桡骨茎突在扩展的骨皮肤桡前臂游离皮瓣中的应用

概要
背景
骨皮肤桡前臂游离皮瓣（OC-RFFF）仍然是头颈部重建的有用工具;然而，采集足够的骨骼进行大型重建可能具有挑战性。扩展的OC-RFFF是一种修改，其涉及采集桡骨的远端边界到茎突的尖端。这使骨瓣长度增加2厘米至3厘米，并且茎突的固有轮廓可用于重建下颌骨或上颌骨的前曲率，而无需额外的截骨术，这可能会减少血液供应。

方法
描述了采集扩展OC-RFFF的关键步骤。 6名患有下颌或上颌骨缺损的患者接受了扩展的OC-RFFF重建。收集患者数据，包括人口统计学，缺陷特征，重建细节和结果。

结果
在接受扩展OC-RFFF的6名患者中，4名患者进行了下颌骨重建，2名患者进行了上颌骨重建。两名患者接受了骨质疏松症的重建，其余患者接受了恶性疾病的治疗。手术时患者的平均年龄为64.5岁。采集的半径长度范围为8厘米至14厘米（平均9.7厘米）。六名患者中有两名需要对其骨瓣进行单次截骨术。供体部位并发症包括50％的部分皮肤移植物丢失和2名患者的桡骨骨折。受体部位并发症包括一名患有口内钢板暴露的患者。没有不愈合的情况。

结论
扩展的OC-RFFF是头部和颈部骨重建的安全可靠选择。

关键词：头颈部重建，显微外科，骨皮肤前臂游离皮瓣
在恶性肿瘤，骨质疏松症或创伤中可能需要下颌和上颌骨重建。使用腓骨，桡骨，肩胛骨和髂嵴的游离组织转移已被用于获得稳定的骨和软组织重建并重建功能性解剖关系（1）。

骨皮肤桡前臂游离皮瓣（OC-RFFF）仍然是头颈部重建中非常有用的工具（2-5）。由于担心病理性桡骨骨折和相对于其他骨瓣如腓骨（4）的骨质不合格，这种皮瓣的热情已经动摇。随着桡骨预防性电镀的使用增加（6）和功能结果（术后饮食，牙列和牙关紧闭）的证据与下颌骨重建术后使用腓骨相似（7,8），这种瓣在面部重建中的广泛应用继续（3,5,9）。

OC-RFFF的优点包括薄而柔韧的软组织，非常适合重建口内层以及可靠的皮瓣，长血管蒂和易于采集（1）。常见的OC-RFFF局限性是可用骨的长度和厚度以及可安全进行的截骨术数量有限（1,4）。传统上，可采集的骨骼的最大长度约为8厘米至12厘米，位于肱桡肌（BR）和旋前肌（3,10,11）的插入之间。尽管多种截骨术在技术上是可行的，但保留骨灌注的最佳方法是限制截骨术的数量。因此，在需要长段骨的患者中，通常选择腓骨瓣进行重建（1）。面对具有挑战性的患者，由于明显的外周血管疾病或血管解剖结构的先天性变异，腓骨不可取，作者修改了OC-RFFF以安全地促进更大的重建。

作者报告了作者在6例患者中的经验，其中OC-RFFF扩展到包括桡骨远端边缘到茎突尖端。 “延伸的”OC-RFFF可以接近和增加2厘米至3厘米的优质骨骼，这种骨骼不是桡骨或桡腕关节的必要组成部分（12）。茎突的桡边界的轮廓专门用于重建前下颌骨或上颌骨，其固有的形状可以重建轮廓而无需额外的截骨术。这使得能够重建更长的片段而不会对骨灌注产生负面影响。

扩展的OC-RFFF以典型的方式升高，具有以下修改：BR插入从桡骨中急剧地移除;茎尖尖端桡骨的远端边缘以囊外方式暴露，并包括在远端截骨术中;放射性内韧带保存完好;桡缺陷用合成骨替代物（DYNA-Graft，USA）填充。如果采集的骨大于横截面积的三分之一或者患者被认为是桡术后骨折的高风险，则对任何OC-RFFF应用重建板，包括扩展的OC-RFFF。茎突尖端的桡边界曲线专门用于重建下颌骨或上颌骨的前轮廓;这减少了对多次截骨术的需求。通过钻孔将BR肌腱重新插入剩余的桡骨，以提供合成骨和板的最大覆盖范围。

