全面概述与先前肿瘤治疗相关的上肢和下肢继发性淋巴水肿的外科治疗

概要
与先前的肿瘤治疗相关的上肢和下肢的继发性淋巴水肿，包括癌症手术，放射治疗和化疗，是癌症患者长期发病的主要原因。对于上肢，它通常与先前的乳腺癌肿瘤治疗相关，而对于下肢，它通常与妇科癌症，泌尿系统癌症，黑色素瘤和淋巴瘤的肿瘤治疗相关。非手术和外科管理策略都已开发和利用，所有管理策略的主要目标是减少受影响肢体的体积，改善患者症状，减少/消除由此导致的肢体相关疾病，包括复发感染。手术治疗策略包括：（i）消融手术方法（即Charles手术，吸引辅助脂肪切除术/吸脂术）和（ii）生理手术方法（即淋巴淋巴管旁路术，淋巴管静脉吻合术，血管化淋巴结转移，血管化大网膜瓣转移） 。虽然这些外科手术管理策略可以导致极端相关症状学的显著改善并改善这些癌症患者的生活质量，但是对于继发性淋巴水肿的成功治疗仍然存在许多艰巨的挑战。有希望正在进行的临床研究工作最终将导致更完整和可持续的治疗策略，并可能治愈继发性淋巴水肿及其毁灭性的疾病。

关键词：淋巴水肿，血管淋巴结转移，淋巴管转流旁路，淋巴造影，完全减充血治疗

背景
淋巴水肿是组织间质区内富含蛋白质的细胞外液的累积，其由淋巴产生和淋巴转运至体循环的不平衡引起。流体通过超滤从毛细血管循环进入间质，然后进入淋巴系统，最后进入体循环[1,2]。当滤过率超过淋巴系统管理液体平衡的能力时，水肿就会发展。随后发生间质的变化，最终发展为肢体肿胀，脂肪细胞增大和不可逆的纤维化。该过程可以产生纤维化的循环，导致进一步的淋巴转运破坏和恶化的淋巴水肿。据报道，淋巴水肿影响全球9000万人。这些病例中的大多数是由毛细血管疾病引起的继发性淋巴水肿，这是由Wuchereria bancrofti引起的淋巴系统的寄生性蛔虫感染。然而，在西方世界，大多数肢体淋巴水肿病例发生在先前的癌症相关手术和其他辅助治疗之后。最常见的是，包括乳腺癌和妇科恶性肿瘤，以及黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤，前列腺癌，泌尿系统癌症和头颈部恶性肿瘤（图（图1）1）[3]。这种不稳定的并发症对患者具有很大的发病率，并显著影响患者的生活质量[1]。对于患有这种终身疾病的患者而言，这也为患者的治疗和维持治疗带来了巨大的经济负担。在Shih等人的一项研究中，淋巴水肿患者的治疗费用是两年内非淋巴水肿患者的两倍 - 分别为23,167美元和14,877美元。可以假设患者在其一生中将继续产生与其淋巴水肿治疗相关的成本，并且与这些治疗相关的总成本将是显著的。除淋巴水肿患者面临的金钱影响外，淋巴水肿也有明显的心理社会影响。据报道，患有淋巴水肿的患者感到抑郁，生气和沮丧。他们也常常抱怨性行为减少以及社会隔离。一些研究人员正在评估治疗如何影响淋巴水肿患者的社会心理健康，从而验证了该患者群体心理社会健康的重要性[4,5]。


图1
第二阶段乳腺癌右上肢淋巴水肿（左），左下肢子宫癌相关淋巴水肿（右）

目前，淋巴水肿无法治愈。然而，新的手术治疗方案显示出有希望的结果。这项全面的综述将提供与肿瘤治疗相关的继发性淋巴水肿的一般信息，并讨论治疗方案，重点是手术治疗。

淋巴系统
直到十九世纪中叶，人们对淋巴系统的了解还很少。现代技术和成像使作者能够更好地了解淋巴系统的结构和功能。淋巴系统与血管系统一起在胚胎学上发育。淋巴管平行于四肢的静脉系统。浅表淋巴管（即原发性淋巴管）在血管壁中缺乏平滑的肌肉层，因此依赖于渗透梯度和流体静压差以帮助间质液和蛋白质的运动和吸收。继发性淋巴管较大，其壁具有肌肉成分（尽管比动脉和静脉中的更薄），有助于向传入方向推进液体。另外，继发性淋巴管具有辅助传入液体运动的瓣膜。原发性淋巴管缺乏瓣膜。简单地说，初级淋巴管可以被认为是身体免疫系统的法国引流管，收集液体，蛋白质，细胞和碎片以便在继发性淋巴管中运输，从而将液体单向推进到淋巴结并最终进入血流。淋巴系统有三个主要功能：维持体液平衡，作为营养辅助，并帮助宿主防御疾病[6,7]。

除骨骼肌外，淋巴管在体内无处不在。这些血管有助于返回毛细血管超滤液，并从组织中回收血浆蛋白回到体循环中。该过程对于维持间质液和血管内容量之间的平衡是重要的。淋巴管的设计独特，因为它们的内皮开窗，允许间质液和蛋白质扩散到淋巴管腔[8]。淋巴液中没有红细胞和血小板。最终，这些液体将通过胸导管和左锁骨下静脉之间的连接以及与右锁骨下静脉的淋巴连接返回体循环。还有一些证据表明淋巴液可能进入淋巴结水平的静脉循环[9]。

原发性淋巴水肿
当淋巴引流系统存在内在破坏时，就会发生原发性淋巴水肿。 这可能是由淋巴管结构或功能异常引起的。 最常见的原发性淋巴水肿分类基于表现的时间。 先天性淋巴水肿在出生时或之后不久发生。 早发性淋巴水肿出生后，但在35岁之前（图2）.2）。 35岁以后，原发性淋巴水肿被定义为淋巴水肿。 最近的研究已经确定了与这些综合征相关的几种基因，包括FLT4和FOXC2。 这些相关基因提供了对淋巴系统发育和结构的更好理解。 这些基因也可能有助于对原发性淋巴水肿的变异进行分类[6,7]。


