骨间后蒂皮瓣旋转拱的改进保留了逆行后部和骨间前部血管源

概要
目的：
反向后骨间动脉瓣有几个优点，不牺牲任何主要血管，但其相对较短的蒂限制了用于覆盖掌指关节以外的缺陷的用途。作者的目的是证明骨间前动脉（AIA）的结扎，在沟通分支的近端与骨间后动脉，导致改善的皮瓣旋转弓，保留两个血管源。

方法：
在作者的伸长技术之前和之后分析了16个乳胶灌注的新鲜尸体，并且所得到的措施在“蒂伸长百分比”中被标准化。在手背背部丢失物质的8名患者已经用这种技术治疗，并根据皮瓣存活率和并发症发生率评估结果。

结果：
正常皮瓣中的蒂中等长度为10.8cm，在AIA切片后，蒂的中等长度为13.6cm，中等长度为2.8cm。这意味着中等增加24％的蒂长度。在所有接受治疗的患者中，获得了完整的缺损覆盖率，并且作者没有出现严重的并发症。

结论：
这项由作者的临床经验支持的解剖学研究表明，使用上述变体可以到达手的更远端部分，而不必担心伸展蒂，因为手腕处的AIA吻合弧形连接减少了风险皮瓣缺血。

由Penteado等人1,2和Zancolli和Angrigiani独立描述，3反向后骨间动脉（PIA）皮瓣（PIAF）被证明是重建手，腕和肘缺损的良好解决方案，4和它被广泛用于重建掌背关节背侧缺损并重建第一次网状空间挛缩.5-8对原始描述的一些修改，例如添加骨骼用作骨皮瓣 9 或作为一个免费使用已经提出过血运重建皮瓣 10。

PIAF是由PIA分支血管化的岛状筋膜皮瓣。其最常见的应用是通过反向皮瓣来表示手腕周围的组织缺损和手的背面，11但它也可以基于近端使用直接血流来修复肘部区域的缺陷.8,12 基于远端的皮瓣准备依赖于来自PIA维管束与手腕背部水平（背动脉弓）之间的直接连接的逆行流.1,13 同时，PIA吻合的存在骨间前动脉（AIA）通过位于远端前臂水平的骨间隔保证了皮瓣活力的另一个血管来源.14 这种吻合的识别和保存代表了骨间反向骨间的安全远端枢轴点皮瓣。

这种皮瓣具有几个优点，例如提供薄的，柔软的和柔韧的皮肤，具有良好的颜色和纹理匹配，并且不像桡动脉或尺动脉前臂皮瓣那样牺牲任何主要血管。骨间后瓣的主要缺点在于其相对较短的旋转弧，这限制了其远端使用以覆盖直至掌指关节或复杂的第一网空间挛缩的缺陷。

为了避免这个缺点，Büchler和Frey 15 在1991 15中沿Bayon和Pho描述的横向吻合分支向远端进行了解剖。使用这种方法，它们可以使皮瓣达到近端指间关节折痕。 2001年，Brunelli等人11提出伸展手腕并使血管蒂外露，允许在瓣的远端范围内增加约5cm，使得可以覆盖手指背侧的更远端部分。为了获得额外的长度，可以牺牲前血管蒂和后血管蒂之间的吻合，仅将皮瓣放在背侧腕的细小动脉上。然而，这些分支非常小，定义不明确且不稳定，表示皮瓣缺血的潜在风险。

在2014年，Fong和Chew17报道了1例，其中反向PIAF通过筋膜延伸到达远端指间关节。

通过解剖学研究，作者验证了延长PIAF蒂长度的可能性，保留了逆行前后骨间血管源。对8例接受该手术治疗的患者进行回顾性分析，以验证其在临床实践中的安全性。

该研究是根据高道德标准进行的，并符合世界医学协会赫尔辛基宣言（1964年6月）和随后的修正案。

材料和方法
解剖学研究
在该研究中分析了来自男性和女性尸体（平均年龄62岁）的16个新鲜上肢标本，其没有任何创伤或手术史。进行乳胶灌注，插入肱动脉并在手动压力下用红色乳胶灌注，直到牙髓内的切口染成红色。在制备后24小时进行解剖。分析中使用的仪器包括4.5×环，游标口径和数码相机。

