBRAPF的穿支治疗拇指上的鳞状细胞癌。该报告描述了DBRAPF及其对ICG血管造影的有用性。

案例介绍
病人，一名64岁男子，2岁时右手烧伤，随后右拇指背部出现疤痕。 咨询前大约4个月，瘢痕上出现逐渐增大的肿块。 当肿块呈现2厘米的皮肤角时，患者去了当地医院并接受了局部切除术。 通过皮肤移植重建缺损。 初始切除的组织学发现显示分化良好的鳞状细胞癌，类似于疣状癌，具有阳性边缘（图1（图1）.1）。 然后患者被转诊到作者的部门进行广泛切除。


图1。
局部医院的病理成像和广泛切除的切口设计。 A，肿块的组织学表现为2cm大小的皮肤角，表现出与疣状癌类似的分化良好的鳞状细胞癌，并且桡侧和深残端的手术切缘呈阳性。 B，由于桡侧和深残端上的正边缘，对近端指骨和第一掌骨进行大面积切除，距离尺骨5mm，桡侧10mm。烧伤疤痕包括在切除术中。

在第一次访问作者的诊所时，作者注意到直径3厘米的皮肤移植物和从拇指基部背面延伸到手腕的烧伤疤痕。作者进行了广泛的切除，包括拇指的长短伸展和烧伤瘢痕部位（图（图1）.1）。广泛切除的组织学检查同样揭示了皮肤移植下的分化良好，非典型的鳞状上皮肿块;前哨淋巴结活检呈阴性。最初用人造真皮覆盖8×5cm皮肤缺损，并且在确认阴性边缘后，计划在广泛切除后2周进行重建。

DBRAPF被选中进行重建。近红外荧光血管造影与ICG [光动力学眼（PDE）; Hamamatsu photonics，Hamamatsu，Japan]用于识别穿支皿的位置。作者静脉注射2.5毫升ICG并用PDE观察手腕（见视频视频11，补充数字内容1，它在穿支周围显示ICG血管造影，。大约1分钟后，在茎突附近约5cm的区域观察到ICG摄取（图2;图2;视频视频11，补充数字内容1，其显示围绕穿支区域的ICG血管造影术） ;这被认为是射孔器的位置。作者设计的使用该区域作为枢轴点的皮瓣（图33）。


图2。
手腕周围的ICG血管造影。 在茎突近侧约5cm处观察到ICG摄取增加（红色箭头）。


图3。
用于重建的皮瓣设计。使用增加摄取的点（红色箭头）作为枢轴点设计6×10cm的皮瓣。

在肌肉之间，在ICG摄取的相同部位观察穿支血管，并以树枝状形状延伸到筋膜上（Video Video11，Supplemental Digital Content 1，其在穿支区域周围显示ICG血管造影术。使用4厘米宽的蒂，作者将筋膜抬高到筋膜下，并通过在枢轴点旋转蒂将其转移到缺损处。在抬高皮瓣时，作者能够通过PDE确认在筋膜上形成了轴向血管网。用PDE评估整个皮瓣的血管循环;总体而言，皮瓣显示出一定程度的荧光，除了远端边缘显示弱表达（图4）4，最终发展为表皮坏死。然而，真皮下方的整个皮瓣是可行的，并且在几周内保守地获得上皮形成。


图4。
术中ICG血管造影和术后观察。 A，评估皮瓣表面的血管循环并显示一定程度的荧光，除了皮瓣尖端周围的弱表达（红色箭头）。 B，术后五年，皮瓣适合拇指，使患者能够在日常生活中舒适地使用手。

5年来肿瘤没有复发或转移。此外，拇指的相对功能得以维持，患者可以在日常生活中舒适地使用它（图44）。

讨论
Chang等人于1988年首次报道了DBRAPF作为有效的穿支皮瓣手术，可以保留桡动脉，这是前臂的主要动脉。这个皮瓣的丰富血管网络形成于深筋膜和皮下组织，使其也可用作脂肪皮瓣.2,5 Jeng和Wei5报道在前臂近端三分之一皮瓣高达14×6 cm Koshima等人报道说，由于该区域的骨间前动脉和后骨间动脉的交叉，前臂的整个背侧可以用作脂肪皮瓣。相比之下，Saint-Cyr等报道，在筋膜上方可以采集104至333 cm2的皮瓣皮肤区域，因为在筋膜和真皮之间可以发现主要的血管网络。

Yang和Yang9指出，沿桡动脉轴线收集5厘米宽的皮瓣可能在肘关节远端10厘米处，较小的皮瓣应该用于较大的血管蒂。形成瓣的枢轴点的穿支位于桡骨茎突的0-8cm范围内2,3,5,6,9; Saint-Cyr等[4]提出它形成一个簇，在连接桡骨茎突和外上髁的线附近有17.6％±11.5％。