图2
III期双侧下肢淋巴水肿是一名32岁患者，在儿童期被诊断出来

继发性淋巴水肿
继发性淋巴水肿是淋巴转运外在破坏的结果。这通常是淋巴系统的某种形式的创伤（即手术，放射疗法，化疗或来自转移或丝虫疾病的炎症/瘢痕形成）的结果。在西方世界，淋巴系统最常见的创伤形式与先前的肿瘤治疗有关，包括癌症手术，放射治疗和化疗[2,10]。在世界范围内，引起淋巴系统炎症和瘢痕形成的丝虫病占继发性淋巴水肿患者的很大一部分。在这种情况下遇到的最常见的有机体是人寄生蛔虫，Wuchereria bancrofti [2,10]。如果不及时治疗，感染该寄生虫会导致象皮病。象皮病是影响四肢的继发性淋巴水肿的严重衰弱的终末期，其形状和相关的皮肤变化类似于大象的腿。

与先前的肿瘤治疗相关的继发性淋巴水肿，包括癌症手术，放射治疗和化疗，可以具有可变的发病时间。据报道，在乳腺癌患者中，手术后30天至手术后长达30年[11]。然而，大多数患者在治疗后的前2  -  3年内会出现发病[12,13]。与乳腺癌相关的淋巴水肿通常影响同侧上肢。乳腺癌手术也是西方世界上肢继发性淋巴水肿的最常见原因。接受腋窝淋巴结清扫的患者发生上肢淋巴水肿的风险特别高[14]。侵入性较小的腋窝淋巴结手术，如前哨淋巴结活检程序，可显著降低，但不能消除淋巴水肿的风险。与完全腋窝淋巴结清扫（20-50％）相比，前哨淋巴结活检确实发生淋巴水肿的风险较低（5-10％）。在Kim等人的一项研究中，研究人员研究了乳腺癌患者淋巴水肿发生的危险因素。发现三个风险因素具有统计学意义。他们发现，在腋窝淋巴结活检过程中切除10个或更多淋巴结的患者发生淋巴水肿的风险增加。淋巴水肿发生的另外两个统计学上显著的危险因素是辅助化疗和锁骨上放射治疗。他们的研究在患者接受乳腺癌治疗后至少3年的前瞻性研究后发现，那些患有零或一个这些危险因素的患者仅有3％的几率患淋巴水肿。具有3种或更多上述危险因素的患者5年发生淋巴水肿的概率为38％[13]。有趣的是，由于研究中检查的整体细长患者群体，所研究的队列中缺少的一个重要风险因素是体重指数（BMI）升高。 BMI高于30 kg / m2的患者发生淋巴水肿的可能性高达3.6倍。此外，乳腺癌诊断时肥胖的患者发生继发性淋巴水肿的风险高于乳腺癌诊断后体重增加至肥胖水平的患者。乳腺癌诊断后减肥并没有改变这种风险[11,15,16]。

下肢淋巴水肿最常见于妇科癌症，泌尿系肿瘤，黑色素瘤和淋巴瘤的治疗。腹股沟，盆腔和腹膜前淋巴结切除使患者发生下肢淋巴水肿的风险特别高。与上肢淋巴水肿相似，淋巴结清扫，局部放疗和化疗相结合也是下肢淋巴水肿的危险因素。发生淋巴水肿的典型时间稍快，80％的患者在治疗后的前12个月内出现[16]。

诊断淋巴水肿
淋巴水肿无处不在的特征是肿胀。因此，通过确定肢体实际上肿胀并消除其他病因，临床诊断淋巴水肿。肢体周长差异为2厘米，肢体体积差异为200毫升，或体积变化为5％是临床医生用于诊断淋巴水肿的一些客观方法[17-20]。然而，在使用这些诊断指南的文献和实践中存在不一致性。这是进一步复杂的，因为其他条件可能导致肢体肿胀。在Maclellan等人的一项研究中，只有75％被诊断患有淋巴水肿的专科医生真正患有淋巴水肿。其他被误诊为淋巴水肿的肢体肿胀病因包括：静脉淤滞，血脂，肥胖，损伤，风湿病和血管畸形[21]。控制不良的充血性心力衰竭也会增加毛细血管床中的超滤速率，导致淋巴液中过量肿胀和急剧增加的蛋白质含量。

除了体积变化外，患者症状还包括：沉重感，疼痛感，运动范围减少，皮肤改变和复发性蜂窝织炎。

水肿和淋巴水肿的病理生理学对于理解当接近与组织中过量液体积聚相关的肢体肿胀的患者时是重要的。罗克森等人。他解释说，四肢的所有水肿都是由一个相对无能的淋巴系统产生的，淋巴系统被组织中的液体微滤所淹没。这可能是由于淋巴系统不能承受四肢（淋巴水肿）中正常量液体的负荷，也可能来自正常淋巴系统，这种淋巴系统被无数可能条件下的高微循环液积聚所淹没，例如：心力衰竭，肾功能衰竭，肝脏疾病和营养不良等等[6]。由于水肿和肿胀的病因很多，特别是在下肢，真正的淋巴水肿可能被误诊或其他非淋巴水肿的病被错误地归类为淋巴水肿。在评估患者的淋巴水肿时，临床医生应首先排除其他与患肢肿胀相似的情况。关心和看淋巴水肿患者的临床医生应该制定评估这些潜在混杂病症的方案。这还应包括对受影响肢体的静脉系统的评估。

尽管有功能性淋巴系统，下肢的静脉功能不全可以模仿淋巴水肿的积液。在没有任何淋巴系统损伤的情况下，相对静脉流出阻塞，例如下肢的May-Thurner综合征已经显示出导致淋巴水肿的肢体肿胀[22]。解决潜在的静脉问题是选择的治疗，例如血管成形术和相对流出阻塞的支架术（图3）.3）。上肢阻塞性静脉系统中的类似手术尚未得到很好的研究，大多数已发表的文献都与血栓形成的血液透析动静脉瘘有关[22,23]。最近布鲁塞尔的研究人员发现了一个乳腺癌患者亚组，他们表现出相对静脉流出阻塞的症状，导致上肢淋巴水肿。腋窝瘢痕释放和软组织的添加以最小化复发性瘢痕形成已经成功地减轻了上肢肿胀，而没有针对该亚组患者的淋巴系统的任何干预。通过正确诊断这些患者，可以避免无根据的淋巴水肿治疗程序和检测[24]。


图3
患有May-Thurner综合征的患者的血管造影，显示左侧髂静脉狭窄（左）和血管成形术和支架置入后（右侧）

监测淋巴水肿
管理和监测淋巴水肿的最大挑战之一是体积测量。目前，没有用于诊断和监测淋巴水肿进展的金标准。有许多方法用于诊断和监测淋巴水肿[25]。最常见的方法包括手臂周长测量，水位移，组织眼压测量，失血测量计，生物阻抗光谱，对比增强磁共振淋巴管造影和吲哚青绿淋巴管造影。同样，专注于淋巴水肿治疗的中心应该有评估和监测这些患者的标准化方法。

