烧伤后手畸形的外科治疗研究

概要
上下文
手的功能是烧伤幸存者生活质量的主要决定因素。如果挛缩或疤痕影响占优势的手，就像在大多数情况下那样，患者的职业和经济状况受到影响。

目标
本研究的目的是评估在功能恢复和美学结果方面，在烧伤后手挛缩后释放的不同外科手术程序。

设置和设计
这是一项前瞻性，非随机研究，收集了50名患者，这些患者入院并接受了整形外科手术后烧伤手部挛缩的手术重建手术。

材料和方法
根据挛缩类型进行表面重修程序，每个案例都有个性化。所有病例均进行了物理治疗和夹板治疗建议。在6个月时注意到每个手术的功能和美学结果以及挛缩的复发。

结果
47％的病例采用皮肤移植重建，30％的患者采用Z 成形，23％采用皮瓣覆盖。分层厚度皮肤移植物（STSG）和全厚度移植物（FTSG）重建病例分别在43％和75％的病例中具有良好的关节活动性恢复。在63％，75％和94％的STSG，FTSG和Z成形病例中，重建手术在美学上是可接受的。 17％的STSG完成病例复发。

结论
大多数病例可以通过皮肤移植重新铺设，很少有病例有明确的皮瓣覆盖指征，需要谨慎规划和执行。具有适当规划的Z塑料可以获得最大的长度增加，而没有其他程序的供体发病率。在所有病例中，术后理疗和夹板治疗都必须取得更好的结果。

关键词：手部挛缩，手部重建，皮肤移植，Z整形

介绍
烧伤是手部皮肤挛缩最常见的原因[1]。几个功能限制的续集可以跟随手的深度热损伤[2]。在发展中国家，这些烧伤最常见的原因是婴儿肆无忌惮的火灾或制造不良炉灶的爆炸。未能寻求医疗帮助，医疗保健不足和治疗后护理不足是烧伤挛缩的常见原因[3]。薄而高度活动的背部皮肤，富含感官的手掌皮肤和精细平衡的肌腱系统都有手烧伤的风险[4]。烧伤后疤痕和挛缩会影响手部的功能和美观，并且仍然是手部烧伤最令人沮丧的并发症[5]。如果挛缩或疤痕影响占优势的手，就像在大多数情况下那样，患者的职业和经济状况受到影响。适当选择手术和手术时间，然后进行有监督的物理治疗可以为烧伤幸存者带来福音[6]。已经报道了多种治疗方法，例如皮肤移植，z-成形，局部皮瓣，局部皮瓣，岛状皮瓣，游离皮瓣，用于治疗烧伤后手部畸形。每种技术都有其优点和缺点。就功能恢复和美学改善而言，评估不同程序的功效至关重要。

本研究的重点是评估在功能和美学结果方面重建手部烧伤后挛缩的不同外科手术程序。

材料和方法
本研究纳入了作者整形外科收治的烧伤后手挛缩患者。该研究在2013年4月至2014年11月期间进行，为期20个月。研究中共纳入了50名需要手术矫正的所有年龄的烧伤后手挛缩患者。那些不愿意接受手术，理疗和随访的患者被排除在研究之外。临床评估所有患者的挛缩部位和类型，限制活动范围，并根据McCauley [7]分为四个严重等级 -

