基于穿支的螺旋桨瓣中扭转血管蒂的长期通畅性

概要
背景：
螺旋桨皮瓣需要血管蒂扭转高达180度。与游离皮瓣相反，其中已经记录了完整血管蒂的相关性，关于螺旋桨皮瓣的扭曲蒂知之甚少。由于需要破坏皮瓣的二次手术在四肢中很常见，因此有关保护蒂的必要性的知识是相关的。这项研究的目的是长期评估螺旋桨皮瓣血管蒂的通畅性。

方法：
在一项回顾性临床研究中，对43例患者进行了43个月后用螺旋桨皮瓣进行软组织重建的评估。多普勒探头用于定位和评估皮瓣血管蒂的通畅性。

结果：
皮瓣下肢使用19例，躯干3例。所有皮瓣都愈合了。在所有患者中，可以找到完整的血管蒂。因此，皮瓣大小，源血管或感染可能与蒂丢失的风险增加无关。

结论：
螺旋桨皮瓣的血管蒂长期保持显露。这允许皮瓣的重新加速和破坏。因此，作者建议在所有继发病例中保护蒂，以防止后期皮瓣丢失。

介绍
转移的血管化组织的存活取决于术后即刻血管蒂的通畅性。在新血管形成后，血管蒂的闭塞可能不会导致随后的组织损失。尽管报告了组织转移后6-9天血管蒂丢失，但完全组织存活[1-1]。与组织移植后8年血管蒂切断后的皮瓣损失相反.4,5显露血管蒂的相关性根据皮瓣类型和​​受体部位而变化。一般来说，显微外科移植组织的血管蒂仍然是显露的，并且继续有助于大部分血液供应.6,7对于基于穿支的旋转推进皮瓣所使用的扭曲血管蒂的长期通畅率知之甚少。螺旋桨皮瓣。虽然没有进行微血管吻合术，但是血管蒂的扭曲可以诱导血管壁的重塑和增厚，导致血管蒂逐渐闭塞。在需要大量破坏的第二阶段病例中，可能发生完全组织损失。本研究的目的是评估螺旋桨皮瓣血管蒂的长期通畅性。由于这些已成为复杂远端下肢伤口软组织重建的常见临床实践，继发性骨移植或肌腱转移经常需要重新抬高这些皮瓣并可能危及皮瓣灌注。

材料与方法
确定了2008年至2013年间使用基于穿支器的螺旋桨皮瓣进行软组织重建的患者。仅包括年龄大于18岁且最小随访18个月的患者。在给予知情同意后，患者被安排进行临床检查。对患者记录进行了年龄，性别和合并症，细菌污染或感染以及创伤机制的分析。还分析了瓣膜尺寸，在穿支解剖期间识别的源血管，旋转弧和供体部位闭合。在随访检查期间，评估瘢痕形成，瘘管形成的存在和皮瓣的外观。使用Semmes-Weinstein方法测试两点辨别力。使用具有8MHz探针（VP 8XS高灵敏度8MHz探针，Huntleigh Healthcare）的手持式多普勒装置（Dopplex SD2，Huntleigh Healthcare，Cardiff，United Kingdom）来定位血管蒂并由经验丰富的高级整形外科医生评估其通畅性。该研究得到了机构伦理委员会的批准。

结果
确定了52名患者，他们在2008年至2013年期间接受了基于穿支器的螺旋桨皮瓣软组织重建。22名患者可以进行随访并同意参与本研究。男性20例，女性2例，平均年龄51.6岁。软组织缺损位于躯干3例，19例患者下肢缺损。重建前，负压伤口治疗占82％;在9例中，重建时存在细菌污染。 19名患者的平均重建时间为48.5天，其余3名患者超过1年。五名患者接受了骨髓炎治疗。平均瓣大小为108 cm2，范围为2至364 cm2。下肢19例旋转弧度180°，3例90°。下肢源血管10例为胫后动脉，5例为腓动脉，3例为股动脉，1例为胫前动脉。在躯干中，来源血管为臀上动脉2例，胸背动脉1例。供体部位主要在9名患者中关闭，13名需要皮肤移植。没有发生完整的皮瓣丢失。在3名患者中观察到浅表尖端坏死，所有患者均接受了皮肤移植。 6名患者发生瘘管，5名患者因二次意图而闭合。平均随访时间为43个月，范围为18至98个月。在随访时，所有患者均已愈合。 1例患者术后8年复发骨髓炎，完全愈合的软组织包膜。预期穿支的位置位于供体部位的近侧边缘和瓣的远侧尖端之间的中点处。在所有患者中检测到原始血管蒂上的双相多普勒信号。在皮瓣中没有检测到其他可听的多普勒信号。转移组织的敏感性降低到2点辨别力为8毫米（范围，3-18毫米）。