由于费用低且易于使用，周长测量是最常用的技术。周向测量可以在骨骼标志处或沿着肢体确定的位置进行（图（图4）4）[26]。该方法需要操作员经验并且可能是耗时的。沿着末端进行测量的位置也存在潜在的可变性，并且卷尺上的相对张力可能影响准确度。理想情况下，尽可能多地进行测量（沿着肢体长度以4-9厘米的间隔），因为当使用测量值使用修改的锥体计算肢体体积时，更多的测量将允许更高的准确度方程。


图4
经认证的淋巴水肿治疗师对患有乳腺癌相关的右上肢淋巴水肿的患者进行周长胶带测量

引流涉及将受影响的肢体浸没在具有预设体积水的容器中。置换的水量代表被浸没的肢体部分的总体积。这种技术的挑战之一是评估者之间和评估者之间的可靠性，因为可能难以识别沿着肢体的可靠地标，其可以作为在每次后续测量期间肢体浸没的可再现点。水的位移在其使用中也受到限制，因为它在临床环境中是不切实际的。由于需要在患者之间进行消毒，该装置体积庞大，杂乱且对于具有开放性伤口的个体是禁忌的。虽然它被认为是“黄金标准”，但它在研究中的使用比临床实践更常见[27,28]。

组织眼压测量法测量在给定力下将皮肤压缩到特定深度的能力。作为手持设备，它允许每个操作员在测量引入误差的情况下施加不同量的压力。陈等人。表明组织眼压测量仪内部评估可靠性差（组内相关系数为0.66-0.88），作者认为这是设备应用中操作员的变异。眼压测量不能区分由于液体或纤维化引起的过度组织刚性。因此，淋巴水肿的各个阶段可能与眼压计有不同的值[29]。此方法不为受影响的肢体提供任何体积数据。

Perometery使用红外光电技术来检测肢体体积的变化。它使用360度红外光，并以0.5厘米的增量进行表面测量。然后根据该信息计算体积[30,31]。测量快速而精确，但机器体积大，价格昂贵，难以广泛使用（图5）。与磁带测量类似，它也无法区分体积变化与体重增加与水肿变化[30]。


图5
经认证的淋巴水肿治疗师使用失血测量计进行左下肢测量

生物阻抗谱（L-Dex）使用电流电阻原理来检测间质液随时间的变化。随着淋巴水肿恶化和液体积聚在组织中，电流阻力随着时间的推移而降低[17]。 Ridner等。表明使用生物阻抗监测其淋巴水肿的患者对治疗的依从性较高。不幸的是，生物阻抗未能考虑伴随淋巴水肿进展的组织成分的变化，纤维化组织可能错误地增加阻力，尽管淋巴水肿恶化，但仍会出现对治疗的反应[32]。此外，据报道，这种方法对诊断真正的淋巴水肿只有66％的敏感性[17]。当双侧肢体受到影响时，它也不能用于诊断淋巴水肿，因为需要使用对照肢体作为参考。

对比增强的磁共振淋巴管造影术涉及造影剂的间质注射和对比摄取到淋巴系统的T1加权MR成像。由于对比分子的尺寸小，摄入局部脉管系统可能会混淆图像解释[33]。在检查中添加静脉内染料注射并使用减法方法可以有助于淋巴通道和血管之间的区分。虽然这些影像学研究提供了良好的淋巴管视图，但侵入性，暴露于对比度和长时间成像研究的费用使得这种方法不太可能随着时间的推移跟踪淋巴病。

吲哚菁绿（ICG）淋巴管造影术涉及将造影剂注射到间质液中，然后监测真皮下面的浅表淋巴通道中蛋白质结合染料的流动。这使用近红外相机来检测来自蛋白质结合的，激发的ICG分子的荧光。它允许实时可视化淋巴流动而不暴露于辐射。外科医生已经发现这在规划淋巴水肿的手术方案中很有用，特别适用于各种淋巴静脉吻合术中的术中计划[31,34,35]。已经鉴定出各种皮肤回流模式与疾病进展的程度相关（图（图6）6）[16,35,36]。根据皮肤回流模式，该工具在预测亚临床淋巴水肿进展为临床显著疾病方面显示出巨大的前景和准确性。由于ICG淋巴管造影仅限于表面淋巴系统的可视化，渗透高达10 mm，因此它提供了淋巴系统的不完整图像。侵入性质，临床医生解释的可变性以及与获得必要的成像设备相关的费用使得该方法不太适合于淋巴水肿患者的筛查和长期监测。这种方法也正在由经过认证的淋巴水肿治疗师进行探索，以指导手动淋巴引流（MLD）。


图6
ICG淋巴造影（MDACC分期）第一阶段：许多显示淋巴管，左下肢最小，斑片状皮肤回流（上图），II期淋巴水肿ICG淋巴图显示中等数量的显示淋巴管，有节段性皮肤回流（中心）， IV期淋巴水肿ICG淋巴图显示没有显露淋巴管，有严重的皮肤回流（下）

传统上，放射性核素淋巴闪烁成像已被广泛用于确认肿胀的肢体中的淋巴水肿，表明淋巴转运异常缓慢。将过滤的胶体，Technecium-99m硫胶体皮下注射到受影响的，通常是未受影响的对照肢体中。淋巴闪烁成像依赖于淋巴系统将大的放射性标记蛋白或胶体分子从间质空间通过淋巴盆转移回血管区的能力（图7）.7）。可以使用伽马相机跟踪放射性标记以检测放射性。及时拍摄捕获淋巴系统的功能。然后可以使用数小时的多次扫描来分析淋巴结盆的存在和功能。运输指数的计算有助于半定量地确定淋巴水肿的严重程度[37]。图像可能能够提供有关潜在解剖异常的信息，例如阻塞，淋巴扩张或可视化淋巴管或淋巴结数量的减少。然而，基于放射性核素的成像的分辨率是次优的，并且通常不能证明详细的解剖学信息，特别是单个淋巴通道的解剖学信息。该技术是侵入性的，耗时的，并且通常无助于手术计划。尽管如此，确定受影响的肢体是否存在功能性淋巴管仍然很有用。淋巴闪烁成像可能是选择患者淋巴水肿诊断的有用辅助手段。