I级症状紧张，但运动范围无限制，正常结构。

II级运动范围轻微减少，对日常生活活动没有显著影响，没有正常建筑的扭曲。

III级注意到功能缺陷，手部正常结构的早期变化。

IV级手部功能丧失，手部正常结构严重失真。

III级和IV级挛缩的子集分类：

A：屈曲挛缩

B：扩展挛缩

C：屈伸挛缩的组合。

I级和II级用非手术瘢痕控制措施和物理治疗进行管理。

评估从皮肤到下面的骨骼的每个组织成分的畸形以制定治疗计划。对于带状挛缩患者，两侧带有柔软皮肤的患者计划再次使用Z-成形 [表1 /图2，2]。[2]。对于不能进行z成形或局部推进的挛缩，挛缩被释放到皮下组织，鱼尾巴在顶点处获得全方位运动，如果在皮肤挛缩释放后未实现完全释放，则释放掌侧板考虑交叉关节和侧副韧带和/或掌指关节的关节囊切开术。根据所产生的缺损的大小，相邻皮肤的状况，运动范围内的术中增益，暴露的重要结构（肌腱，关节和神经血管）执行表面重修过程。如果伤口床适合移植，则进行皮肤移植。对于像单指屈肌表面这样的小区域的覆盖，使用全厚度皮肤移植物（FTSG）[表/图3]。另外，使用厚片分层厚度的皮肤移植物[表/图-4]。使用克氏针进行内固定后皮肤移植物稳定后[表格/图3，图4] .4]。在涉及多个关节的复杂挛缩中，外固定器用于稳定[表/图-5，，6] .6]。如果根据供体区域的可用性，在挛缩释放后暴露重要结构局部区域皮瓣，即交叉指状皮瓣[表/图7]，前臂桡侧皮瓣[表/图8]，尺动脉皮瓣，远端尺动脉穿支皮瓣（面包皮瓣）。当局部区域皮瓣覆盖不可行时，腹部/腹股沟皮瓣可以可靠地用于覆盖更深的伤口。除了皮肤移植之外，仅在皮肤和韧带释放后仍然存在阻力的情况下给予克氏针，并且认为患者没有操作足够的强度来克服这种阻力。 3周后取出克氏针; 6周后移除外固定器并用外部夹板替换。在术后期间，尽快开始积极的物理治疗。在确保移植物/皮瓣愈合后3周后开始进行压力按摩，硅胶片和压力服装等疤痕控制措施。患者每周随访2周，每周2次，每月一次，之后每月一次。通过测量受影响的关节发现的运动范围来记录功能结果，并且如果该关节的正常范围的改善超过75％则将其标记为良好。如果改善低于正常范围的50％，则评级为差。在这两者之间是平均恢复等级。将关节​​活动性的恢复与每个外科手术进行比较。主观地质疑患者的美学接受性，表面重塑结果是否在美学上是可接受的。比较每个表面重修程序获得的结果。


[表/图-1]：
左手小指掌侧表面挛缩与Z成形术一起释放


[表/图-2]：
七指皮瓣Z成形术释放中指掌侧挛缩


[表/图-3]：
用FTSG覆盖和克氏针固定释放右小指掌侧挛缩


[表/图-4]：
用STSG和克氏针固定释放腕部，拇指和小指掌侧表面烧伤后挛缩


[表/图-5]：
（a）所有手指，手掌和所有网状空间的掌侧表面发生老烧伤后挛缩，并用JESS连续牵引3周; （b）牵引2周后进行STSG（c），6周后取出外固定器（d）


[表/图-6]：
（a）PBC背手掌和手腕;（b）释放; （c）用外固定器稳定并重新铺设STSG; （d）3个月后跟进


[表/图-7]：
右手中指挛缩释放，用克氏针稳定，并用无名指背侧的手指皮瓣重新铺设


[表/图-8]：
手部挛缩切除术的背部完成并覆盖远端径向前臂皮瓣，供体区域覆盖STSG

结果
本研究前瞻性分析了50例在整形外科接受治疗的手部烧伤后挛缩患者。患者年龄范围为1.5岁至35岁，平均年龄为14岁，最大患者数属于1至5岁年龄组（占所有患者的48％）。该研究中有27名男性（54％）和23名女性（46％）。在50名患者中，3名患者进行双手挛缩手术。 [表/图9]显示基于McCauley严重程度等级的烧伤挛缩的分类。研究中的所有病例均不属于I级或II级。在所研究的53个手部挛缩中，7个挛缩涉及腕部掌侧表面，2个挛缩涉及腕部背部，6个挛缩涉及掌侧拇指表面，以及拇指的一个背侧表面。手部背部涉及9例，其中主要手掌涉及4手挛缩。指，中环和小指的表面分别涉及8,14,18和23手挛缩。而第1，第2，第3和第4网站空间分别涉及6,3,5和2手挛缩。

