斜方肌穿支皮瓣重建颈椎后壁缺损

概要
游离皮瓣的使用被认为是重建头颈部缺损的“黄金标准”。无论何时出现外部皮肤缺损，局部皮瓣都可以获得更好的美学效果。然而，在术前合并症或既往手术的情况下，使用游离皮瓣并不总是足够的。自从20世纪80年代对斜方肌肌皮瓣的描述以来，许多作者已经公布了这种皮瓣在头颈部抢救重建手术中的适用性的结果。尽管如此，对斜方肌功能的关注仍然是一个重要问题。自由式解剖穿支皮瓣的出现减轻了这个问题。作者介绍了一例68岁男性颈椎损伤后颈椎后方伤口的患者，该患者接受了多次脊柱外科手术，并成功用岛状肌肉保留的斜方肌瓣进行治疗。概述了解剖技术的所有细节。作者发现，斜方肌穿支皮瓣是一种可靠且易于抬高的皮瓣，其供体部位发病率可忽略不计。这种皮瓣可用于枕骨，颈部和脊柱区域的损伤，而没有与其他皮瓣选择相关的局部发病率。

关键词：头颈部重建手术，斜方肌肌皮瓣，脊柱外伤，斜方肌穿支皮瓣

1.简介
游离皮瓣的使用被认为是重建头颈部缺损的“黄金标准”。然而，实现愉快的功能和美学效果仍然是一个挑战。与游离皮瓣相比，局部皮瓣可以获得更好的美学效果，只要有外部皮肤缺陷，由于皮肤颜色，质地和厚度相似。此外，在术前合并症或既往手术的情况下，使用游离皮瓣并不总是足够的，因为它增加了术后并发症的可能性。因此，理想的皮瓣应该允许单阶段重建，易用性，短手术时间，低术后并发症和良好的功能结果.1,2

斜方肌肌皮瓣最初是在1984年描述的.3从那以后，许多作者发表了这种皮瓣在头颈部打捞重建手术中的适用性结果。然而，除了这些病例之外，它的使用不足可能是由于不熟悉适当的血管解剖结构和对斜方肌功能损伤的关注。

游离式解剖穿支皮瓣的开始保证了在不影响斜方肌角色的情况下抬高合适的穿支皮瓣的可能性.4

斜方肌的主要血管供应来自颈横动脉（TCA），肋间，肩胛骨和枕骨穿支的贡献较小。背侧肩胛动脉（DSA）是TCA的深支;它在提升肩胛骨和菱形小肌肉之下，然后分支穿过长菱形小梁和大腿之间的筋膜，沿着肩胛骨（浅背侧肩胛动脉）的内侧边缘延伸，然后出现在斜方肌下方。这个浅表分支在斜方肌的深腹上运行，持续发出一个或两个穿过下斜方肌的皮肤穿支，在其外侧边缘内侧1-2厘米处，以供给覆盖的皮肤.5 DSA也可以是来自锁骨下动脉的第三（或不常见的第二）部分的独立分支。然而，这种不同的分支布置在抬高斜方肌穿支皮瓣时不会影响外科手术。最相关的方面是这些血管在穿刺斜方肌以刺穿皮下组织之前下行的方式。

作者使用背侧肩胛动脉作为斜方肌保留皮瓣的蒂进行后路颈部重建。

2.病例报告
一名患有肥胖，强直性脊柱炎和高血压病史的68岁男子从扶手椅上跌落后被送往急诊室进行颈椎创伤。完成体格检查后，患者被评为ASIA-A（美国脊髓损伤协会） - 在损伤程度（包括肛门区域）以下完全缺乏运动和感觉功能.6

颈椎电脑断层扫描（CT）显示C7椎体横向骨折。患者接受C7椎体切除术和C6-D1前牙斑固定术。三周后，由于局部感染和压力受压，他接受了C7减压椎板切除术和C2-C4和C7-D2的后路固定术。

两周后，患者因伤口脓性和脓性渗出物再次手术而再次手术。 进行伤口清创和固定材料的移除。 尝试进行真空辅助闭合，但由于缺陷的大小而失败（图1）。


图1
伤口清创后切除固定材料后颈缺损。 可见C7棘突。

作者提出使用岛状肌肉保留的斜方肌瓣来重建患者同意的缺损。

3.解剖技术
在手术开始之前，进行多普勒超声以识别横向和背侧肩胛动脉。 11厘米×6厘米的皮肤岛相对于血管偏心设计（图2）。


图2
术前标记。假设蓝点是用多普勒超声识别的肩胛动脉穿支。然而，在手术期间发现穿支更加内侧。 11cm×6cm的皮肤岛相对于血管偏心设计。 （有关此图例中对颜色的引用的解释，读者可参考本文的Web版本。）

在全身麻醉下，将患者置于俯卧位。伤口清洁并清创。

沿着皮瓣的外侧边缘切开，从外侧到内侧继续解剖，直到识别斜方肌侧面边缘（图3）。进行解剖以识别皮肤岛的可靠穿支。解剖1.5cm×4cm的垂直肌肉段以在蒂周围提供小袖带（图4）。为了给予合适的长度，将蒂镂空直至其到达内侧肩胛骨边界。设计皮下隧道，将皮瓣旋转90°并转移到缺损中。供体部位主要通过抽吸引流管关闭（图5）。


图3
皮瓣解剖从外侧到内侧进行，直到识别斜方肌侧面边界。


图4
解剖1.5cm×4cm的垂直肌肉段，在蒂周围提供小袖带。


图5
供体部位主要通过抽吸引流管关闭。

术后期间平安无事。 皮瓣完全存活（图6）。


图6
随访4个月后：皮瓣完全存活，没有任何功能性供体部位并发症。

4.讨论
肌皮肤斜方肌皮瓣被描述为用于重建头部，颈部和下胸椎缺损的坚固皮瓣。然而，它有一些缺点，例如需要在手术期间改变患者的位置，以及每当需要宽的皮肤桨时皮肤移植物必须关闭供体区域.7,8

另一方面，提高真正的斜方肌穿支皮瓣可以降低供体部位的发病率并避免皮瓣松弛。在作者的假设下，使用这种皮瓣的主要优点是能够保持斜方肌功能。其他优点可以突出：斜方肌穿支皮瓣的供体部位瘢痕不会延伸到侧腹，从而可以隐藏在衣服下面;皮瓣血管化不依赖于肩胛下系统，而是依赖于DSA的穿支，当该系统在背阔肌采集后不可用时，这可能是有益的。当作为岛状皮瓣提升时，由于其宽的旋转弧，它可以到达同侧和对侧上背部，脊柱，颈部和枕部区域的缺陷，从而提供类似的组织恢复。这些解剖区域位于肩胛骨，肩胛下和胸背动脉穿支皮瓣的旋转弧范围之外.9

5.结论
作者发现，斜方肌穿支皮瓣是一种可靠且易于抬高的皮瓣，其供体部位发病率可忽略不计。这种皮瓣可用于枕骨，颈部和脊柱区域的损伤，而没有与其他皮瓣选择相关的局部发病率。

参考：
Trapezius perforator flap for reconstruction of a posterior cervical defect
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