图7
双侧先天性下肢淋巴水肿患者的双侧下肢淋巴结图显示淋巴管，皮肤回流和继发淋巴结引流盆。注意在注射后6小时图像中存在腹股沟淋巴结

淋巴水肿分期
淋巴水肿分期系统是疾病管理的重要工具。取决于疾病过程的进展程度将决定可用于治疗的选择。

国际淋巴学会建立了淋巴水肿分期系统。该分期系统是用于鉴定疾病进展和/或严重程度的最广泛使用的分期系统，并将淋巴水肿分为四个临床阶段：

阶段0：潜伏或亚临床状况，尽管淋巴转运受损但不存在肿胀。在明显水肿发生之前可能存在数月或数年。

阶段I：蛋白质含量相对较高的流体的早期积累（即，与静脉水肿相比）。水肿消退，肢体抬高。可能存在点蚀。

第二阶段：

早期 - 存在点蚀，单独升高无法解决。

晚期 - 组织纤维化发展，可能会或可能不会引发麻点。

第三阶段：淋巴滞留的象皮病，其中没有凹陷。营养性皮肤改变，脂肪营养不良，疣状皮肤过度生长发展。在该系统中，III期是最严重的淋巴水肿形式，并且主要与继发性淋巴水肿的丝状原因相关[28]。

在每个阶段中，基于与正常相比的体积过量的严重性可以被细分为最小（<20％体积过量），中度（20-40％体积过量）或严重（> 40％）体积过量。

随着技术的应用越来越多地用于诊断淋巴水肿并规划其管理，已经开发出新的分期系统。 Campisi等人。他描述了一种分期系统，该系统使用临床表现和淋巴闪烁图谱来帮助分类淋巴水肿并协助临床管理[38]。

IA期：尽管存在淋巴显微镜检查所证实的淋巴功能障碍，但没有临床水肿。

IB期：轻度水肿，随着身高自发消退。

第二阶段：持续性水肿，仅在抬高时部分消退。

第三阶段：持续性，进行性水肿;复发性乙状结肠淋巴管炎。

第四阶段：纤维化淋巴水肿伴柱状肢体。

第五阶段：伴有严重肢体变形的象皮病，包括硬化性硬皮病和广泛的淋巴滞留疣。

Campisi进一步将淋巴水肿的阶段与体积过剩量相关联：

第一阶段：体积过量0-20％。

第二阶段：体积过剩21-40％。

第三阶段：体积过剩41-60％。

第IV / V阶段：>超过61％的体积。

Chang等。 已经设计了一种使用ICG淋巴管造影术的分类方案，以协助手臂淋巴水肿的手术计划（图（图6）6）[31]。

第一阶段：许多显露淋巴管，具有最小的，斑片状的皮肤回流。

第二阶段：中等数量的显示淋巴管，具有节段性皮肤回流。

第三阶段：很少有显示淋巴管，整个手臂都有广泛的皮肤回流。

第四阶段：没有看到显示淋巴管，严重的皮肤回流涉及整个手臂并延伸到手背。

这些分期系统对于分类淋巴水肿的程度，传达疾病严重程度以及指导临床医生的决策都很重要。淋巴水肿的晚期阶段对某些外科手术如淋巴静脉吻合术的反应可能不如淋巴水肿的早期阶段。

对于临床上明显的淋巴水肿，患者主要的恶化或改善淋巴水肿的措施将集中在体积过量的变化上。在最初和长期评估淋巴水肿患者时，这也应成为临床医生的主要纵向措施之一。这是在淋巴水肿发作之前，与对侧，未受影响的肢体或优选相同的肢体相比，当可获得时体积过量的量。这称为体积差分（VD）。计算方法如下：

（受影响的肢体容量， - ，未受影响的肢体容量）未受影响的肢体容量x100 = VD（％）
为了评估术后患者并确定对干预的反应，通常计算体积差异减少（VDR）。计算方法如下：

PreopVD-PostopVDPreopVDx100 = VDR（％）
这些值允许临床医生在术后进行客观测量并测量对治疗的反应[31]。

对上述公式的一个批评是，由于患者的BMI随时间的变化，它们没有考虑到体积的变化。在评估患者肢体体积随时间的变化时，BMI的显著变化（在淋巴水肿患者中并不罕见）非常重要。在应用重量调整量公式（WAC）时会考虑到这一点：

A2xW1A1W2-1 = WAC
A1 =术前手臂容量。

A2 =术后手臂容量。

W1 =术前体重。

W2 =术后体重。

WAC配方也适用于双侧乳房手术的患者，其中两侧肢体都可能受淋巴水肿的影响。在这些情况下，没有可以用作对照的肢体[39]。

此外，在管理淋巴水肿患者时，还要在后续检查中评估主观测量。具体地，评估肢体“沉重”的变化，衣服的适合程度，肢体的体积/大小，疼痛，不适，运动范围和灵活性的症状。

临床上经常忽略的一个重要措施是淋巴水肿患者的生活质量。肢体淋巴水肿的生活质量测量，通常称为首字母缩略词LYMQOL，可用于评估该测量，并应定期给药。它是由英国的临床医生开发的，他们评估和治疗淋巴水肿患者。该工具具有患者在以下四个领域中回答的问题：1）症状; 2）身体形象/外观; 3）功能;和4）心情。该工具可用于干预和治疗的决策，测量对治疗的反应性，以及评估治疗的成本效益[40]。

管理策略
治疗淋巴水肿的主要目标是患肢的体积减少和患者症状的改善以及患有这些症状的患者的复发性感染的减少或消除。已经显示某些疗法可以为患者提供症状改善和临床相关的受累肢体减少量。这些干预措施分为非手术（保守）治疗或手术治疗。尽管严格遵守压迫和手动淋巴引流方案[21]，大多数淋巴水肿患者仍然非手术治疗，将手术作为初次保守措施顽固的患者的次要选择，或者对患者不满意的患者进行手术治疗[21]。

非手术治疗
医疗管理
目前，没有数据支持在淋巴水肿的常规治疗中使用药物。一些研究评估了利尿剂与安慰剂相比的使用，发现结果没有差异，有些人认为它可能通过在细胞外空间浓缩蛋白质实际上恶化淋巴水肿和纤维化[41]。利尿剂已被传闻用于淋巴水肿的早期治疗，但不建议长期使用利尿剂。香豆素在减少体积方面可能会有一些好处;然而，它具有肝毒性的副作用，因此在淋巴水肿患者中已经避免了。抗生素用于蜂窝组织炎的急性病例，如果蜂窝织炎的发病率与淋巴水肿的进展有关，建议患者在一年内发生3次或更多次蜂窝织炎，预防性使用抗生素[42-44] ]。

