使用包裹有中央调节皮瓣的三环跖肌腱重建慢性跟腱三叉神经的功能和MRI随访：一个病

使用包裹有中央调节皮瓣的三环跖肌腱重建慢性跟腱三叉神经的功能和MRI随访：一个病例系列

概要
背景
对跟腱的慢性破裂的重建对于整形外科医生在技术上和功能上都是一个巨大的挑战。本研究的目的是评估一项新技术的结果，该技术用于重建慢性跟腱断裂，缺损长度超过5 cm，使用自闭式腱肌腱三层环腱自体移植物包裹在跟腱近端部分的中央调节瓣中。

患者和方法
18名患者（14名女性和4名男性;平均年龄40.7岁）患有慢性腱鞘Myerson III型破裂，参加本研究。作者患者的平均随访期为21.8个月。通过以下参数评估所有患者：自首次投诉以来的干扰滞后，缺损长度，调节皮瓣长度和采集的跖肌腱长度，手术时间，并发症，踝关节活动范围和最终得分了。平均值以平均值表示。使用独立样本t检验，Mann Whitney检验，配对样本t检验和Pearson相关系数来评估临床和功能结果。如果P值<0.05，则认为结果具有统计学意义。为了分析手术后间隙的时间过程，使用Wilcoxon符号秩检验将第一次MRI会议的数据与第二次和第三次会议的数据进行比较。此外，还使用McNemar检验比较T1加权图像和T2加权图像之间的肌腱间隙消失率的配对数据。

结果
平均术前美国矫形足踝协会评分为62.2分，而在患者的最后一次随访中，术后平均评分为94.9分。这项研究的结果证实，T2加权图像中的跟腱愈合和肌腱间隙消失都比T1加权图像具有更高的灵敏度。

结论
作者相信这种新技术在慢性跟腱断裂，缺损超过5 cm的情况下具有生物学，同步性和可靠性。

关键词：慢性跟腱断裂，三环跖肌，翻转皮瓣，MRI

背景
跟腱的慢性破裂是受伤4-6周后出现的治疗破裂。这些伤害是由剧烈运动，全身性疾病或插入性肌腱病引起的[1]。慢性破裂最终导致肌腱近端部分的收缩，随后是肱三头肌的生物力学缺陷。这随后导致踝关节活动性足底屈曲和受影响侧的非推进步态[1]。

慢性跟腱断裂的诊断需要高度怀疑。事实证明，20-25％的跟腱断裂病例最初被遗漏或误诊[2,3]。这是由于初始创伤后疼痛程度显著下降，此外还有踝关节活动跖屈，腱附件或肌腱纤维愈合[3]。临床上，患者抱怨脚跟处有剧烈疼痛，无法爬楼梯或脚尖站立。

在Myerson的分类[4]中，跟腱断裂根据缺损的大小分为三类：（I）缺损测量1和2 cm，（II）缺损测量2-5 cm，和（III）缺陷措施> 5厘米。大多数外科医生鼓励手术治疗慢性破裂，尽可能恢复踝关节的适当活动性跖屈[1]。在Myerson III型中，外科医生面临退化和磨损的腱组织，其在清创后放大缺陷。理想情况下，用于重建慢性跟腱断裂的技术应该既简单又少于病态。这种手术的目的应该是在相对较短的时间内保持正常的功能[5,6]。

在这项研究中，作者提出了一种新技术，使用自闭式腱肌腱自体移植物包裹在跟腱近端部分的中央调节瓣中，重建跟腱Myerson III型慢性破裂。该技术的目的是提供强大的，生物的，同步的和较少粘附的重建。本研究旨在评估功能和放射学结果，特别强调MRI。

患者和方法
对跟腱髓鞘Myerson III型慢性破裂的18名患者（14名女性和4名男性）进行了前瞻性研究。参加本研究的患者的平均年龄为40.7岁（范围21-64）。左脚跟腱14左右受累。 2008年12月获得Minia大学医院的人类伦理委员会批准。从参与该研究的所有患者获得完全知情同意。所有患者均在2009年1月至2013年6月期间在作者的中心进行手术。

