旋转皮瓣覆盖手背上的大缺损

概要
手的软组织覆盖的独特要求为处理这种缺陷的外科医生提出了挑战。这种病变的局部切除可能以不适合初次闭合的缺损结束。这种缺陷的管理需要应用移植物或皮瓣。作者描述了旋转皮瓣的应用，用于在切除膜棘皮瘤后闭合手背上的大缺陷。旋转翻盖提供相似颜色，质地和厚度的局部皮肤修复。最终结果在功能和美观上都很出色。

介绍
皮肤损伤在手背上很常见。这种病变的局部切除可能以一种不适合初次闭合的缺损结束[1]。重建阶梯基于使用最简单的覆盖方法的原则，该方法足以恢复形式并优化功能。提升从直接初次闭合开始，接着是皮肤移植，局部和区域皮瓣，并在游离组织转移时结束[2,3]。

一个局部皮瓣，如果有的话，提供最方便的重建，并提供'喜欢与喜欢'[1]的修复。在本报告中，作者描述了旋转皮瓣的应用，以在切除膜棘皮瘤后覆盖手背上的大缺陷。

案例报告
一名94岁的左撇子女士出现在作者的外科诊所，左手背部病变缓慢，病变在过去几个月里一直在增加，影响了她优势手的功能。在她的背景史上，她患有2型糖尿病。

在体格检查中，在掌指关节（MCPJ）附近的第三至第五掌骨的远端半部上方有一个大的圆顶状病变（图1）。


图1：
角化棘皮瘤的临床表现位于左手背部。

病变的大尺寸，接近MCPJ以及处于高度独立的患者的优势手上是管理中的额外挑战。 作者决定使用旋转皮瓣来弥补缺陷，目的是尽量减少功能障碍。

该手术作为门诊患者进行，局部浸润2％利多卡因和肾上腺素。

概述了病变，并且缺损被三角形化，顶点指向背部手腕褶皱，留下直径5cm的缺损。 然后，通过从桡边界上的缺陷弯曲的切口设计皮瓣（图2）。 使用剪刀扩张技术提升皮瓣，尽可能保留血管和皮肤神经。


图2：
局部切除后的三角形缺损和在桡骨外侧设计有半圆形曲线的皮瓣。

由于缺陷的大尺寸，朝向主要缺陷的顶点进行背切，以允许瓣的额外旋转和修复的较小张力。

然后将皮瓣旋转到缺损中并用5/0聚丙烯缝线缝合到位。

使用远端手腕折痕处的松弛度通过推进来闭合次要缺陷（图3）。 组织学报告显示完全切除的角化棘皮瘤。


图3：
皮瓣旋转并缝合到位。

在第一次访问诊所时，1周后，患者出现浅表感染，边缘有一些脱落。 这是一个令人满意的抗生素和反复敷料治疗; 不需要修改皮瓣。 图4显示了术后7周的最终结果，具有优异的美容效果而没有功能受损。


图4：
图1-3中翻盖的最终结果。

讨论
旋转皮瓣是一种成熟的技术，描述在整形手术的文本中，将闭合张力分成更大的表面积[3]。这种技术已被证明可用于重建直径达3厘米的缺损，这些缺损覆盖在掌骨远端的手背上[1,4]。在目前的情况下，优势左手的缺陷直径为5厘米。

理想的软组织重建应该保护挛缩的发展，促进肌腱和关节活动，同时保持手的耐久性和敏感性[2]。分裂皮肤移植物在手背上产生良好效果。然而，缺点包括需要供体部位，感觉质量永远不好以及发展中的挛缩。考虑到手的功能要求，这些使它们不理想。旋转皮瓣，使用局部组织代替主要缺陷，坚持取代'喜欢与类似'[1,4]的原则。

老年患者的背部手部皮肤往往没有弹性，不适合进步。当使用皮瓣重建缺陷时，这会产生二次缺陷。如果次要缺陷位于手的背部，则它不能比构成类似问题的主要缺陷直接闭合。手背上旋转皮瓣的原理是在二次缺损闭合时使用背部手腕褶皱处皮肤的松弛[1]。

建议将旋转皮瓣应用于具有光化损伤因素的老年患者。由这些患者的皮肤在手背上形成的疤痕倾向于提供非常好的美容和功能结果。在年轻患者中使用类似的广泛切口可能不会产生相同的不显眼的疤痕[1]。

旋转翼片具有血管轴向元件，因为在抬高翼片期间保持手背上的轴向布置的静脉丛。这至少在理论上应该使皮瓣更加坚固并且能够抵抗感染[1]。

使用该技术获得的优异的美容效果取决于伤口愈合，具有最小的瘢痕形成。老年患者的背部手部皮肤，特别是光化性损伤，往往会愈合，疤痕最小。在年轻患者中，显著的光化学损伤是这种手术的相对指征;否则，它最好保留给60岁以上的患者[1]。

总之，作者正在报告旋转皮瓣原理的应用，以重建手背上的大缺陷。翻盖提供类似颜色，质地和厚度的局部皮肤修复。最终结果在功能和美观上都很出色。

参考：
Rotation flap to cover a large defect on the dorsum of the hand
1. Hurren JS, Cormack GC. The application of the rotation flap to the dorsum of the hand. Br J Plast Surg 2000;53:491–4. [PubMed] [Google Scholar]
2. Biswas D, Wysocki R, Fernandez J, Cohen MS. Local and regional flaps for hand coverage. J Hand Surg Am 2014;39:992–1004. [PubMed] [Google Scholar]
3. Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Austin, Texas, USA: Landes Bioscience, 2007, 43–55. [Google Scholar]
4. Cardoso PM, Santos P, Azevedo F. Rotation flap for closure of surgical defect on the dorsum of the hand: a case report. Surg Cosmet Dermatol 2011;3:348–9. [Google Scholar]