方法
本研究是对2012年12月至2014年2月期间连续6例接受下颌骨或上颌骨重建并延长OC-RFFF的患者的回顾性研究。通过回顾性图表回顾收集数据。道德批准由汉密尔顿综合研究伦理委员会（Hamilton，Ontario）授予（ID：14-179-C）。

患者由资深作者（CL）确定。所有烧蚀和重建手术均由圣约瑟夫医院（安大略省汉密尔顿）的资深作者（CL，SA）进行。术后随访时间为6至19个月（在研究时），并保持活跃状态​​。在图表审查中获得的数据包括患者年龄，缺陷的位置和病因，住院时间和并发症（全身，供体部位，接受部位）。收集的重建细节包括骨采集的长度，截骨的数量，供体桡骨的平板，皮瓣放置的位置以及二次游离皮瓣的使用。评估面部骨骼和桡骨的相关成像，以评估骨性愈合和并发症。进行主观和客观评估以评估皮瓣采集对供体臂功能的发病率。

手术技术
OC-RFFF的初始采集按照经典描述（1,10）进行。术前前臂标记使皮瓣中心位于桡动脉远端，皮肤岛标记为与粘膜缺损的大小和形状相匹配。在止血带控制下抬高皮瓣的标准筋膜皮肤组件后，露出桡骨。 BR肌腱桡缩回以保护和保护骨膜穿支。手术刀用于切除旋前方肌，拇长屈肌和骨膜，以达到足够的长度和接骨切开所需的近端。最后，BR肌腱被严重消除，以进入桡边界和茎突尖端。现在可用于采集的骨头从桡骨茎突的尖端向近端伸展，或略微超出旋前肌的插入（图1）。建议的切骨术部位有标记。如Weinzweig等人（13）所述，注意在近端和远端包括龙骨形锥形。该截骨术的设计去除了桡骨茎突的一部分而没有破坏腕部囊并保留了韧带。使用矢状锯来完成截骨术，目标是移除桡骨的最大横截面积的三分之一。从远端到近端切除蒂完成皮瓣剥离。尽可能保留浅静脉和深静脉系统之间的连通静脉。止血带被释放以显示瓣片和供体肢体的灌注，然后移除瓣片以转移到头部和颈部缺陷。


图1）
经皮截骨术治疗皮肤桡骨前臂游离皮瓣（OC-RFFF）（红色虚线）。提出的延长OC-RFFF截骨术，包括桡骨茎突（黑色虚线）。指示肌肉插入

桡骨中的骨缺损用合成骨替代物（DynaGraft，USA）填充。当骨切除的骨在任何位置代表半径厚度的三分之一以上或者如果患者被认为是桡骨骨折的高风险（即，骨质疏松症，使用手杖或助行器走动），则供体桡预防性地接种。在掌侧表面上使用重建锁定板（VariAx，Stryker，USA）。三个双皮质螺钉放置在截骨术的近侧，并且板结构允许在剩余的远端桡骨横向茎突处的截骨术处放置两到三个螺钉（图2）。通过两个平行的钻孔和2-0 Ti-Cron缝合线将BR肌腱重新插入桡骨。缺陷是分层闭合的，具有完整的肌肉覆盖板。从患者的大腿处采集分割厚度的皮肤移植物并用于重塑皮肤缺损。用支撑敷料保护皮肤移植物，并将手臂固定在手基上肘夹板中，直到术后第7天第一次换药。上肘夹板保持三周以保护BR修复。接下来，当采取大段桡骨时，下肘夹板再持续三周。


图2）
术后X线片显示患者预防性内固定5

皮瓣在血运重建之前插入。包括茎突曲线的桡骨的远端定位在骨缺损的最前部，以利用固有曲率（图3）。可以进行额外的闭合楔形截骨术以优化重建的轮廓。骨瓣通常固定到下颌骨或上颌骨板上，该下颌骨或上颌骨板在消融时放置以保持解剖关系。口腔最常见的皮肤岛位置。一名患者（患者5）将OC-RFFF皮肤岛折叠以除了口内桨之外还重新出现共存的口外缺陷。用第二个皮瓣（颏下动脉游离皮瓣，患者1和4）重建所有其他口外缺损。将桡动脉和静脉系统与同侧颈部的血管吻合以使皮瓣再血管化。患者在圣约瑟夫医院的头颈部进行管理。皮瓣监测是临床的，术后成像是根据需要进行的。


