一例带孔闭孔疝伴股脓肿行耻骨肌皮瓣治疗

概要
背景
闭孔疝伴有股脓肿是罕见的，并导致严重的感染。由于残余脓肿，通常需要反复引流。

案例介绍
作者在这里报告了一例穿孔性闭孔疝和股骨脓肿，通过使用耻骨肌肌肉修复成功治疗。一名84岁的日本妇女因食欲不振和股骨右侧疼痛被送往我院。腹部计算机断层扫描（CT）显示右侧闭孔疝和脓肿扩散到右大腿。进行了紧急手术。术中发现显示脓肿是由于嵌顿闭孔疝导致小肠穿孔而形成的。作者对小肠进行了部分切除，修复了疝气孔，排出了右侧股骨脓肿，并使用了耻骨肌肌肉填充了腔。手术后未检测到残余脓肿，患者在术后第63天出院。

结论
一些患有穿孔性闭孔疝和股骨脓肿的患者在手术后需要再次排出脓肿。尽管如此，作者认为通过使用耻骨肌肌肉进行修复，可以成功治疗带有股骨脓肿的穿孔闭孔疝。

关键词：闭孔疝，穿孔，股脓肿，耻骨肌

背景
闭孔疝在急性手术病房中很少见，仅占所有疝气的0.07％，并且通常发生在老年憔悴的妇女中，这是由于骨盆扩大和闭孔管扩大[1]。患者通常出现肠梗阻症状，偶尔也会出现同侧闭孔神经分布的疼痛（Howship-Romberg征）。然而，困难与准确的诊断有关，其诊断或手术干预的延迟直接导致了高发病率和死亡率，这是坏疽肠穿孔的特征[2]。闭孔疝伴有股脓肿，随后穿孔是一种非常罕见的组合，但可能导致严重感染并需要时间才能完全愈合。作者在这里报告了一例穿孔性闭孔疝和股骨脓肿，通过使用耻骨肌肌肉修复成功治疗。

案例介绍
一名84岁的日本妇女因食欲不振和呕吐被送往我院。她在三周前见过她的家庭医生，但只是被诊断出食欲不振。身体检查显示她的生命体征稳定，但她脱水了。观察到腹胀，触诊显示右侧大腿内侧有硬质肿块。她的白细胞计数为13,060 / ml，C-反应蛋白水平为11.5 mg / dl，温度为38°C。

腹部计算机断层扫描（CT）显示右侧闭孔疝继发的近端小肠梗阻以及向右大腿扩散的脓肿（图1）。作者确定脓肿已经形成，因为被封闭的闭孔疝导致小肠穿孔;因此，进行了紧急手术。在下中位的剖腹手术期间，小肠被发现突出到右闭孔管中。近端肠道严重扩张，远端肠道塌陷。被封闭的肠道减少，并且由于嵌入的闭孔疝导致小肠穿孔而形成脓肿。作者进行了小肠的部分切除和闭孔的简单闭合。在腹股沟韧带下方和股动脉内侧的右股骨切口处排出大量脓液，并进行充分冲洗。作者通过将排出的股骨脓肿填入已经从耻骨附着的部分附着的胸肌肌肉修复该部位，并将其固定在内收肌上，以减少残余脓肿和手术后复发的风险。 （图2）。将两个15法式连续抽吸引流管（J-VAC®）放在大腿上（图3），并关闭皮肤。手术后未检测到残余脓肿，术后第12天取出引流管。


