上肢缺损修复中大腿前外侧皮瓣神经化和减薄的美学和功能结果

概要
背景。前外侧大腿（ALT）皮瓣已被广泛描述为上肢重建。然而，一些细节需要改进以改善功能和美学效果。方法。在使用变薄和神经支配的ALT皮瓣重建上肢缺损后，使用QuickDASH量表和Likert量表评估功能和美学结果，以分别对游离皮瓣进行美学评估。结果。 7例平均随访时间为11.57个月，平均皮瓣厚度为5 mm的患者通过端对端神经吻合术进行神经支配。平均百分比（QuickDASH）为21.88％，其中100％的患者有压痛，疼痛，温度和两点辨别，美学效果总体结果为15.40（良好），颜色和质地。结论。 ALT皮瓣的同时变薄和神经支配导致良好的美容效果和功能结果，残疾百分比低，这可能导致较小的外科手术并且更好地恢复运动和感觉功能。证据水平。 IV。

1.简介
目前根据最佳可能的功能和美学结果选择最合适的矫正缺陷的程序。这代表了重建阶梯的变化，改善了当前游离皮瓣可以实现的功能和美学效果。

Song等人于1984年描述了前外侧大腿（ALT）皮瓣。作为基于股外旋动脉下行支的穿支的筋膜皮瓣。这条动脉在股直肌和股外侧肌之间的肌间隔中尾部运动，发出多个皮下和肌皮瓣穿孔。皮瓣尺寸根据是否基于穿支血管（最大20×12 cm）或肌皮血管（最大34×14 cm）而变化[1-3]。

ALT皮瓣的变薄和神经支配已被全球多个中心部分研究，但仍有讨论ALT皮瓣变薄的极限和受神经支配时的预后[4]，即使有一些关于血管的研究供应及其射孔器血管可以灌洗的限制[5]。

在上肢重建领域，甚至在手部重建领域，理想选择的皮瓣应满足一定的要求，如用于替换类似区域的组织，用于塑造手部轮廓的薄而柔韧的皮瓣，最小的供体部位发病率，和相当大的蒂用于显微外科吻合术;此外，术中不应改变位置[6]。

ALT皮瓣的变薄已经成为软组织重建中的流行选择，因为它获得了高质量且体积较小的组织。重建的结果更具功能性和美观性，在某些情况下，不需要额外的减压程序[7]。

已经在亚洲和西方患者中描述了成功变薄的ALT皮瓣。 2003年，Alkureishi等人。使用动脉标记物和皮瓣测量法分析西方患者的一系列10个ALT皮瓣。观察到皮下神经丛血液的部分丧失，足以在皮瓣的远端区域产生皮肤坏死[8]。

使用ALT皮瓣进行重建是一种常见的手术，至少在作者的中心。然而，作者认为ALT皮瓣的同时变薄和神经支配改善了美学效果，促进了早期康复，改善了肢体的功能，并尽可能地重建了受体区域的健康组织特征。此外，它还可以保留运动活动以及重建区域内的触觉，疼痛和温度感知。

大多数已发表的研究涉及游离皮瓣的变薄或神经支配，但不是这些技术的组合。本研究的目的是评估超薄ALT皮瓣的功能和美学效果及其在上肢软组织重建中的神经支配。

2.材料和方法
作者分析了2010年6月至2011年5月期间根据此处暴露的标准通过本文描述的方法重建的7名患者。纳入标准是先前创伤或急性创伤的后遗症，通过顺序呈现病例，其缺陷不是局部或区域皮瓣重建的候选者，暴露深层结构，丰富的瘢痕组织产生对屈曲或伸展的关节限制，或联合变形。作者最后的入选标准是肢体的重建以及敏感性的恢复。