入选标准包括以下内容：在经放射学证实有跖肌腱的骨骼成熟患者中，跟腱断裂，导致缺损超过5 cm超过6周。排除标准如下：骨骼不成熟，医学上不适合，足部或踝部有任何局部血管或皮肤问题的患者和没有跖肌腱的患者。

术前评估
临床评估
对所有患者进行彻底的病史采集和临床评估，特别强调以下内容：肌腱间隙的存在和（Thompson）小腿挤压试验的积极性。与健康侧相比，评估所有患者的踝关节活动范围（ROM）和小腿萎缩程度。此外，在术前和术后第3个月，第6个月和第12个月进行了美国矫形足踝协会（AOFAS）踝关节和后足评分系统[7]的功能评估。

放射学评估
所有患者均在前后位和侧位投影中进行术前常规踝关节造影，以确认Haglund畸形或跟腱钙化的存在。

MRI协议
所有患者术前1周进行MRI检查，术后第4周，第8周和第12周进行MRI检查。术前MRI的目的是确定诊断，评估缺损的大小，并确认跖肌腱的存在。作者使用1.5-T MRI系统（Gyro scan Intera，飞利浦医疗系统，荷兰）和市售的正交颈椎脊髓线圈或膝关节线圈。在MRI期间，患者处于仰卧位置，受影响的跟腱放置在线圈上。该方案是矢状和轴向脂肪抑制自旋回波T1加权图像（TR / TE，660/17），轴向和矢状快速自旋回波T2加权图像（3500/84）。获得具有4mm截面厚度，2mm间隙，15×15cm视场，256×192矩阵和平均两个信号的轴向图像。获得矢状图像，其具有3mm的截面厚度，1mm的间隙，15×15cm的视场，256×192矩阵，并且平均两个信号。没有进行对比。

MRI评估
图像由同样的肌肉骨骼放射科医师评估，该放射科医师对临床数据不知情。将评估结果与手术和临床发现进行比较。

MRI解释肌腱间隙和间隙长度的存在与否
仅使用轴向图像进行肌腱间隙评估，因为由于破裂的肌腱末端的刷状外观而无法使用矢状图像（图1）。在三种情况下确认了肌腱间隙。首先，当在破裂前可能已被跟腱占据的空间中看不到与相邻肌腱相当的低强度区域时。其次，如果轮廓内的低强度区域在宏观上小于轮廓的1/4。第三，如果低强度区域具有点状分布。通过将6mm（切片厚度和切片间隙的总和）乘以显示肌腱间隙的轴向图像的数量来计算间隙长度。考虑到第一个和最后一个切片中的误差，间隙长度因此是6±2mm的倍数。如果在破裂部位的所有轴位图像上都可以看到显示跟腱轮廓的区域，则该区域被称为跟腱的隔室，无论该区域内的信号强度是否足够低以指示存在跟腱纤维。