[表/图-9]：
基于McCauley严重程度等级的烧伤挛缩分类

根据手挛缩的类型和严重程度，挛缩释放后缺损的大小，挛缩释放后暴露的结构和周围皮肤的状况选择手术程序。 在[表/图10]中显示了用于在研究中手挛缩释放后重修的各种重建程序。 在53份手工合同中共完成了57次表面处理程序。 在33个表面重修程序中，在33个程序之后使用克氏针，在21个程序之后使用POP板或恒温夹板形式的外部夹板。 STSG在3例严重手部挛缩中使用外固定器（JESS）。

[表/图-10]：
在研究中发布挛缩后进行的表面重修程序

通过测量手术后6个月可能的最大运动角度的增益来评估关节活动度的功能恢复，并且如果该关节的正常范围的改善超过75％则评定为良好。将关节​​活动性的恢复与每个外科手术进行比较。该研究的总体功能改善是令人满意的，38例（66％）表面置换术后恢复良好，15例（27％）手术平均恢复，仅4例（7％）手术恢复不良。然而，不同外科手术的功能结果略有不同，Z成形和局部区域皮瓣后恢复较好。尽管长时间使用延长夹板，分层皮肤移植组的挛缩复发率为17.4％;然而，在其他程序中没有再发生挛缩。

总体而言，并发症很少，只有一例部分皮瓣丢失。有最小的供体区域和受体部位发病率。大多数患者的美学效果可以接受（77.2％），Z成形组患者的可接受性为94％，而STSG组患者的可接受性为65％。

讨论
手占总体表面积的比例不到5％[2]，但手的丢失对整个人造成57％的功能损失[8,9]。无论烧伤的手是孤立的损伤还是大的全身表面区域烧伤的一部分，其损失代表了主要的功能障碍[10]。手的治疗具有高优先级，因为患者在恢复后执行有用工作的能力在很大程度上由残余手功能决定。手的功能重要性不能过分强调，因为严重的手部烧伤可能使个体无法工作甚至不能照顾自己[5]。烧伤后挛缩在发展中国家是令人沮丧的常见和严重的，并且在发达国家也是一个重大问题[3]。超过80％的严重烧伤涉及手[11]。一度和浅表的二度烧伤通常在约两周内令人满意地愈合并且具有良好的功能和美学效果。深度二度（部分皮肤厚度），三度（全皮肤厚度）和四度（肌腱，骨骼，神经或关节受累）烧伤需要超过2周才能愈合。这些损伤可以通过瘢痕组织形成预测愈合[2]。因此，在急性处理时，深度烧伤可以通过皮肤移植物或皮肤替代物重新铺设，以加速伤口愈合，促进早期运动并最大限度地减少挛缩形成[12]。在初始治疗时，应将手夹在防畸形位置。受监督的被动运动协议应由手部治疗师在受伤后和急性手术治疗的前2周内尽快启动。在这个早期亚急性期，患者也应该适合压力服装和硅胶片。这些疗法通过压力效应和相对组织缺氧状态减少瘢痕形成[13]。一旦功能限制挛缩已经发展，可以提供很少的非手术治疗来扭转瘢痕形成过程。因此，尽量减少挛缩发展的努力至关重要[2]。