在该系列中，重建的适应症是三名患者的急性创伤，一名患者的碾压创伤后遗症，以及其余三名患者的烧伤后遗症（表1）。

表格1
人口统计学数据，显示年龄，性别，皮瓣插入的解剖区域和病因。


2.1.手术技术
ALT皮瓣以习惯性方式标记，术前用多普勒超声检查穿支血管。上升开始于从内侧到外侧的钝性破坏，直到主要穿支血管的定位，保留浅表筋膜，并且穿支血管周围的比率为2cm以确保皮瓣存活。确定并保留了显性神经（股外侧皮神经）。以逆行方式跟踪血管蒂至其起源，以获得至少7至10cm的长度以进行舒适的吻合。使用弯曲的虹膜剪刀进行皮瓣变薄，在安全穿支比率之外的大部分皮瓣中留下均匀的厚度（图1）。在所有皮瓣中测量皮瓣的厚度，其中厘米规则在安全比之外2cm处。用9-0尼龙进行血管和神经吻合，并用夹板固定肢体。所有患者通过神经吻合术将皮瓣变薄和神经支配到靠近重建区域的感觉神经，通常是桡神经的一个感觉分支。


图1
变形的股前外侧皮瓣，带有血管蒂和神经。

2.2。评估
使用李克特量表评估美学结果，评估游离皮瓣的美学效果，其中四个主要因素在数值范围内评估：一般外观，形状，颜色和纹理[9]（图2）。


图2
在她占优势的手上有一个4岁孩子的烧伤后遗症图像之前和之后。

Likert量表（min，4; max，20）的综合数值分类如下：4至6，差; 7到9，不好; 10至13，定期; 14到16，好;和17至20，非常好。这项评估是由三名未参与研究的塑料和重建外科医生，一名相关研究员（二年级居民）和一名近亲进行的。作者对得分进行平均并获得在上述范围内用于分类的总数。

除了评估整体美学效果外，作者还分析了四个评估的美学方面中的每一个：一般外观，轮廓，颜色和纹理。将这些因素与正常肢体的特征进行比较，范围为1至5，其中1为最差评分，5为最佳评分（1，强烈不同意; 2，不同意; 3，既不同意也不反对; 4，同意; 5，非常同意）。

功能性通过西班牙验证的QuickDASH量表[10,11]进行评估，该量表使用11个项目的简单问卷评估上肢的运动功能。然后使用比例中描述的公式将该值转换为0到100的分数。该问卷由患者回答，或者在婴儿的情况下由父母或监护人回答。

使用SPSS 19.0版统计软件使用描述性统计（平均值，置信区间和百分比）验证数据。该研究得到了作者中心的研究伦理委员会，医学博士Manuel Gea Gonzalez博士的批准。所有程序均符合“卫生研究领域卫生总法”的规定。

3.结果
根据分析的患者，6名男性（85.7％）和1名女性（14.3％），平均年龄12.43岁（最小值：2岁，最大值：28岁，置信区间95％（95％CI）1.66-23.20 ），平均随访评估为11.5个月（最小：7和最大：18,95％CI 7.62-15.53）。

平均皮瓣厚度为5毫米，平均尺寸为13×8.2厘米（最小：6×5厘米，最大26×15厘米），注意保持穿支血管周围的安全比率，以确保皮瓣存活（ 1厘米）（表2）。 重要的是要提到要重建的缺陷的不同区域具有与每个设计的皮瓣相同的尺寸。

表2
患者的股前外侧皮瓣特征。

缩写：Px：患者，mm：毫米，cm：厘米。

使用Likert量表评估美学结果以评估游离皮瓣的美学效果，并且以前面提到的方式评估每个患者（表3）。

表3
审美评价。

缩写：Px：患者; ESP：评估专家; 2nd Y.R：二年住院医生。

使用ANOVA（方差分析）测量评估者平均总分和其相关程序之间的差异。 前三位评价者的一致性良好（> 0.61），其余评价者的总分（ANOVA）差异无统计学意义（表4）。