在所有标本中，在原始技术描述之后进行解剖，1绘制连接外上髁和远端桡尺关节的线，并假设PIA的最近端穿孔位于中间和近端的交界处的远端。这条线的三分之二。第一个切口在皮瓣的后外侧进行，并向远侧延伸至桡尺关节。然后暴露蒂，通过隔膜穿刺动脉的鉴定来确定肌间隔。然后将筋膜在隔膜的两侧切片，并通过缩回尺侧腕伸肌，伸肌腱伸肌和伸肌腱肌肉暴露PIA。

记录AIA和PIA之间关于远端手腕褶皱的所有吻合的存在，位置和口径（图1（图1）.1）。然后，将PIA向近端结扎到第一个穿支血管，并将PIAF升高到PIA和AIA之间的远端连通分支的位置。测量蒂的长度。然后，作者继续打开骨间膜，在其远端吻合前进行5 mm的AIA结扎，并暴露和保留AIA的远端走路（图22）。


图1。
测量最远端连通的穿支与腕部折痕之间的距离。 在所有样本中不断发现该容器，并且位于离手腕折痕6.2厘米的中等距离处。


图2。
A，远端前骨间动脉的示意图（AIOa）（§）; 吻合支（V）; 骨间后动脉（PIOa），远端吻合支（↑）; PIOa，皮瓣血管蒂（↔）; AIOa的腿部位于吻合口附近的PIOa（线）; 伸肌腱尺肌（*）; 伸肌腱最小肌（‡）; 伸指趾肌（†）; 和尺骨（+）。 B，与原始技术相比较的新技术示意图。

然后分析由逆行前后血管网络组成的皮瓣血管蒂（图3）。 最后的测量结果标准化为“蒂伸长百分比”，以避免由于手臂长度不同而产生偏差（图44）。


图3。
手腕上的吻合血管网。 注意骨间前动脉的部分距离交通支的出现近5mm。


图4。
A，在AIOa的一部分前面移位到交通支的近侧。 B，在交通血管切片后移位皮瓣：注意该标本中蒂长度的增加为24％。

临床应用
在2012年至2015年期间，在作者的整形外科诊所中，作者对8名患者使用了改良的PIAF，这些患者将背侧肌腱或骨骼暴露至近端趾骨关节或第一网状空间的严重瘢痕挛缩。 人口统计数据和缺陷位置见表3.3。 评估静脉充血或外周组织缺血方面的皮瓣存活率。

表3。
评估患者的人口统计学和临床数据


结果
解剖学研究
在分析的16个样本中，有14例PIA起源于常见的骨间动脉，2例动脉起源于尺骨动脉。

在所有情况下，PIA穿透骨间膜并出现在旋后肌和拇短伸肌下方的深伸肌室中。在这个水平上，它总是给骨间复发动脉起源。

然后，PIA及其组织静脉和骨间后神经形成神经血管束，其在趾下伸肌和最小伸长肌下方流动，然后在尺侧腕伸肌和拇指伸肌之间的肌间隔中不断穿透。起源于此，PIA的中等口径为1.5毫米;远端，在远端桡尺关节的水平，它具有1.0毫米的中等口径。

在它的过程中，它通过穿孔骨间膜的几个连通分支与AIA相互连接。在所有标本中，AIA不断被识别，滋养前颈椎表面的旋前方肌支。

中等数量的连通血管为6.最后一个穿支与手腕褶皱的平均距离，见表1.1。它们的中等口径<0.5 mm，除了中等口径0.6 mm的最远端连通穿支外（表2）.2）。在每个样本中不断发现该血管，并且距离远端手腕折痕的中距离为6.2cm。

表格1。
PIA-AIA与腕部皱褶之间的交通支距离


表2。
AIA和PIA以及最后交通支口径之间的通信动脉数量


在精确解剖蒂并将PIA结扎到第一穿支分支的近端后，皮瓣升高并呈现10.8cm的中间蒂长度（表11）。

然后，作者继续在ramus沟通者出现之前结扎了5毫米的AIA;如此获得的血管蒂的中等长度为13.6cm，中等增益为2.8cm，以蒂长度表示增加24％（P≤0.01％;表22）。