讨论
微血管组织转移后立即与显露血管蒂的相关性是众所周知的。如果快速新血管形成确保转移组织的灌注，早在术后6天闭塞血管蒂可能不会导致组织丢失.1,2 当没有立即发生蒂丢失时，可以预期它仍然是显露的。 Krag等[6]报道了游离组织转移12个月后33例患者中32例血管蒂的血管造影开放情况。 Machens等[7]使用氢清除法证明了在长达10年后转移组织对其血管蒂的依赖性。因此，通过进行显微外科吻合术改变血管不会引起血管壁的结构变化，导致逐渐闭塞，这可能由于有能力的侧枝而在临床上不明显。 Krag等[6]估计转移组织的70％灌注是从蒂接收的。在瓣膜破坏期间蒂的横切最可能导致组织损失。由于螺旋桨皮瓣也仅在血管蒂上转移，因此可能适用相同的概念.9作者发现螺旋桨皮瓣中使用的扭曲血管蒂的通畅率相似。在所有患者中，可以在血管蒂上检测到可听的多普勒信号（图11-3）。穿支的显微外科解剖和扭转都不会使血管蒂易于后期闭塞。既不是源血管也不是皮瓣大小似乎影响扭曲蒂的通畅率.9例患者出现延迟伤口愈合或瘘管形成，其中8例愈合。尽管感染是血管蒂丢失的一个明显危险因素，但所有蒂仍然是显露。研究的小尺寸可能影响了这一发现。在经历部分尖端坏死的皮瓣中，也没有证实血管蒂的晚期丢失（图4，图5，图5）。因此，部分皮瓣损失似乎代表了不完全的连接，而不是由于蒂扭转后皮瓣中的静脉压增加导致的出血性梗塞.10


图1。
基于腓骨动脉穿支器的螺旋桨皮瓣。


图3。
术后24个月显露血管蒂。 蒂位于近端供体部位和瓣的远端尖端之间。


图4。
术后浅表性表皮松解症。


图5。
术后57个月显露血管蒂。


图2。
术后三天。

组织转移后评估血管通畅性的研究采用侵入性方法。 Krag等[6]研究了血管造影术中游离肌皮皮瓣的血管通畅率; Machens等人采用氢清除法。7 由于其侵入性，作者没有考虑血管造影。尽管通过手持式多普勒设备获得的信息与血管造影，计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影无法比较，但它是临床首选且可靠的术前工具，用于定位穿支.10 手持式多普勒设备足以检测双相流当使用8-10 MHz探头时，小的下肢穿支.11在涉及皮瓣破坏的二次手术之前，从这个简单的检查中获得的信息不仅可以显示功能性血管蒂，还可以标记其位置。然而，仅仅存在显露血管蒂并未显示转移组织的自主化不充分.12,13 从伤口床和皮肤边缘的新血管形成可确保即使在蒂横切后也可进行皮瓣灌注.12-14甚至更敏感的超声多普勒设备无法检测到直径小于0.5毫米的新形成的血管.12因此，作者的研究无法得出螺旋桨皮瓣是否具有自动化的结论。测量自主神经在临床上是困难的，因为横断血管蒂在伦理上是不可接受的7,14 Machens等人[7]在压迫血管蒂期间使用侵入性氢清除方法来证明转移组织对其原始血液供应的依赖长达10年之后组织转移。 Mücke等[14]用激光分光光度法评估口腔内的游离皮瓣。在这两项研究中，在肌瓣的压迫过程中可以显示皮瓣灌注的显著减少。在筋膜皮瓣中发现更快速的自主神经。另一个重要变量是接收站点.14 这些结果可能适用于螺旋桨皮瓣。在皮瓣中，皮肤成分可以增强皮下神经丛水平的新血管形成，其中它可能比深部伤口床的血管形成更可靠.14 不幸的是，这项研究无法回答下肢筋膜皮瓣穿支皮瓣表现的问题。同样，这是当前研究的主题。

结论
作者建议将挡板的破坏限制在长轴的一侧，尽可能多地保持底座不受干扰。

参考：
Long-Term Patency of Twisted Vascular Pedicles in Perforator-Based Propeller Flaps
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