复杂的减充血疗法
淋巴水肿管理的综合方法在文献中通过各种术语提及，包括复杂的淋巴水肿疗法，完全或复杂的减充血疗法（CDT）或减充血淋巴疗法[45-47]。 CDT分为两个阶段。第一阶段是减少阶段，第二阶段是维护阶段，其中包括长期管理战略。 CDT组件包括手动淋巴引流（MLD），压迫疗法，运动和皮肤护理以及一系列运动练习，呼吸和姿势练习以及教育[48,49]。

MLD涉及缓慢，非常轻微的重复抚摸和循环按摩运动，按特定顺序完成，以清除近端充血，并将液体重定向至淋巴床/通路，并具有吸收额外体积的能力（图8）[40，46。 现在，使用淋巴液示踪支持MLD的功效和优化。 注射ICG支持MLD作为促进淋巴流动的一种方式，并证明哪种淋巴通道可以最好地优化MLD治疗[50-52]。


图8
经认证的淋巴水肿治疗师在左下肢进行手动淋巴引流

压缩疗法与MLD结合使用。 在阶段I期间，仅使用低拉伸绷带，其在肢体上提供低静止压力但是具有高工作压力（图9（图9）9）[53,54]。


图9
经认证的淋巴水肿治疗师将短弹力加压绷带应用于患有宫颈癌相关淋巴水肿的患者左下肢

高弹力运动绷带，如Ace&#8482;包裹，不建议用于治疗淋巴水肿。 鉴于低弹力绷带具有低静息压力，绷带可以在白天和晚上佩戴。 在第二阶段，仍然建议患者在晚上佩戴低弹力绷带[48]。 一旦优化了减压，就推荐使用压缩衣，最好是平针织衣服，并在白天使用（图10）.10）。 这为患者提供了更大的自由度和易用性。


图10
患有乳腺癌的患者右上肢淋巴水肿穿着定制测量和缝制的压缩衣（袖子和手套）

运动是CDT的一个组成部分，应根据目前的活动水平和其他合并症对患者进行个体化。关于运动的负面影响淋巴水肿的神话在文献[15,41,55-57]中被消除了。

淋巴水肿可使患者易患皮肤破裂，感染和伤口愈合延迟。一丝不苟地关注皮肤护理和保护水肿肢体是淋巴水肿自我管理的基本要素[58,59]。

淋巴水肿预防四肢危险
接受肿瘤治疗的患者在因肿瘤原因取样或移除的淋巴结也会排出相邻的四肢时，有发生淋巴水肿的风险。强烈建议由于上述治疗而有发生淋巴水肿风险的乳腺癌患者，以避免在危险肢体静脉抽血和静脉导管放置。此外，有时建议避免在肢体中测量血压以及在空中旅行期间使用压缩衣服[41]。这些指南在治疗乳腺癌患者的大多数中心无处不在。这些做法对于患者来说可能是困难且不切实际的，因为它们必须终身维持。如果这些指导方针被意外打破，它们可能会引起焦虑。支持这些指导方针的证据没有证据证明，而且主要是轶事。最近的几篇出版物提供了这些潜在风险因素与发生淋巴水肿的关联的见解。从这些研究中可以看出，在临床正常，有风险的肢体发生淋巴水肿时，与抽血，注射或血压测量的关联很少[41,60]。此外，没有使用压缩服装的航空旅行没有显示使患者处于淋巴水肿的风险[61,62]。这些研究可以帮助减轻已经处于恶性肿瘤治疗的重大压力负担的乳腺癌患者的一些焦虑。

外科管理
自20世纪初以来，已经使用了淋巴水肿的手术治疗。手术治疗淋巴水肿的早期方法之一是使用丝状缝合线沿着受影响的肢体穿入皮下平面。该方法被认为是桥接淋巴阻塞区域并帮助建立淋巴管道，以便从受影响的肢体中排出水肿。由于材料通常会挤出或被感染，因此会出现并发症[63]。从那时起，已经开发了许多程序来帮助控制淋巴水肿。

Suami和Chang将淋巴水肿的手术治疗分为消融或生理。在消融手术中，水肿和纤维化的软组织，高于深筋膜水平的软组织，通过直接切除或抽脂手术切除，在淋巴水肿肢体上进行抽吸辅助蛋白质脂肪切除[64]。

生理方法是重建正常或交替途径的方法，使淋巴液流出受影响的肢体。目前有两种主要的生理干预措施用于治疗淋巴水肿。一种是基于在拥挤的淋巴通道和靠近淋巴阻塞部位的静脉系统之间产生分流。另一种依赖于血管化软组织瓣的引入，其通常包括血管化的淋巴结到受累的肢体[63,64]。

消融手术方法
已经描述了几种消融手术，所有手术都旨在手术切除受淋巴水肿影响的组织层，深筋膜上方的深层脂肪室，浅筋膜上方和真皮下方的浅层脂肪室，以及不同程度的皮肤本身。在下肢淋巴水肿中使用的第一种消融和最根本的方法是Charles手术。在该手术中，切除受影响肢体投射筋膜上方的所有涉及的皮肤和皮下组织。这包括腿部肌肉隔室正上方的所有组织。然后用分割厚度的皮肤移植物覆盖所得到的伤口，所述皮肤移植物可以在切除组织之前或从身体的其他部分采集受影响的肢体[65]。 Sistrunk描述了一种技术，即将楔形皮肤和下层脂肪切除至深筋膜水平，并主要关闭这些切口。这最常用于减少大腿围[66]。

霍曼描述了保留上覆皮肤的查尔斯程序的修改。这需要一个分阶段的过程，其中沿着腿的外侧或内侧方向进行纵向切口，将真皮从下面的脂肪上提起，同时保留皮下神经丛。然后以与Charles描述的相同的方式切除下面的脂肪，并且适当地修剪皮瓣以适应肢体体积减小并且在引流管上闭合。在第二阶段，3个月后，在相同肢体的先前未操作的一侧重复该过程[67,68]。

汤普森等人。利用这种技术对上肢的修改。这些也被应用于下肢的修改包括切除受影响的组织，然后产生去上皮化的皮瓣并将它们折叠，并将它们缝合到深投入筋膜，假定这些真皮桥将充当更深的淋巴管之间的连接。和血管和浅表淋巴管促进液体运输[69]。没有证据支持这种情况发生[64]。