表4
评估员的ANOVA。

缩写：评估员1：专家1; 评估员2：专家2; 评估员3：专家3; 评估员4：二年住院医生; 评估员5：亲属。

美学评价量表的各个特征的全局分析结果如表3所示。

对一般美学的评价显示平均值为15.4（良好），CI（95％）：1.50-2.20，每个特征的值评估如下：外观：平均值，3.60（CI（95％）：3.11-4.1）; 轮廓：平均值，3.85（CI（95％）：3.28-4.42）; 颜色：平均值，3.91（CI（95％）：3.47-4.35）; 和质地：平均值，3.97（CI（95％）：3.62-4.31）。

评分最高的是颜色和纹理，平均得分为3.9; 评分最差的是整体外观，得分为3.6（图3，表5）。


图3
审美评价特征。

表5
审美评价的特征。

缩写：Px：患者。

功能方面显示通过QuickDASH量表评估的平均值21.88％（CI（95％）：6.37-37.39）（表6，图4）。 这个百分比代表一种低残疾，这意味着上肢的大多数常见用途，如抓住或拿一支笔或一杯水，都可以完成。


图4
QuickDASH量表的评级。

表6
功能评估。

缩写：Px：患者;temp：温度; prox：近端。

100％的患者存在疼痛和触觉的感知。整个皮瓣上85％的患者体温（冷和热）为阳性。仅在一名患者（15％）中，在瓣的远端半部中没有感觉到冷和热。

两点辨别显示皮瓣近端半径平均为8.57 mm（CI（95％）：3.05-14.09），远端半平均为9.71 mm（CI（95％）：4.33-15.10）。请注意，由于患者的解释困难，最年轻的患者（Px 3）未能进行此评估（表6）。

4.讨论
Kimura等人描述了ALT游离皮瓣的变薄。他们将超薄皮瓣定义为厚度为6毫米的皮瓣[12]。作者的系列符合这个定义，作者分别达到最小和最大厚度4和6毫米。

必须清楚地了解穿支皮瓣的血管解剖结构，并且穿孔概念有助于实现这种理解。每个穿支具有独特的三维血管区域，并且可以通过直接或间接连接血管连接到其他穿支，增加了皮瓣的潜在尺寸。

如Taylor和Saint-Cyr所述，这些连接血管可以通过两种机制建立：（1）位于上筋膜丛和脂肪层的直接连接血管和（2）依赖于低压的间接连接血管皮下神经丛反流现象。这些系统之间也有通信以维持灌注压力。它们的分布是立体的，允许压力差异，流动反转和双向流动以招募相邻的射孔，首先在轴向平面中，然后在横向平面中[13,14]。穿支之间穿支流动的这些概念的重要性直接影响皮瓣设计和生存。作者相信这有助于作者实现100％的存活率。

ALT皮瓣的神经支配已被广泛研究。神经支配严重依赖股神经皮神经作为主要神经。还有另外两个明确但不一致的分支：上部和内侧穿孔神经。由于它们之间的吻合，它们与外侧股动脉神经共享区域[15]。

神经吻合的一个重要因素是受体神经的轴突电荷，因为它直接影响神经再生的速度。在末端外侧神经吻合术中，提供给神经的轴突电荷较小，因此再生时间较长。这些知识促使作者进行末端终末神经吻合，减少神经再支配时间。

Kimura等报道了超薄ALT皮瓣的最大报道。 [12]。他们的研究涉及在6年期间的31名患者。宽度和长度存在差异，但平均值为7.7×14.7 cm，以保持皮瓣血管分布和存活率。作者的系列平均尺寸为13×8.2厘米，每个皮瓣都设计用于覆盖特定的缺陷。皮瓣变薄对于外科医生来说是一个挑战，但是可以通过遵循一般原则（例如血管蒂的钝性解剖，保持最小厚度为3至4 mm）以及设计最小值为4.5的皮肤桨来使其变得更容易。血管蒂周围cm安全比例，总直径9厘米。遵循这些原则将确保手术的安全性，其优点是一阶段重建，允许广泛和早期的运动范围，特别是在手和手指中。

由于存在不同类型的缺陷，作者的系列没有用于比较作者的皮瓣的对照组，使得不可能在每个患者中创建相同的皮瓣。然而，基于游离皮瓣（李克特量表）的美学规模，作者提供了良好的一般轮廓，并避免了许多减积程序或吸脂术，以实现良好的外观[15]。