作者尝试使用具有PDE的ICG荧光血管造影术来识别穿支。这种高度安全和有用的技术，包括前哨淋巴结活检和淋巴静脉吻合术，正在医学领域得到广泛应用.10 对于皮瓣评估，Azuma等11首先报道了这种技术，用于识别前外侧穿支血管的位置。大腿皮瓣。最近经常用于乳房再造术中皮瓣血管分布的术中评估.12 Onoda等人将ICG与MDCT和多普勒超声进行了比较，发现ICG对于<8 mm厚的皮瓣进行穿支检测非常有用，可用于评估皮肤皮瓣血管。

在这项研究中，作者发现，即使在桡动脉非常靠近表面的前臂远端，也可以专门识别穿支，而不会将其误认为是桡动脉干的伴随颜色发展。这使作者能够顺利设计皮瓣。此外，ICG给药允许术中评估皮瓣血管分布，这证实了一些表皮坏死区域。当用作脂肪筋膜皮瓣时，DBRAPF可能更有用，因为作者不能通过肤色或任何其他方法来评估血管分布。此外，与包括桡动脉的传统前臂皮瓣相比，这种皮瓣的血流稳定性较差;因此，在包裹缺陷时应小心，同时在皮瓣上施加一些张力，如作者的情况。

结论
作者使用ICG荧光血管造影术来识别DBRAPF的穿支，用于治疗拇指上的鳞状细胞癌。需要对大量病例进行进一步研究，以确定是否可以仅通过ICG血管造影术一致地检测穿支。然而，作者的研究结果表明它可能是一种有效的辅助方法，用于评估桡动脉穿支皮瓣并使这一过程更加熟悉。

补充材料
点击此处查看。（26M，mp4）

参考：
Intraoperative Use of Indocyanine Green Fluorescence Angiography during Distally Based Radial Artery Perforator Flap for Squamous Cell Carcinoma of the Thumb
1. Chang YT, Wang XF, Zhou ZF, et al. The reversed forearm island fasciocutaneous flap in hand reconstruction: ten successful cases. Chin J Plast Surg Burns. 1988;4:41–44. [Google Scholar]
2. Koshima I, Moriguchi T, Etoh H, et al. The radial artery perforator-based adipofascial flap for dorsal hand coverage. Ann Plast Surg. 1995;35:474–479. [PubMed] [Google Scholar]
3. Ho AM, Chang J. Radial artery perforator flap. J Hand Surg Am. 2010;35:308–311. [PubMed] [Google Scholar]
4. Saint-Cyr M, Mujadzic M, Wong C, et al. The radial artery pedicle perforator flap: vascular analysis and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 2010;125:1469–1478. [PubMed] [Google Scholar]
5. Jeng SF, Wei FC. The distally based forearm island flap in hand reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1998;102:400–406. [PubMed] [Google Scholar]
6. Weinzweig N, Chen L, Chen ZW. The distally based radial forearm fasciosubcutaneous flap with preservation of the radial artery: an anatomic and clinical approach. Plast Reconstr Surg. 1994;94:675–684. [PubMed] [Google Scholar]
7. Onoda S, Azumi S, Hasegawa K, et al. Preoperative identification of perforator vessels by combining MDCT, doppler flowmetry, and ICG fluorescent angiography. Microsurgery. 2013;33:265–269. [PubMed] [Google Scholar]
8. Matei I, Georgescu A, Chiroiu B, et al. Harvesting of forearm perforator flaps based on intraoperative vascular exploration: clinical experiences and literature review. Microsurgery. 2008;28:321–330. [PubMed] [Google Scholar]
9. Yang D, Yang JF. The radial artery pedicle perforator flap: vascular analysis and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 2011;127:1392–1393; author reply 1393–1394. [PubMed] [Google Scholar]
10. Liu DZ, Mathes DW, Zenn MR, et al. The application of indocyanine green fluorescence angiography in plastic surgery. J Reconstr Microsurg. 2011;27:355–364. [PubMed] [Google Scholar]
11. Azuma R, Morimoto Y, Masumoto K, et al. Detection of skin perforators by indocyanine green fluorescence nearly infrared angiography. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1062–1067. [PubMed] [Google Scholar]
12. Munabi NC, Olorunnipa OB, Goltsman D, et al. The ability of intra-operative perfusion mapping with laser-assisted indocyanine green angiography to predict mastectomy flap necrosis in breast reconstruction: a prospective trial. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67:449–455. [PubMed] [Google Scholar]