临床应用
在用这种皮瓣改良治疗的所有患者中，作者获得了完整的缺损覆盖，达到了PIP的背侧。此外，作者使用这个皮瓣来治疗3例患有第一次网状空间瘢痕挛缩的患者，这些挛缩也涉及手部的手掌方面，其中原始PIAF不能完全覆盖物质的损失或不可避免地伸展其蒂。在那些患者中，作者几乎完全恢复了第一根手指的活动范围，中位数为95％的术后网状空间宽度，随访1年。没有皮瓣患有静脉充血或动脉缺血。所有患者均未在手术后出现感染的临床症状。

临床病例显示在图55至0.8中。注意到缺陷到达中间指骨背侧的完整覆盖，而不需要蒂外翻或手腕过度伸展。


图5。
创伤后破碎的第五指背骨暴露。


图8。
用PIAF重建后的良好功能结果。


图6。
术前标记PIAF，计划建议蒂伸长。


图7。
长期随访，PIAF存活率高。

讨论
众所周知，PIAF在覆盖手的组织损失方面非常有用，而不会牺牲任何主要的血管轴，也适用于不需要使用游离皮瓣的小区域。

尽管这种盖板具有几个优点，但它也有许多缺点，使其在某些情况下不能使用。从技术上讲，蒂沿其路线的解剖可能存在缺血性皮瓣坏死，静脉充血和骨间后神经损伤的风险。随后，已经描述了技术修改以克服这些问题。最近，Sun等[18]对PIA和皮下穿支进行了尸体研究，为临床使用PIA蒂皮肤支链穿支皮瓣提供了解剖学证据。这种技术简化了解剖;但是，它只能用于修复手背上掌指关节以外的小手缺损。

Acharya等[14]提出对PIAF进行近端皮瓣剥离，避免解剖后骨间动脉和前骨间动脉之间的吻合弧，创建带有皮肤手柄的宽阔蒂，避免其插入隧道，有助于防止静脉充血和增加皮瓣成活。

关于皮瓣的远端范围，原始版本将手背上的掌指关节呈现为PIAF的远端极限。已经提出了皮瓣设计的各种变化以改善皮瓣的范围。 Brunelli等人在2001年和Puri等人19在2007年表明，PIAF可以通过使蒂外侧化并保持手腕伸展来到达远端指间关节。然而，该技术的缺点是2阶段程序。

此外，在1991年，Büchler和Frey15描述了另一种增加PIA皮瓣远端的方法，PIA皮瓣沿横向吻合支向远端进行解剖。通过这种方法，他们可以使皮瓣达到近端指间关节折痕。然而，它们系列中部分皮瓣坏死和主要皮瓣坏死的发生率有点太高而不能证明这种远端解剖的合理性。 1997年，Gupta等人描述了1例PIA皮瓣，其中，为了增加蒂长度，它们通过骨间膜穿过蒂以覆盖电烧伤后的掌侧腕部缺损。然而，该解决方案使得该过程更加困难和费力。

在这项解剖学研究中，作者验证了背侧腕部折痕的恒定位置以及AIA和PIA之间连接分支的可靠口径，代表了PIAF的基本血管供应。

这种吻合支持到远端背侧血管网络的相当大的血管支持使作者开始研究新的PIAF蒂延长技术，以保持其完整性。

所建议的AIA中断远端连通分支的中断技术有助于保持AIA和PIA的逆行流动（图2A，2A，B）。此外，骨间膜的远端开口可以安全解剖逆行AIA和PIA构成的蒂伸长可以继续确保PIAF的有效灌注，并且可以在不害怕伸展维管束的情况下达到更远的手部缺损。这种保留的血管流动，通过与掌侧腕部AIA的吻合弧形连接，可以降低皮瓣缺血的风险，克服PIAF旋转弧的传统限制。

在作者短暂的临床经验中，作者使用这种改良的皮瓣，没有遇到不良事件或严重的并发症。无需在AIA和PIA之间进行蒂的外部化或穿孔的明确中断。

因此，作者建议每当需要覆盖到达PIP关节的缺陷或严重的第一网空间挛缩以防止血管蒂的伸展时，使用这种蒂伸长技术。

参考：
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