手术释放的时间和适应症
烧伤手术的经典规则是延迟二次手术，直到瘢痕完全成熟，大约需要1年。 Achauer等人指出，对未成熟肥厚性瘢痕的手术需要仔细考虑，因为有可能复发[14]。据信，在许多情况下，畸形通常不会被完全矫正。该小组主张对所有这些活跃的伤疤采取保守态度。而其他作者建议提前运作[15-17]。 Greenhalgh等人已经证明，早期释放与较差的结果无关，并认为等待瘢痕成熟是不必要的[18]。如果在功能上限制手部挛缩发生继发性畸形时，应特别进行早期释放。功能限制的定义可以基于他或她的个人和专业要求而对于每个患者是不同的，并且甚至可以包括美学考虑。对于切除纯粹的增生性瘢痕而没有功能限制挛缩，手术治疗会延迟，直到瘢痕完全成熟为止。在严重皮肤挛缩和运动受限的情况下，在瘢痕完全成熟之前可以指示手术干预，以防止继发性肌腱和关节挛缩。 Watson强调，将重建工作集中在患者的需求和要求上是非常重要的，而不是尝试过于乐观的正常形式和功能目标[19]。

操作策略
在制定治疗计划的同时评估皮肤，肌腱，关节和骨骼的每个组成部分的畸形。通常涉及多个肢体。 Salisbury [20]强调，外科医生必须制定一个总体计划，并在每个手术阶段执行尽可能多的手术，以尽量减少麻醉剂的数量。 S Rajasabapathy强调在重建烧伤的手[6]时，烧伤外科医生必须专注于恢复功能，而不仅仅是增加个别关节的活动范围。当手涉及严重时，选择第一组程序，为患者带来最大的益处。畸形的矫正取决于瘢痕组织的切除和矫正变形力而不是所提供的皮肤覆盖类型。 SC Tucker在严重手部挛缩的一系列示例性重建中指出[21]：在超过一半的病例中，软组织重建是分裂或全层皮肤移植;然而，这些是“只需要皮肤移植”的简单案例远非如此。需要良好的手术判断和对可用皮瓣的充分了解，以确定并成功治疗那些将受益于皮瓣覆盖的手。

在通过手术解决问题之前，必须进行彻底的分析。有几个问题需要回答[5]：

挛缩的性质或限制性疤痕是什么？

是否有任何潜在的关节问题（例如，韧带或囊缩小，软骨破坏）？

软组织手术是否足够？

挛缩释放后哪种覆盖范围足够？

采集皮肤移植物或皮瓣应该在哪里采集？

Kucan和Bash强调应该遵循描述良好的重建阶梯，选择最简单的方法来实现重建目标[15]。为了增加复杂性，相关的重建方法是Z-成形术，皮肤移植，局部皮瓣，区域皮瓣，远端皮瓣，游离皮瓣和交叉皮瓣

释放和嫁接
释放通常是通过鱼嘴型切口[22]。文献表明，如果可能的话，剩余的缺损会出现全层皮肤移植物。一些作者已经表明，分层厚度足底鞘片可以提供类似的优异颜色匹配，收缩率最小[23,24]。两者都会提供比分裂厚度移植更耐用和美观的结果，并且收缩的可能性要小得多[25-27]。然而，全厚度移植物比分割厚度移植物更容易接受，并且可能遭受更大烧伤的有限可用性的挫折[28]。 Pensler等人将全层皮肤移植物与分层厚度皮肤移植物进行比较，以重建25名患儿的手掌，随访时间为3至9年[26]。他们的结果显示，对于分层厚度移植组，每手需要1.2次操作，对于全厚度组，每手需要1.3次。虽然这显示两组没有显著差异，但它的确表明至少每五个孩子都有复发，值得在他们的系列中重新进行操作。因此，作者更倾向于在非常小的区域覆盖范围内使用全厚度移植物和非常好的伤口床，否则作者使用分层厚度的移植物，因为它具有很好的移植摄取机会。由于作者使用厚片未粘合的分裂皮肤移植物，因此在美容和功能上的结果与全厚度皮肤移植物相当。