图1
术前MR图像轴向T2脂肪坐位。 （左）和矢状T2脂肪SAT。 （右）显示跟腱完全撕裂，间隙约2.4厘米，充满流体信号强度

手术技术
在脊柱麻醉下，患者被置于俯卧撑处，在宽度处应用气动止血带。根据术前估计的缺陷，在近端瞄准的跟腱插入的内侧或外侧开始进行中线10-20cm的懒惰S切口。对两端进行常规探查和清创，直至遇到健康的新鲜腱组织（图2）。通常随后在跟骨顶部后缘处对Haglund突出部分进行骨切片。在足够操作两个肌腱末端，同时踝关节跖屈至30°时，测量缺损的长度[8]。使用开放式肌腱剥离器常规地向近侧释放同侧跖肌腱（图3a）。来自跟腱近端部分的中央调节皮瓣基于远端抬高。将皮瓣的基部保持与近端切口端相距2.5厘米，以保持足够的反向血液供应到皮瓣。瓣的长度通常比估计的缺损长5cm，以补偿近端肌腱的重叠，并提供足够的长度用于缝合到远端。翼片的宽度等于近端部分宽度的中间2/4（图3b）。然后在将其近端部分用1号Ethibond缝合线穿过其内侧近端半部后，将瓣片向下调低。然后将皮瓣的远端边缘缝合到跟腱远端的内侧半部。然后将跖肌腱在冠状平面中在近端部分和通过跟骨中的钻孔进行环绕[通过3.2mm钻头执行用于肌腱的隧道，瞄准形成后下方至前上方]以形成连接两端的三个环（图3c）。然后用翻边皮瓣的外侧半部包裹跖肌腱环，使得翻领皮瓣的光滑表面面向伤口。然后通过运行1号Ethibond缝合线将调节皮瓣从近端到远端缝合到自身（图3d和图44）。


图2
术中照片显示跟腱（9 cm）有大的缺损，近端残端圆形和完整的跖肌腱


图3
手术技术的示意图。 图表显示跟腱缺损的大小，跖肌腱从其原点剥离，保持远端附着完整。 b图表显示了翻天皮瓣的设计，其宽度为近端跟腱断肢的宽度的1/2，其长度比估计的缺损大5厘米。 c图表显示了在跟骨上进行钻孔后三环跖肌腱的构型，整个构型位于翻天皮瓣前方。 d图示了在翻转皮瓣的侧半部分在跖三重环之后的最终构造


图4
术中照片显示重建后跟腱的最终外观

手术重建的适当张力通过膝关节弯曲至90°的允许被动背屈的程度和踝关节强迫背屈到中立位置后自发活动跖屈的存在来评估[8]。

术后护理
术后第14天常规切除缝线。 将操作的腿置于膝盖以下的石膏模型中，踝关节在重力肌腱中持续4周。 接下来是另一个在膝盖位置的膝下石膏模型，持续2周。 最后，应用短腿步行模型4周。 接下来是非支撑的全负重轴承（图5）。


图5
一名患者接受了建议的完全自 由站立的手术技术，术后照片（2年）

统计分析
使用SPSS for Windows软件（版本20）执行数据处理。平均值以平均值表示。使用独立样本t检验，Mann Whitney检验，配对样本t检验和Pearson相关系数来评估临床和功能结果。如果P值<0.05，则认为结果具有统计学意义。

修复后的MRI会话内的比较
为了分析手术后间隙的时间过程，使用Wilcoxon符号秩检验将第一次MRI会议的数据与第二次和第三次会议的数据进行比较。此外，还使用McNemar检验比较T1加权图像和T2加权图像之间的肌腱间隙消失率的配对数据。

结果
平均随访时间为21.8个月（范围12-60个月）。患者的术前和人口统计学数据如（表1）所示。所有患者的术中数据显示在（表2）中。

表格1
患者的人口统计学和人体测量数据


表2
术中数据和并发症

受影响的小腿（39.2厘米）的平均周长小于健康小腿（42.4厘米）的平均周长，平均差异为3.3厘米（范围，1-6厘米）。

受累侧的术前活动性背屈程度（平均值= 21.2°）与术后（平均值= 19.4°）和健康侧（平均值= 22.3°）值均有统计学差异（分别为P <0.001,0.002）。 此外，与健康方相比，术后值显示出统计学显著性降低（P <0.001）。

活动性跖屈（平均值= 25.2°）的术前值与健康侧（平均值= 45.8°）和术后（平均值= 43.1°）值均显著差异（两者均P <0.001）。 术后值大大改善，但与健康方面相比显示出显著降低（P <0.001）（表3）。