目前，人们认为这些消融方法应该保留用于更先进的淋巴水肿，这种淋巴水肿在软组织中经历了结构变化，因此对生理干预方法没有反应。这是因为一旦在受影响的肢体中发生纤维化和脂肪营养不良，校正肢体中的液体积聚将不能解决由于淋巴水肿或发生的纤维化变化而累积的肢体的脂肪相关体积过量。在这些情况下，通过吸脂术去除脂肪沉积物或直接切除软组织是唯一可以减小肢体大小的干预措施。

最近，吸引辅助的脂肪切除术/吸脂术已被用作去除受影响的肢体的肥大脂肪的消融方法。这种减少受影响肢体体积的方法远比直接切除手术病态少得多。不涉及皮肤移植，手术部位的外部瘢痕最小。一些专家认为，吸脂治疗淋巴水肿相关的多余脂肪沉积应该是淋巴水肿的一线手术措施，不能通过非手术方式很好地控制。

由于抽脂不会影响由于淋巴管破裂导致的液体负担，因此必须在抽脂后的一整天内穿着压缩衣服或裹敷物，以继续控制多余的液体成分并保持所达到的体积减少[64]。在使用吸脂术的适当选择的患者中，已经显示出优异的长期（超过15年的随访）结果[70]。

如果存在凹陷性水肿，仍应将患者视为生理过程的候选者。目前，大多数从业者正在研究结合生理程序和吸脂术来解决患有大量淋巴水肿并伴有大量脂肪肥大和/或纤维化的患者[71]。

生理手术方法
生理方法旨在通过将健康的远端组织引入受影响的肢体或为淋巴液创建交替的流出途径来改善淋巴循环，从而减少淋巴水肿患者的淋巴液负荷。产生替代流出物的最常用方法是利用静脉循环，其具有容纳额外流体负载的能力。大多数生理方法已被用于继发性淋巴水肿，但有些人报告这些方法用于原发性淋巴水肿时有益[72]。

淋巴溶血旁路
Jackobsen和Suarez于1962年首次描述了直接涉及淋巴管的外科手术[73]。 Baumeister等。在20世纪90年代描述了使用来自下肢的健康淋巴移植物治疗淋巴水肿，作为绕过受累上肢疤痕腋窝的上臂淋巴管进入健康颈部淋巴管的手段[74]。上肢的淋巴管与淋巴移植物（从健康的下肢采集）吻合，然后将该移植物与锁骨上区域的淋巴管吻合。四肢体积减少维持了3年[74]。然而，这种方法确实存在供体四肢淋巴水肿的潜在风险。另外，供体部位和受影响的肢体中的长瘢痕是该过程的另外缺点。 Campisi等人。有类似的方法来绕过淋巴阻塞，但不是使用淋巴管作为移植管道，而是使用来自大腿的静脉移植物。这有助于缓解淋巴系统的潜在破坏以及供体部位额外继发性淋巴水肿的风险[63]。

淋巴管吻合术（LVA）
淋巴管吻合术（LVA）或淋巴旁路术是一种外科手术，其中淋巴水肿肢体中的淋巴管通过显微外科和超显微手术技术连接到附近的小静脉和小静脉（图11）.11）。这允许通过利用静脉系统从受影响的肢体中清除淋巴液，所述静脉系统具有容易容纳额外流体体积的能力，作为流出物。在靠近淋巴阻塞部位的过载淋巴管通道和附近的小静脉之间形成直接手术连接。该程序的概念最初是在20世纪60年代引入的[75]。 O'Brien早在1977年就报道了在上肢使用LVA的良好结果[76]。随着成像技术（例如术中ICG指导的淋巴造影），更好的手术显微镜和显微外科手术器械和缝合线已经可用并且改善了外科医生的手术方法，人们越来越关注这种手术方法作为淋巴水肿的治疗方式。能够找到适合LVA的淋巴管，并使用直径小于0.2 mm的血管进行超微外科吻合术。已经发表了许多研究，表明LVA在一年后症状得到改善，患肢体积差异减少61％[31]。 Chang等人的一项研究。研究表明，在100例连续LVAs中，患有早期疾病（MD Anderson I / II期）和更多吻合术的患者有更好的结果。该研究的另一个发现是，患有下肢淋巴水肿的患者进行的左心室射血分数的改善程度不如那些在其上肢进行左心室牵张的患者那么多[31]。该手术的一个显著益处是它涉及非常少的手术部位发病率，因为切口局限于受影响的肢体并且长度为1-2cm。患者通常在手术当天或在医院观察23小时后出院回家。在一些中心，该手术在局部麻醉下进行。


图11
通过2.5厘米长的皮肤切口将1.5毫米直径小静脉端侧吻合成下肢直径0.6毫米的淋巴管

血管化淋巴结转移（VLNT）
自20世纪90年代以来，已经评估了血管淋巴结在淋巴水肿治疗中的应用[77]。具有血液供应的淋巴结移植被称为血管化淋巴结转移（VLNT）。该过程涉及从供体部位采集淋巴结或几个淋巴结以及它们的血管供应，并将该血管化组织作为游离组织转移转移到受影响的肢体。在淋巴结瓣的血管和受体部位血管之间进行显微外科吻合，从而建立到淋巴结瓣的血流（图12）.12）。通常用于淋巴结采集的供体部位包括腋窝/外侧胸淋巴结，腹股沟淋巴结，颏下淋巴结，锁骨上淋巴结，网膜淋巴结和肠系膜淋巴结[64]。


图12
在空肠附近采集的肠系膜淋巴结瓣（左）和皮瓣与胫骨前端血管的端侧吻合（右）

关于如何将血管化淋巴结转移到受影响的肢体可以改善淋巴水肿有几种理论。一种理论认为淋巴管血管生成是由于移植的淋巴结皮瓣中的细胞因子而发生的，在移植皮瓣的淋巴管与受累肢体周围淋巴管的淋巴管之间建立淋巴连接;特别是VEGF-C已被鉴定为负责该淋巴管生成的生长因子。这被称为“淋巴管生成”机制[76]。另一个提出的作用机制是淋巴结瓣作为泵，导致从肢体中主动清除淋巴液，并通过瓣静脉引流系统将这种液体返回体循环[9,78,79]。对这两种理论都有实验支持，但需要进一步的工作来进一步探索每种理论的贡献。瘢痕组织的释放及其用血管化的，未照射的软组织（淋巴结瓣）的替换也被描述为可以发生体积减小的理论机制之一。该理论认为，任何边缘功能的淋巴通道都被疤痕组织包裹，并且随着瘢痕组织的移除而更有效地排出。此外，软组织瓣可以充当桥梁，提供淋巴通道，可以在不受手术和放射治疗影响的通道的远侧和近侧与受影响的肢体中的通道重新连接，从而提供一种插入淋巴移植物，这将有助于流体运输穿过先前治疗过的伤痕累累的区域[80]。