许多作者提倡使用皮瓣重建烧伤的手以降低复发率[29,30]。局部和区域皮瓣选择包括，后骨间动脉皮瓣[31]，反向桡前臂皮瓣[32]，反向尺骨前臂皮瓣，桡动脉穿支皮瓣[32]，尺动脉穿支皮瓣[33]。推荐用于烧伤手部重建的游离皮瓣包括足底内侧动脉皮瓣[30]，前外侧大腿穿支皮瓣，作为筋膜皮瓣或皮肤移植的脂肪皮瓣[34]，带皮肤的锯齿状皮瓣移植物[35]和具有分层皮肤移植物的tempero顶骨筋膜瓣[36]。腹部皮瓣和腹股沟皮瓣是手部缺损皮瓣覆盖的供体区域的可靠来源，但具有长期固定的限制。应谨慎选择上述皮瓣，并牢记以下因素，如供体区域的可用性，手术后可获得的手部功能改善程度，可能需要的未来重建手术以及特定皮瓣的专业知识。

结论
在烧伤后手部畸形的外科手术管理中，只要适用的Z成形及其修改产生最佳的功能和美学效果，否则大多数缺陷可以用皮肤移植物覆盖。毋庸置疑，严格的术后物理疗法和夹板治疗方案是获得最佳疗效的必要条件。在需要皮瓣的患者中，根据缺陷和供体区域的可用性适当选择皮瓣是获得最佳结果的先决条件。