图.1
计算机断层扫描（CT）显示右侧闭孔疝（细箭）和脓肿扩散到右大腿（粗体箭头）


图2
耻骨肌肌瓣示意图


图3
切开引流后股动脉脓肿的术中图像（细箭头）

虽然患者以前一直依赖，但在紧急手术前她已经卧床不起，直到手术后大约两周。她随后接受了康复治疗，并在手术后一个月逐渐走动。她在术后第63天出院。

讨论
闭孔疝气中的疝气小而且不灵活;因此，被嵌顿的里希特疝气通常会发生。因此，诊断的任何延迟都可能导致小肠的坏死和穿孔或伴随的股动脉脓肿，如在本案例中在患者中观察到的和腹膜炎。然而，最近在诊断成像方面的进展已经使用计算机断层扫描（CT）和其他成像技术[3-5]改善了闭孔疝的诊断率。闭孔疝的唯一治疗方法是手术。各种手术方法包括腹部，腹股沟，耻骨后和经腹，以及最近的腹腔镜方法。通过间断缝合或放置合成网片简单闭合疝缺损是疝修补术的首选方法，因为它们与并发症发生率最低有关[3,4]。

伴有股动脉脓肿的闭孔疝非常罕见，迄今为止仅有16例（包括本病例）报告在日本[6]。这些报告中患者的平均年龄为83.7岁，除一例外，所有患者均为女性。由于疾病发作和手术之间的平均天数约为19天，因此诊断的延迟与脓肿的形成有关。

伴有股骨脓肿的闭孔疝的治疗需要切除小肠的穿孔部分和股骨脓肿的引流。在一些情况下，首先打开股骨脓肿，并且在稍后的第二外科手术中进行剖腹术并切除小肠的穿孔部分。然而，在其他情况下，小肠穿孔部分的切除和股骨脓肿的引流均在单个外科手术中进行。在日本报道的病例中，4名患者接受了两阶段手术治疗，12名患者接受了单阶段手术治疗。之前不可能将闭孔疝诊断为手术前股骨脓肿的原因，这导致采用两阶段手术方法进行治疗，因为在切开引流股动脉脓肿后，肠液和后来的瘘管造影的发现最终导致了闭孔疝的诊断。最近使用CT和其他成像方法的进展导致闭孔疝的早期诊断增加;因此，大多数患者现在接受单阶段手术。在严重的情况下进行两阶段手术;首先排出股骨脓肿并减少炎症以使风险最小化，然后进行肠切除术。另一方面，在大多数情况下（10个中的7个），其中大腿伤口在单阶段手术期间闭合，伤口必须稍后重新打开以允许引流。尽管有这种引流，但在4例大腿伤口闭合的情况下，在手术后检测到弥散性血管内凝血（DIC），坏死性筋膜炎和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，其中2例死亡。股骨脓肿的治疗需要调整所使用的手术技术，以便允许从狭窄的闭孔管和小的肌间隙充分引流，并且还避免留下残余脓肿。在某些情况下，伤口在引流后不会闭合，这是一种需要考虑患者一般状况的选择。然而，伤口开放需要更多时间来愈合，这可能会降低老年患者的日常生活活动（ADL）。为了避免这种情况，有时使用肌瓣来闭合难治性脓肿。以前在胃肠外科领域的研究报告说，当使用外科手术时，伤口愈合相对较好，该手术涉及在直肠截肢后用臀大肌填充骨盆中的脓腔[7,8]。在目前的情况下，作者通过用相当于手术区域容易接近的耻骨肌肌肉填充腔来防止脓肿复发。手术后未发现残余脓肿，手术后相对较快就能排出引流管，这使作者建议患者尽快操作。使用耻骨肌肌肉作为填充物是一种在闭孔性疝伴有伴有股骨脓肿的情况下有用的方法。

结论
延迟诊断闭孔疝可能导致肠坏死和股骨脓肿。虽然股骨脓肿是闭孔疝病例中罕见的并发症，但据报道引流不足会导致坏死性筋膜炎和其他严重感染[9-11]。由于残余脓肿经常需要反复引流，因此需要调整引流方法和防止残余脓肿的措施。作者在此报道了一种病例，其中通过使用耻骨肌肌肉作为填充物治疗引起股动脉脓肿的闭孔疝获得了令人满意的结果。

参考：
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