另外假定的积极效果是引入淋巴结瓣作为免疫系统器官。来自受影响的肢体的淋巴通道与淋巴结瓣的淋巴管连接并且将抗原呈递给淋巴结，这可以产生免疫应答并且最小化淋巴水肿肢体的感染风险。间接观察到这一点，大多数术前淋巴水肿患者反复发作蜂窝织炎的患者，在VLNT后会出现这些发作的显著减少[9,79]。

迄今为止，一些研究表明，血管化淋巴结转移可用于减少淋巴水肿。 Becker等人的一项大型研究。评估了1500名患有血管化淋巴结转移的I期，II期和III期淋巴水肿患者。最低跟进时间为3年。调查结果包括98％的主观改善。 40％的I期和II期淋巴水肿患者有显著改善，无需进一步的保守治疗。对于III期淋巴水肿的患者，95％有一些改善，98％仍然没有感染。然而，III期患者仍需要保守治疗来帮助控制肢体水肿[80]。

淋巴结转移的主要缺点之一是供体部位的医源性继发性淋巴水肿的可能性。腹股沟淋巴结采集后的同侧下肢继发性淋巴水肿和腋窝/外侧胸，5级颈淋巴结和锁骨上淋巴结采集后的同侧上肢都有报道。然而，供体部位淋巴水肿发生率没有引用百分比;在与外科淋巴水肿治疗领域的领导者讨论结果时，这是一种普遍担心的并发症。开发用于帮助预防这种并发症的一种方法是使用反向作图来识别和保护优先排出四肢的淋巴结，并在腹股沟淋巴结或腋窝/外侧胸淋巴结采集期间保留这些淋巴结。这是通过将放射性示踪剂（锝-99μm硫胶体）注射到同侧肢体的腹板空间的皮下平面和ICG进入同侧腹股沟或腋窝的皮下平面来完成的。在手术中，还用γ探针检查由ICG染料鉴定的淋巴结。引起放射性示踪剂摄取的任何“热”淋巴结都不受影响并且不包括在皮瓣采集中，因此，理论上，保留淋巴结，其优先排出供体末端。 Dayan等人。使用这种方法发表了非常有希望的初步结果[34]。

带血管的网膜瓣转移
由于供体部位淋巴水肿的风险，临床医生已经找到血管化淋巴组织的其他来源。已经探讨了大网膜作为淋巴器官的功能，以用于淋巴水肿管理中的可能应用。从20世纪60年代开始，外科医生开始使用大网膜作为附着于其胃网膜血管供应的带蒂皮瓣，以辅助上肢淋巴水肿的淋巴引流。这涉及显著的发病率，因为进行完全的切开术并且瓣必须通过隧道进入受体部位，因为尚未发现游离组织转移。从那时起，网膜在淋巴水肿治疗中的应用已被重新考虑为游离组织转移（图13）.13）。为了帮助减少采集地点的发病率，已经使用了使用腹腔镜检查的微创采集方法，并且正在引起更多关注。这种方法的结果尚未得到充分验证，但早期报告显示出与其他部位的血管化淋巴结转移相似的有希望的结果[81]。


图13
广泛瘢痕切除后左侧腋窝皮瓣与乳腺癌相关的左上肢淋巴水肿

同样，作者在俄亥俄州立大学的研究小组最近描述了使用肠系膜淋巴结作为淋巴水肿的游离皮瓣，具有早期有希望的结果和最小的供体部位发病率[82]。

同时显微外科乳房再造和血管化淋巴结转移
最近，对于已经接受乳房切除术和腋窝淋巴结取样并且已经发展为难治性淋巴水肿的患者，已经使用组合的腹部和腹股沟淋巴结瓣来治疗上肢的淋巴水肿。由于目前缺乏可用的数据，这种方法的结果有限，但已注意到一些改进。这种方法涉及收集围绕浅上腹部（SIE）血管周围的节点簇，该血管位于深下腹壁血管的对侧，用于将用于乳房嵴重建的腹部组织血管再生到内部乳房血管。 SIE血管与腋窝血管吻合以增加血液供应，甚至可能更重要的是放置在腋窝的淋巴结的静脉引流[83]。该手术的挑战是将淋巴结适当放置到腋窝中以允许上肢淋巴管连接到转移节点的淋巴管。 Chang和Nguyen等。提出了各种乳房重建方案的几何排列的总结。随着采集在节点周围相对盲目地进行并且向下到SIE血管的周围脂肪组织从股动脉血管中取出，不允许可视化节点血液供应本身，这种淋巴结簇的血管分布可能受到损害。这种淋巴结皮瓣采集也存在患者同侧下肢淋巴水肿的理论风险[83]。

手术程序比较
监测外科手术干预成功的一个问题是，在手术前后没有设定淋巴水肿程度和标准化保守治疗方案的标准。关于用于诊断和监测淋巴水肿的方案，目前在文献中没有统一性。跟踪这些患者的临床医生报告了大多数接受过外科手术的淋巴水肿患者的客观和主观改善。大多数关于淋巴水肿手术治疗的研究报告监测肢体周长，体积减少和蜂窝织炎的发病率作为其终点。最近，患者自我报告的淋巴水肿特异性生活质量结果工具已被列为另一个有意义的终点。

淋巴水肿最常用的外科手术是LVA和血管化淋巴结转移。一些荟萃分析研究了常用于淋巴水肿的外科手术的安全性和有效性，并发现有证据表明接受LVA或血管化淋巴结转移的患者淋巴水肿有定量改善[78,82,84]。此外，纳入荟萃分析的研究中超过90％的患者主观上报告了一项改善。患有血管化淋巴结转移的患者症状稍有改善，但目前没有证据可以强有力地支持一种手术而不是另一种手术。执行这些程序的外科医生通常使用临床判断作为指导，逐案选择其手术方法。如果认为LVA是可行的，则通常首先提供LVA，因为它是侵入性较小的程序，并且没有血管化淋巴结转移所见的供体部位的风险。在选择的患者中，两种方法的组合可能是有效的。 Messia等人。已经开发出一种算法，包括治疗乳腺癌相关淋巴水肿的两种治疗方式。用于淋巴水肿手术治疗的Barcelona Lymphedema算法经历了一系列评估受影响肢体淋巴管功能的步骤。对于在腋窝中具有功能性淋巴管和显著瘢痕形成的患者，在瘢痕释放后，将自体血管化淋巴结转移到腋窝中，并且在该相同程序期间，进行LVA（s）。这种方法已经显示出良好的初步结果[85,86]。