图3）
扩展的骨皮肤径向前臂游离皮瓣具有固有的曲率，允许重建前外侧缺损而无需额外的截骨术

在最初的几个月到几年之间，患者每三到四周就会进行消融和重建（分别是SA和CL）外科医生。

结果
2012年12月至2014年2月期间，共有6名患者使用上述改良的OC-RFFF进行头颈部重建（表1）。 4名患者接受了下颌骨重建，2名患者进行了上颌骨重建。两名患者重建了骨质疏松症（ORN），其余患者为恶性疾病。手术时患者的平均年龄为64.5岁（范围为58至72岁）。患者1是女性，但随后的所有患者都是男性。在医院的平均住院时间为18.5天（范围7至47天）。

表格1
人口统计学，合并症，重建细节和涉及扩展的骨皮肤桡前臂的并发症。游离皮瓣（RFFF）患者（n = 6）

*患者3接受了近端掌侧皮质的过度切除，用两个拉力螺钉固定。在皮肤RFFF采集时没有放置平板。
Adeno-CA 腺瘤; CAD冠状动脉疾病; DM-2型2型糖尿病; FF自由瓣; FU后续行动; HTN高血压; MI心肌梗塞; ORN 放射性骨坏死; Postop术后; PVD周围血管疾病; SCC鳞状细胞癌

在图表审查时记录了所选合并症的存在（表2）。 4名患者为活跃吸烟者，其余2名患者在手术后6个月内戒烟。所有6名患者均患有高血压，2名患有糖尿病，另外2名患有严重的冠状动脉疾病六名患者中有四名患者在血管造影或体格检查中有外周血管疾病，其功能足以阻止腓骨皮瓣的使用。另外两名患者（患者3和4）是腓骨皮瓣的合理候选者，但需要上颌骨重建，并选择OC-RFFF作为最佳皮瓣选择。除了口内缺损外，六名患者中有三名需要口外软组织重建。两名患者有颏下动脉游离皮瓣重建口外缺损（患者1和4），患者5有折叠的OC-RFFF重新表现口内层和口外覆盖。 4例患者不需要截骨术作为重建的一部分，其余两例需要单次截骨术;然而，使用远端径向边界和茎突尖端的曲线来恢复必要的轮廓。采集的半径长度范围为8厘米至14厘米（平均10厘米）。两个皮瓣需要单个截骨术才能完成重建。骨采集限于估计半径的横截面积的三分之一。患者1需要从右侧切牙到下颌角（包括端部）进行节段性下颌骨切除术以治疗ORN。用12cm OC-RFFF完成重建并且没有截骨术（图4）。


图4）
患者的下颌骨重建1.前/后视图。 B左侧/斜侧。 C右侧

表2
患者合并症（n = 6）

患者5需要从耻骨联合（4-2颗牙齿）到上行支架（包括端部）进行节段性下颌骨切除术以治疗鳞状细胞癌。 使用扩展的OC-RFFF进行下颌骨重建，包括14cm长的桡段（图5）。 术中照片显示桡骨茎突的固有曲率如何用于重建前下颌联合的轮廓（图6）。 在骨瓣上需要单个截骨术以重建下颌骨体的轮廓并完成重建。 患者5在皮瓣采集后进行预防性内固定（PIF）。


图5）
右侧切除后患者5下颌骨重建，从4-2到上行支（包括端）。 前/后视图。 B左侧/斜侧。 C右侧


图6）
患者5例术中照片。右前臂14厘米延长的骨皮质径向前臂游离皮瓣完好无损。注意骨的茎突部分的固有曲率。 B从联合到上行支柱的正确的新命令重建。注意在体侧的单个截骨术和从茎突的耻骨联合的曲率