表3
术前和术后的运动测量范围和小腿围

<0.001 *与声音方相关的术前值= 0.002 *
术前值与术后值<0.001 *术前值与术后值<0.001 *
与声音方相关的术后值<0.001 *与声音方相关的术后值<0.001 *
在另一个窗口打开
术后12个月记录术后测量值

*当P <0.05时，表示统计上显著的值

术前AOFAS踝关节和后足评分平均为62.2分，而术后评分分别在第3,6和12个月平均分别为86.8分，94.6分和94.9分。该评分在第3个月和第6个月均显示出统计学上的显著改善（两者均P <0.001），并且从第3个月至第6个月（P <0.001）。然而，从第6个月到第12个月有统计学上无显著的改善（P = 0.331）（表4）。

表4
术前和术后AOFAS评分

性别，体重指数（BMI），破裂程度或缺损长度与术后评分或ROM之间无统计学意义。然而，使用Pearson相关系数，缺陷长度与术后评分和ROM之间存在负相关。干扰滞后与术后活动性背屈和小腿萎缩的价值之间存在统计学上的显著相关性（分别为P = 0.025和<0.001）。年龄与第3,6和12个月的术后评分之间存在统计学显著相关性（分别为P = 0.02,0.004和0.013）。

在第一次MRI T1加权图像会话中，所有患者都描绘了持续性跟腱间隙。 T2加权图像显示12名患者（66.7％）的肌腱间隙（图6）。在T1加权图像上间隙长度的范围是0.5-2.8cm，在T2加权图像上是0-1cm。在第二次MRI期间，两名患者（11.1％）在T1加权图像上发现肌腱间隙，而T2加权图像未显示肌腱间隙（图7）。在第三次MRI期间，T1加权和T2加权图像在任何情况下均未显示肌腱间隙（图8）。第一，第二和第三次MRI会话中跟腱隔室病例的百分比在T1加权图像上为65％，90％和100％，在T2加权图像上为90％，100％和100％。


图6
手术后28天获得MR图像


图7
手术后58天获得MR图像。 在脂肪SAT的T2中肌腱间隙消失。


图8
手术后85天获得MR图像。在脂肪SAT的T2中肌腱间隙消失。

T2加权像显著早期观察到肌腱间隙消失（P = 0.063;显著性水平P <0.01）。第二次和第三次MRI期间肌腱间隙的长度明显小于第一次期间的肌腱间隙长度（P <0.005）。

3例患者（16.7％）以浅表伤口感染（1例）和伤口愈合延迟（2例）形成轻微并发症。所有三例患者均在2个月内进行保守治疗，每日服用一次敷料和抗生素。

讨论
慢性跟腱断裂的重建对整形外科医生来说是一个巨大的挑战，可能是由于以下原因：对所使用的正确技术缺乏共识，预期的大缺陷，肌肉萎缩，收缩和短的远端残端[3,9] 。

文献中已经描述了几种用于管理这种病症的技术[5]。这种技术的主要目标是通过保持最佳的长度 - 张力关系来恢复腓肠肌 - 比目鱼肌复合体的功能和强度[10]。在Myerson III型中，基本要求是通过生物组织或合成材料桥接缺陷，提供令人满意的强度，允许全范围的肌腱偏移。对于这种情况已经发展了许多选择，包括生物组织，合成组织，同种异体组织或其任何两种的组合[5,6,11,12]。

跖肌肌腱单元在解剖学上被描述为遗迹或附属跖屈肌。缺乏这种肌肉是常见的事件，据报道男性发病率为8.2％，女性发病率为5.8％[13]。在最近的解剖学研究中估计跖肌腱的平均长度为约33cm（范围，24-40cm）。此外，关于以下列形式插入跖肌腱有许多解剖学变化：（1）跟腱进入跟骨的内侧上方（50％），（2）在前面跟腱进入跟骨顶部（35.7％），（3）跟腱（9.5％）融合，或（4）进入踝关节水平的深筋膜（4.8％）[14] 。