参考：
Study on Surgical Management of Post Burn Hand Deformities
[1] Kurtzman LC, Stern PJ. Upper extremity burn contractures. Hand Clinics. 1990;6:261–79. [PubMed] [Google Scholar]
[2] Fufa DT, Chuang SS, Yang JY. Post burn contractures of the hand. Journal of Hand Surgery. 2014;39(9):1869–76. [PubMed] [Google Scholar]
[3] Richard J. Schwarz, Management of Post burn Contractures of the Upper Extremity. Journal of Burn Care Res. 2007;28:212–19. [PubMed] [Google Scholar]
[4] Moor, et al. Rehabilitation of the Burned Hand. Hand Clinics. 2009;25:529–41. [PubMed] [Google Scholar]
[5] Germann G, Philipp K. Kozin editors Green’sOperative hand surgery. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2011. The burned hand. In: Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson, Scott H. [Google Scholar]
[6] Sabapapathy SR, Bajantri B, Bharathi RR. Management of post burn hand deformities. Indian journal of Plastic surgery. 2010;43(3):72–79. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[7] McCauley RL. Reconstruction of the pediatric burned hand. Hand Clin. 2000;16:249–59. [PubMed] [Google Scholar]
[8] American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4th ed. Chicago: American Medical Association; 1994. [Google Scholar]
[9] Engrav LH, Dutcher KA, Nakamura DY. Rating burn impairment. Clin Plast Surg. 1992;19:569–98. [PubMed] [Google Scholar]
[10] Malachy E A, McCauley Robert L, Piazza Rocco C. II. Functional and Aesthetic Reconstruction of Burned Patients. Boca Raton: 2005. Reconstruction of the Burned Hand. In: Robert L. McCauley editor. [Google Scholar]
[11] Pruitt BA Jr, Dowling JA, Moncrief JA. Escharotomy in early burn care. Arch Surg. 1968;96:502–07. [PubMed] [Google Scholar]
[12] Stern PJ, Yakuboff KP. Chapman’s orthopedic surgery. 3rd ed. Philidelphia, PA: LIpincott Williams & Wilkins; 2011. Burn contractures. In: Chapman MW. Editor. [Google Scholar]
[13] Kreymerman PA, Andres LA, Lucas HD, Silverman AL, Smith AA. Reconstruction of burned hand. Plastic Reconstructive Surgery. 2011;127(2):752–59. [PubMed] [Google Scholar]
[14] Achauer BM, VanderKam VM. Plastic Surgery: Indications, Operations, and Outcomes. Vol 1. St. Louis: Mosby; 2000. Burn reconstruction. In: Auchauer BM, editor. [Google Scholar]
[15] Kucan JO, Bash D. Reconstruction of the burned foot. Clin Plast Surg. 1992;19:705–19. [PubMed] [Google Scholar]
[16] Schwarz RJ, Joshi KD. Treatment of post-burn contractures. J Nephrol Med Assoc. 2004;43:211–17. [Google Scholar]
[17] Baux S, Mimooun M, Kirsch JM, Zumer L, Berard V. Treatment of elbow contractures in burns. Burns Inc Therm Inj. 1987;13:241–44. [PubMed] [Google Scholar]
[18] Greenhalgh DG, Gaboury T, Warden GD. The early release of axillary contractures in pediatric patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1993;14:39–42. [PubMed] [Google Scholar]
[19] Watson S. Hand burns. Repair Reconstr. 2001;2:2–4. [Google Scholar]
[20] Salisbury RE. Reconstruction of the burned hand. Clin Plast Surg. 2000;27:65–69. [PubMed] [Google Scholar]
[21] Tucker SC. Reconstruction of severe hand contractures: An illustrative series. Indian journal of Plastic surgery. 2011;44(1):59–67. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[22] Pandya AN. Principles of treatment of burn contractures. Repair Reconstr. 2002;2:12–13. [Google Scholar]
[23] Bunyan AR, Mathur BC. Medium thickness plantar skin graft for management of digital contractures. Burns. 2000;26:575–80. [PubMed] [Google Scholar]
[24] Tanabe HY, Aoyagi A, Tai Y, et al. Reconstruction for palmar skin defects of the digits using plantar dermal grafting. Plast Reconstr Surg. 1998;101:992–5. [PubMed] [Google Scholar]
[25] Iwagwu FC, Wilson D, Bailie F. The use of skin grafts in PBC release. Plast Reconstr Surg. 1999;103:1198–204. [PubMed] [Google Scholar]
[26] Pensler JM, Steward R, Lewis SR, Herndon DN. Reconstruction of the burned palm: full-thickness versus split-thickness skin grafts- long-term follow-up. Plast Reconstr Surg. 1988;81:46–51. [PubMed] [Google Scholar]
[27] Alexander JW, MacMillan BG, Martel L, Krummel R. Surgical correction of postburn flexion contractures of the fingers in children. Plast Reconstr Surg. 1981;68:218–26. [PubMed] [Google Scholar]
[28] McGregor IA. Fundamental Techniques of Plastic Surgery and Their Surgical Applications. 8th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. [Google Scholar]
[29] Ulkur E, Uygur F, Karaoz H, Ceikoz B. Flap choices to treat complex severe postburn hand contracture. Ann Plast Surg. 2007;58:479–83. [PubMed] [Google Scholar]
[30] Uygur F, Duman H, Ulkur E, Ceikoz B. Chronic postburn palmar contractures reconstruction using the medial pedis perforator flap. Ann Plast Surg. 2008;61:269–73. [PubMed] [Google Scholar]
[31] Puri V, Mahendra S, Rana R. Posterior introsseous artery flap, fasciocutaneous pedicle technique: A study of 25 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60:1331–37. [PubMed] [Google Scholar]
[32] Hansen AJ, Duncan, Smith AA, Shin AY, Moran SL, Bishop AT, et al. Reverse radial fore arm fascial flap with radial artery preservation. Hand. 2007;2:159–63. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[33] Ignatiadis IA, Mavrogenis AF, Avram AM, Georgescu AV, Perez ML, Gerostathopuos NE, et al. Treatment of complex Hand trauma using the distal ulnar and distal radial artery perforator based flaps. Injury. 2008;39:116–24. [PubMed] [Google Scholar]
[34] Hsieh CH, Yang CC, Kuo YR, Tsai HH, Jeng SF. Free anterolateral thigh adipofascial perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2003;112:976–82. [PubMed] [Google Scholar]
[35] Fotopoulos P, Holmer P, Leicht P, Elberg JJ. Dorsal hand coverage with free serratius fascia flap. J Reconstr Microsurg. 2003;19:555–59. [PubMed] [Google Scholar]
[36] Rogachefsky RA, Ouellette EA, Mendietta CG, Galpin P. Free temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm wound after hand replantation. J Reconstr Microsurg. 2001;17:421–23. [PubMed] [Google Scholar]