所有患者都将合成骨替代物置于骨切除术缺损中（DynaGRAFT，USA）。六名患者中有三名接受了桡骨的PIF。图4显示患者5，其经历PIF并采集14cm桡段。在用锁定板重建后，将三个螺钉置于近端，并将四个螺钉置于远端至骨切除术（VariAx板，Stryker，USA）。制定桡骨的决定受到采集的骨量的影响（即，在任何区域中大于三分之一），并且额外的患者因素（即，骨质疏松症，需要辅助与手杖或助行器一起行走）。

并发症分为全身，供体部位（前臂）或受体部位（头颈部）。患者5在术后第1天出现心肌梗塞，仅需要医学干预。多种合并症和先前存在的轮椅依赖导致该患者住院时间延长47天。受体部位并发症很少;没有皮瓣失败。所有患者都有骨性愈合的临床证据，这是基于身体检查时骨接合部位没有症状。患者1暴露了下颌骨重建板，其需要局部清创并移除一小块板。因为有骨性愈合，伤口主要是闭合的，患者没有经历过进一步的问题。

患者5经历口内皮肤桨的部分坏死。折叠前臂皮瓣以促进口内和口外伤口的重建。组织的间隔桥是深层的，这可能影响了这个薄皮瓣的灌注。伤口愈合清创和局部伤口护理。口腔内软组织的其余部分和皮瓣的口外组分在该患者中是可行的。受体部位并发症包括三名（50％）患者的部分皮肤移植物丢失。其中一名患者有供体部位感染。所有捐赠部位均通过伤口护理和敷料进行二次治疗。

两名患者的供体桡骨骨折（患者1和4）。在两种情况下，骨折发生在OC-RFFF之后的典型位置（半径的中心的三分之一），因此，不认为与采集桡骨茎突的远端边界有关。两名患者均未接受过PIF，两者均被发现无意中过度切除和/或导致骨骼健康/愈合不良的风险因素。两名患者均采用开放复位内固定（ORIF）治疗，并辅以合成或自体骨移植。

由于随访期相对有限（6至19个月），因此术后饮食，牙列和牙关紧闭等功能性结果不是本图表评价的重点。基于标准体格检查，肘关节屈曲，旋前和旋后没有受到BR移除和重新插入或术后栓塞的影响。术后腕部X线检查未见尺骨移位，无钢板并发症。所有下颌骨重建目前都是稳定的。在图表审查时，所有患者都活着;四名患者仍无病。患者2在进行ORN重建后6个月再次出现转移性疾病，患者4在初始消融和重建手术后2个月出现局部复发。尽管该研究中最近的患者在术后3个月继续补充胃造口管饲料，但所有患者都能耐受口服饮食。没有患者使用骨整合种植体进行牙科康复，尽管认为桡骨骨不太适合植入物，但引用的原因是这些患者的成本过高。

讨论
目前的研究描述了OC-RFFF的新型修改，其向远侧延伸截骨术以最大化骨量和质量。作者相信这种修改可能对任何外科医生进行头颈部重建与创伤，癌症或ORN相关的缺陷有用。对于已经使用OC-RFFF作为首选皮瓣的外科医生，这提供了一种增加采集桡骨的长度和质量的技术。桡骨茎突的自然曲率还可以通过减少解剖重建所需的截骨术的数量来保持骨灌注。对于使用腓骨或其他皮瓣作为骨重建的首选的外科医生来说，当他们的拳头选择不合适时，这种皮瓣提供了另一种选择。外周血管疾病的存在，腿部先天性血管变异或对即时和长期移动的担忧可能会将腓骨皮瓣作为一种选择（1,14）。本研究中代表的患者群体具有挑战性，并且需要创造性的重建解决方案。

在没有BR插入限制的情况下，作者能够从茎突包括自然轮廓的骨骼，将骨瓣延长2厘米至3.5厘米并重建大的缺损，同时限制截骨术。桡骨茎突由厚皮质骨组成，通常被移除以治疗腕关节炎，并且当保留掌侧放射性睫状体韧带时不会对腕部生物力学产生负面影响（12）。在作者的患者中，它是采集的茎突尖端的桡边界，因此切除的骨骼少于切除术的骨骼。当放置在下颌骨或上颌骨的前缘时，茎突的曲线消除了对这种截骨术的需要（图3）。本报告中描述的两名患者需要单次截骨术。对于从耻骨联合（侧切牙）到上行支撑的半颌骨缺损，患者5需要侧向截骨术。桡骨茎突的轮廓消除了对前切骨术的需要;然而，大的缺损需要切骨术来重建下颌角。患者4具有复杂的上颌骨缺损，需要侧向截骨术到达侧向支撑并且符合重建板。