没有足够的证据表明皮瓣变薄会损害皮瓣的血管分布。此外，变薄不会影响皮瓣的再神经支配程度或重建区域的敏感性恢复速度，主要是当皮瓣的主要神经被很好地识别时。目前没有关于这种关系的报道，需要更具体的研究来确定神经再生的时机。

儿科患者的术后感觉评估是有限的，因为与儿童的合作和解释两点歧视测试相关的困难，如作者的一个案例。在这种情况下，一个很好的选择是神经生理学测试，称为体感诱发电位[16]。但是，应考虑到增加的人力资源成本和需求。这些因素证明在作者的系列中没有进行这项测试。否则，当由于任何原因（年龄，精神疾病等）无法准确地进行感官评估时，应考虑执行该测试。如前所述并在作者的系列中观察到，除紧急情况外，这种重建的最佳年龄> 3年;在这个年龄段，患者通常在心理上和身体上都能够与评估合作。

以前有关游离皮瓣美学评价的报道已经发表。 Parret等人。使用李克特量表来评估不同类型的游离皮瓣，以重建手的背部。在他们的报告中，静脉皮瓣在筋膜，肌肉和筋膜皮瓣中提供了最佳的美容外观[9]。作者的系列包括整个手，腕和前臂，不像Parret的报告，它只关注背部缺陷。另一个关键点是作者缺陷的大小;与Parret不同，作者没有使用静脉皮瓣。以前的报道提到静脉皮瓣尺寸小，其血管分布依赖于皮瓣内动静脉分流的新血管形成;试图增加其大小可能危及血管分布，产生静脉充血和坏死[9,17]。

将作者的结果与Parret的出版物进行比较，作者可以说作者的结果在整体外观和轮廓方面比他的筋膜皮瓣更好（3.6对比2.24和3.8对1.95，更好）颜色比筋膜，肌肉和筋膜皮瓣（3.9对3.62,3.66和2.52，相应），质地更好，也比他的筋膜，肌肉和筋膜皮瓣（3.9对3.29,3.48和3.1） ，resp。）。

从功能的角度来看，作者的评估是通过经过验证的规模QuickDASH进行的，QuickDASH是DASH量表的缩短版，用于测量上肢残疾程度（英文首字母缩写词：Arm and Shoulder Disability） 。该量表不能将残疾程度测量为轻度，中度或严重。相反，结果表示为残疾的百分比。根据Kovacs等人发表的文章。 [18]，这是迄今为止研究的最大系列，有118名患者，他对受伤的重建肢体与健康的对侧肢体进行了对比分析。根据这些报告，作者观察到，随着患者适应受伤肢体的状况，并且随着时间的推移仍然能够执行更多任务，即使没有康复锻炼，该量表也会测量到减少的结果。根据作者研究的平均结果，QuickDASH量表为21.88％，平均随访时间为11.57个月，作者发现患者的残疾百分比非常低，与国际文献中描述的相比，甚至是优于Kovacs评估的结果，他们得出的结论是，受伤后3年内DASH量表的平均评分为28.7％，3年后为20.2％。

作者报告中的一个重要差异是异质的评估人员组（三名经过认证的整形外科医生，一名二年级整形外科住院医师和一名患者的一级亲属），这提供了更客观的结果。在这项研究中，由于许多患者的年龄较小，作者排除了患者的意见;否则，这可能会在未来作为新的调查线进行研究。三个第一评估者之间的一致性很好（> 0.61），评估者4和5之间的一致性是正常的（0.54）。否则，在统计分析所有评估者的结果（单向ANOVA）后，未发现显著的统计学差异（> 0.5）。

5.结论
根据本研究中的评定量表，ALT皮瓣的同时变薄和神经支配导致良好的美容效果和功能结果，具有低残疾百分比。该技术可以导致更少的手术，更好的运动和感觉功能的恢复，以及重建组织上的颜色和纹理的显著改善。

参考：
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