使用跖肌腱作为重建跟腱的工具具有自生，易于采集以及和谐功能连贯性的优点。它唯一的缺点是某些患者可能缺席[13,14]。另一方面，许多作者已经使用了调节皮瓣并且表现出令人满意的结果[5,15]。

作者的新技术结合了使用跖肌腱和跟腱近端部分的调节皮瓣的优点。该技术具有以下优点：（1）单切口，（2）构造的协同作用，（3）使用三环跖肌和双厚度调节皮瓣增加肌腱的横截面积，（ 4）保留所用移植物中的一些血管分布，最后，（5）提供调节瓣的光滑表面，其保持构造物的平滑滑动，随后使术后粘连最小化。作者认为，这种技术非常适合慢性萎缩性跟腱Myerson III型患者，这种患者具有跖肌腱和良好的皮肤状况。此外，当同种异体移植物或合成胶带不可用时，这种技术将是一个很好的重建选择。

另一方面，这种技术禁用于没有跖肌腱或皮肤或外周血管状况不佳的患者。该技术的缺点主要在于：（1）存在跖肌腱的必要性，（2）该技术的难度，以及（3）皮肤破裂或感染的可能性。

跟腱重建的并发症包括伤口裂开，无力，踝关节ROM减少，小腿萎缩，腓肠神经损伤和再破裂[16]。在作者的系列中，作者面临（16.7％）并发症的发生率，包括伤口愈合问题或浅表伤口感染，没有其他主要并发症。

Jain等人。 [5]提出了一种类似的技术来管理缺陷长于2厘米的慢性跟腱断裂。然而，他们使用了包裹调节皮瓣的圆形结构的游离跖肌腱移植物。

磁共振成像可以描绘完全破裂的肌腱末端的状况。正常的跟腱被视为所有序列上的低信号强度区域。慢性破裂被视为T1加权图像上的低信号强度区域以及T2加权扫描中的不连续性和改变的信号[17]。 T2加权图像上破裂部位的高信号区域在开放手术修复后3周被一些作者认为是活动性瘢痕组织[18,19]。

在手术后11-13周，肌腱间隙在MRI上消失，这与MR图像上确定的间隙长度无关。该观察结果表明，在愈合的晚期阶段，肌腱连续性可以迅速恢复，因为修复同时发生在整个肌腱间隙上。术后早期触诊并未否认肌腱缺损的存在，这可能在第二次MR期间可见肌腱间隙，这可以通过以下事实来解释：MR图像上的这种间隙可能已经充满肉芽组织而成熟纤维除了作者的技术提供的刚性平台之外，组织可能仍然不存在[16]。

作者发现，跟腱的术后MRI显示T2加权时肌腱间隙早于T1加权图像消失。这反映了T2加权成像在感知富含血液的未成熟肉芽组织向纤维性瘢痕组织的转变中的更高灵敏度。在作者的研究中，跟腱间隙的恢复先于肌腱间隙的消失。

作者认为MRI是评估跟腱术后变化的最佳非侵入性方法，但存在一个小的限制，因为本研究中使用的测量可能提供比±2 mm更大的潜在测量误差。该研究的其他局限性是缺乏MR图像上观察到的肌腱间隙的组织学相关性，这可以阐明破裂的跟腱和少数患者的愈合。

结论
这项研究提出了一种重建慢性跟腱Myerson III型破裂的新技术。作者相信这种技术具有生物学，同步性和可靠性。该研究的结果证实，在T2加权图像中，跟腱间隙愈合以及肌腱间隙消失已经被感知到比T1加权图像更高的灵敏度。

缩写
AOFAS        美国矫形足踝协会
BMI        体质指数
ROM        运动范围

参考：
Functional and MRI follow-up after reconstruction of chronic ruptures of the Achilles tendon Myerson type III using the triple-loop plantaris tendon wrapped with central turndown flap: a case series
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