由于其广泛使用，OC-RFFF得到了广泛的研究（2,3,7,8,15）。这些研究表明，桡骨重建是安全有效的。 Arganbright等（3）和Sinclair等（9）最近分别发表了一系列以并发症为主的大型系列，分别为167例和218例连续患者。所有患者均使用OC-RFFF进行头颈部重建。发现受体部位感染，骨或板骨折，畸形愈合/骨不连的发生率非常低（各1％至3％）（3）。供体部位并发症同样较低，包括每个系列中的单个桡骨骨折（发生率0.45％至0.6％）（3,9）。值得注意的是，受体部位的硬件暴露率为16％至17％，这个值高于腓骨瓣的典型值（16,17），但OC-RFFF的报告一致（9,15）。这一并发症发生在本研究的6名患者中的一名（16.7％）中。 Dean等人（7）和Virgin等人（8）都将OC-RFFF与腓骨进行了比较。结果显示这些皮瓣在并发症方面相似，并提供相同的功能结果（7,8）。有趣的是，尽管有证据表明OC-RFFF不能支持牙种植体（18），但两项研究均报告OC-RFFF组接受植入物的患者多于腓骨组（7,8）。在OC-RFFF或fubula的情况下，牙科植入物通常需要添加补充骨移植物。作为这些长期成果研究的结果，作者有信心推荐OC-RFFF，包括此处描述的修改。作者假设这里描述的骨瓣有助于改善受体部位的结果，因为茎突骨量增加，并且需要更少的截骨术。患者1是唯一经历显著的受体部位（口内）发病的患者，其中需要再次手术的平板暴露。然而，骨瓣被合并，允许移除暴露的板段并且软组织的主要闭合。患者5经历皮瓣软组织的部分坏死，仅需要清创和伤口护理。随后的研究需要更多的患者，更长的随访和修改的OC-RFFF与作者自己的患者群体中的传统OC-RFFF和腓骨重建的比较。

为了使这种修饰成功，重要的是没有额外的供体部位发病率。使用OC-RFFF的主要威慑是病理性桡骨骨折的风险。骨折可能是患者的重大挫折，因为它可能会延迟恢复和康复。鉴于存在皮肤移植物，瘢痕和需要植骨的骨缺损，手术修复通常并不简单（19,20）。

早期报告桡骨骨折的发生率为15％至30％（19,21,22）。随后，生物力学研究证明了PIF的益处（6），将截骨术限制在30％的周长（23），并在近端和远端斜切（13,23,24）。 PIF设置的进一步改进包括使用低接触动态压缩板（25），不包括来自桡骨（25）的切骨部分的螺钉，并将骨移植物添加到供体桡骨（11）。所有患者接受PIF时的骨折率在两项大型回顾性综述（3,9）中为0.5％，在较小的相似系列中为0％（25,26）至9.6％（5,27）。常规PIF似乎降低了与OC-RFFF相关的骨折风险，即使在大骨瓣的情况下（采集半径周长的40％至50％）（3,7,25）。因为这是一个新的修改，没有关于包括桡骨茎突边界对骨折风险的影响的数据，尽管作者怀疑它不会影响骨折率，因为骨折发生在近端，其中桡骨是最窄的。桡骨指甲切除术通常用于治疗腕关节炎，被认为是一种安全的手术，几乎没有并发症（28）。目前的文献中没有任何描述桡骨指甲切除术后骨折的病例报告。一项体外研究表明，过度桡颈瘤切除术可能会影响手腕的稳定性，但是小切除术与扩展的OC-RFFF相似，是安全的（12）。

作者系列中的六名（33％）患者中有两名患有桡骨骨折。在这两种情况下，骨折发生在OC-RFFF后最常见的位置：近端截骨术的中央三分之一。在这两种情况下，似乎都无意中过度切除桡骨，使其处于骨折的风险中。还必须考虑患者健康和康复不良的因素。