预防性手术措施，以防止淋巴水肿
目前用于预防腋窝淋巴结取样后淋巴水肿发生的方法之一被称为淋巴显微外科预防性愈合方法（LYMPHA）。这种方法在意大利得到支持，在腋窝淋巴结清扫时利用上肢淋巴管的淋巴静脉吻合术立即绕过任何切断的手臂淋巴管。选择BMI大于30的患者或淋巴闪烁显像中BMI正常且淋巴功能受损的患者在淋巴结取样后立即进行预防性LVA手术。通过识别腋窝中分开的上肢淋巴管并对腋静脉的分支进行端侧吻合或者对其一侧的分支进行端到端吻合来进行LVA。在接受LYMPHA治疗的74例患者中，3例发生淋巴水肿（4％）。这个数字低于前哨淋巴结活检和全淋巴结清扫后报告的淋巴水肿的发生率（分别为6-13％和13-65％）。由于这些患者均进行了腋窝淋巴结清扫术，因此淋巴水肿的发生率降低了一个数量级。保持淋巴水肿的患者随访至4年。对于所有有风险的患者（经历腋窝淋巴结清扫的患者，尤其是肥胖患者），应考虑采用这种方法[87]。

目前的研究和继发性淋巴水肿管理的未来
遗传学与继发性淋巴水肿有关
为了尽早识别和干预淋巴水肿的管理，研究人员目前正在研究其他因素，除了淋巴结清扫，淋巴结治疗，淋巴结，化疗和肥胖，这些因素可能会使患者面临淋巴水肿的风险。通过早期干预，可以将预防措施（包括手术）用于那些发病风险最高的人。目前的一个观点是，遗传学可能会使一些患者发生继发性淋巴水肿的风险更高。已知原发性淋巴水肿具有遗传病因，但匹兹堡大学的一组研究人员一直在寻找继发性淋巴水肿的可能遗传成分。他们对2000年至2010年诊断为乳腺癌的188名女性进行病例对照评估，结果表明，在更多的患有继发性淋巴水肿的女性中发现了基因连接蛋白-47的基因突变。连接蛋白-47被认为对正常淋巴管内的瓣膜的发育很重要，并且其缺失可能导致淋巴功能障碍。这项研究挑战了癌症患者的继发性淋巴水肿仅由于治疗效果导致淋巴转运功能失调的观念，而是表明易感遗传因素也可能发挥重要作用[88]。需要更多的研究来阐明这可能是导致人类继发性淋巴水肿发生的促成因素的机制。

干预时间
另一个与淋巴水肿手术有关的辩论主题涉及干预的时机。目前的做法要求在患者最初被诊断患有淋巴水肿时首先使用保守措施。这种范式在西方医学中基本上无处不在。首先尝试保守方法，如果这些方法失败，则考虑更多侵入性方法，例如手术。然而，这种口头禅似乎不一定适用于淋巴水肿的治疗。有些人认为，如果手术被认为是“最后一搏”干预，可能会错过某个窗口。对于依赖于受影响的肢体中残余功能性淋巴系统的生理程序来说，这是最成功的。据认为，通过允许疾病进展到后期阶段，剩余的淋巴管可能因过度淋巴液积聚而受到损害，这将导致局部纤维化，它们可能不再适合于旁路手术[ 64]。这通过ICG淋巴管造影显而易见，该淋巴管造影显示在淋巴水肿的后期没有可用于旁路的浅表淋巴管通道。因此，大多数外科医生建议对患有II期或早期III期淋巴水肿的患者进行生理治疗。此外，一些人认为，I期淋巴水肿患者和淋巴水肿高风险患者将分别受益于早期或预防性生理手术。在Becker等人的一项研究中，血管化淋巴结转移的结果表明，在疾病过程中早期进行手术干预的患者在更多患者中具有更好的结果，更完全地解决他们的水肿[89]。

细胞因子的作用
一些研究人员正在寻找能够促进淋巴管受损和淋巴水肿发生的区域再生的方法。已发现血管内皮生长因子-C（VEGF-C）参与淋巴管生成和淋巴系统的发育。产生VEGF-C的基因缺陷是某些形式的原发性淋巴水肿的潜在原因。通过在这些受损区域使用分离的VEGF-C，一个研究组在动物模型中与淋巴结转移结合使用时能够显示更好的淋巴管再生。目前的人体试验正在进行中[90]。还正在与生物工程支架一起研究VEGF-C以再生受损或缺失的淋巴通道。

淋巴手术的未来方向
淋巴手术的未来发展方向将允许设计个性化的外科手术管理策略，以最好地满足个体癌症患者的需求。在这方面，淋巴手术有几种不同的方法和管理方面，目前正在积极进一步推行。这包括：（i）实时术中淋巴标测技术的进步; （ii）生物工程淋巴管的开发和使用; （iii）“双水平”VLNT技术的改进（即，在近端/腋窝区域和远端/腕部区域同时进行VLNT）; （iv）结合VLNT和LVA技术; （v）扩大预防性LVA的作用; （vi）将药物疗法与生理手术方法相结合。这些前沿进步的成功显然将有助于塑造淋巴手术的未来方向，从而实现更完整和可持续的治疗策略。

结论
在过去的100年中，作者已经了解了大量的淋巴系统，最近，作者已经开始了解淋巴水肿的发病机制和治疗方法。然而，成功治疗淋巴水肿的挑战依然艰巨。临床研究工作开始显示出有希望的结果，最终可能导致更完整和可持续的治疗策略，也许可以治愈继发性淋巴水肿及其毁灭性的疾病。

缩写
BMI        体质指数
CDT        复杂的减充血疗法或完全的减充血疗法
ICG        吲哚菁绿
LVA        淋巴管静脉吻合术
MLD        淋巴引流
SIE        浅下上腹部
VD        容积差
VDR        体积差减量
VLNT        血管化淋巴结转移
WAC        重量调节体积

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