在抬起书后，患者1在手术后不到一个月被发现患有病理性右桡骨骨折。她收集了一段12厘米的骨骼，以重建继发于骨质疏松症的大型下颌骨缺损，这需要两个皮瓣重新出现口内和口外缺陷（OC-RFFF和颏下动脉瓣）（图4）。尽管她注意到桡骨较窄，但她没有接受PIF，因为据信已经采集了<30％的半径。事后看来，她的桡骨可能过度切除。该患者不是腓骨瓣的理想候选者，并且有其他骨骼健康状况不佳的迹象。她有双侧未愈合的腿部溃疡史，右腿不可触及的脉搏，脉搏不足以及左腿无髌骨骨折。此外，她还有OC-RFFF前六个月对侧前臂骨折的病史。在她的骨折ORIF后，她继续暴露她的下颌硬件，需要进一步手术以移除一部分板。除了头颈部重建后1年的髋部骨折外，她的新生儿骨性愈合并且表现得相当好。

发现患者3在术后约五周时具有骨折半径。虽然他没有过长的或宽的骨节段（6厘米，桡骨的横截面积为30％），但他在术中注意到过度切除了掌侧皮质。尽管放置拉力螺钉以固定该掌侧节段，但桡骨最终会发生骨折。拉力螺钉的放置可能产生应力上升，因为这是发生断裂的地方。有证据表明，用于PIF的特定板型可以改变骨折的风险（4）;但是，作者还没有发现任何研究拉力螺钉的研究。骨折发生在OC-RFFF采集后典型的位置，作者不相信采集延长皮瓣的具体技术有助于骨折。该患者在ORIF和骨移植后取得了良好的效果。

很难确定PIF是否可以预防这些患者的骨折。没有PIF的骨折风险不是100％（19,21,22），预防性钢板也没有消除骨折（3,10）。研究表明，从桡骨采集骨骼会显著影响骨骼的强度（23,24）。去除的骨骼的直径和长度似乎对强度有增加的影响（24）。作者的技术有助于延长骨瓣，因此理论上可以增加病理性骨折的风险;然而，长度增加到远处，不会发生骨折。到目前为止，没有足够的证据来确定与采集桡骨相关的确切风险，其他外科医生正在常规采集长骨段（最多12 cm）（3,5,25）。

患者合并症和其他患者因素可能对包括病理性桡骨骨折在内的并发症风险产生重大影响。头颈部肿瘤患者通常具有与不良愈合相关的风险因素，包括吸烟史，糖尿病，营养不良和维生素/矿物质缺乏，外周血管疾病和局部放射治疗。骨质疏松症和骨质减少也与该患者群体共享许多风险因素，包括年龄较大，吸烟/慢性阻塞性肺病，过量饮酒，缺乏运动和钙/维生素D缺乏（29）。患者1是具有骨折史的活跃吸烟者，包括手术时未结合的髌骨骨折，以及包括显著外周血管疾病和高血压在内的合并症。相反，患者3相对健康，没有明显的骨折风险。

在大多数情况下，添加PIF的决定是由骨瓣移除后的重建外科医生做出的。在供体桡骨上放置板不简单或无风险（4）。它增加了程序的时间，复杂性和成本，这本身就消耗了大量资源，这可能不具有成本效益（30）。然而，当固定到位时发生骨折时，治疗不太困难，因为骨折往往不会移位（4,5,10,27）。考虑到这些信息，在接受OC-RFFF的患者中应该有一个低阈值来执行PIF。除采集的骨量外，还应考虑患者的健康状况，合并症，骨折风险和生活方式因素（即，需要用手杖/助行器辅助行走）。

结论
扩张的桡前臂皮瓣的技术包括茎突的尖端边缘，可以提供骨长度和轮廓，是标准手术的可行修改。 当接近下颌和上颌骨缺损的游离皮瓣重建时可以考虑这种修改，其中桡骨茎突的轮廓可以帮助重建前曲率而不需要截骨术并且不影响对骨瓣的灌注。 作者相信这是一个安全有效的皮瓣; 然而，需要进行一项研究，包括更多患者，更长时间的随访以及与传统OC-RFFF的比较。 PIF应该有一个低阈值，特别是在头颈部肿瘤人群中，根据他们的共病概况可能有更高的骨折风险或需要辅助行走（即步行者或手杖）。

参考：
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