前外侧皮瓣的神经解剖学

概要
股前外侧（ALT）皮瓣是用于口内，手和足部重建的常用感觉皮瓣之一。本研究的目的是描述提供ALT皮瓣的感觉神经的解剖位置与表面标志和血管蒂的关系。解剖是在28个防腐标本中进行的。从髂前上棘至髌骨的上外侧边界的轴线和以前一线中点为中心的半径为5和10cm的两个圆被用于表面标志。在轴线与10厘米圆的交叉点处，主要股外侧皮神经（LFCN）及其前支分别位于1和2.4厘米之间。在轴线与5厘米圆的交叉点处，LFCN的前分支位于2.8厘米内。在所有标本中，LFCN的前分支可在距离中央穿支蒂3厘米内检测到。在更多变化的位置发现LFCN的后分支，上穿孔神经和中位穿支神经。作者的研究结果为临床用于规划感觉ALT皮瓣采集提供了额外的信息。

关键词：股前外侧皮瓣，感觉皮瓣，神经解剖学，股外侧皮神经

介绍
随着显微外科技术的进步，游离皮瓣不仅可以用于覆盖软组织缺损，还可以为口内，生殖器，乳房和足部负重区重建提供感觉[1-4]。游离皮瓣中的感觉神经共同适应已被证明在功能康复的质量和速度方面是有利的[5-7]。

股前外侧（ALT）皮瓣已被广泛用于感觉皮瓣的临床实践[8-11]。 ALT皮瓣的主要感觉神经是由第二和第三腰神经的背侧分裂引起的股外侧皮神经（LFCN）。它从腰大肌的外侧边缘出现，并且倾斜地朝向髂前上棘穿过髂肌。它沿大腿继续分为前分支和后分支[11,12]。除LFCN外，ALT皮瓣还支配上神经（SPN）和中位穿支神经（MPN），它们是股神经的皮肤感觉分支[12]。

在过去的20年中，虽然已经报道了几项关于ALT皮瓣的血管和神经解剖学的研究，但是不同皮瓣尺寸和设计中的每个感觉神经的地形标志尚未得到很好的系统研究[11,13-16]。 。这项研究的目的是描述提供ALT皮瓣的感觉神经的解剖位置与表面标志和血管蒂的关系。

材料和方法
在14个防腐尸体（男性7，女性7）的28个样本（右14，左14）中识别出感觉神经和血管蒂。

根据文献综述，基于来自股外侧旋股动脉下行或横向分支的穿支，可以采集大的ALT皮瓣，其中一些最大尺寸报告在25×18,20×26和17×的范围内。 30厘米[14,17,18]。当需要较小的皮瓣时，可以通过在筋膜上破坏周围的皮肤直接关闭直至10 cm的供体部位缺损[19]。因此，本研究设计了直径10和20厘米的皮肤区域。

首先，建立表面标志（图1）。绘制髂前上棘（ASIS）和髌骨的上外侧边界之间的线，并用于确定皮瓣的轴线。该线的中点被广泛接受用于标识穿支血管蒂的标准外科标志[11,19-21]。以该点为中心，开发出半径为10（外圈）和5（内圈）cm的两个圆。去除外圈外的皮肤和真皮。进入外圆的LFCN，SPN和MPN借助于放大倍数为×3.5的放大镜进行识别（图2）。根据相关文献，直径小于1 mm的小而细的神经可被认为在临床上无关紧要，因此不包括在本研究中[12]。在皮瓣区域内继续进行解剖，以确定将神经与表面标志和血管蒂相关联的距离（图3）。内侧到轴的测量结果记录为正，横向记录为负。解剖由真皮中的LFCN，SPN和MPN引起的皮肤分支的真皮神经支配。还记录了每个神经的皮肤分支的位置和长度。


图1
建立了表面标志，并设计了直径为10和20cm的皮肤区域的ALT皮瓣


图2
左股前外侧皮瓣的解剖学解剖。 LFCN股外侧皮神经，SPN优越的穿支神经，MPN中位穿支神经


图3
测量神经与表面标志和血管蒂的距离相关性

结果
在所有28个解剖中（100％）鉴定出LFCN，而在每个样本中也鉴定出至少一个额外的神经（SPN或MPN）。 MPN在28例中有19例（67.9％）被鉴定，SPN在28例（82.1％）解剖中有23例被鉴定出来。

与表面标志相关的感觉神经的解剖位置
LFCN
在进入18个样本（64.29％）的外圆，4个样本（14.29％）的圆形线和6个样本（21.43％）进入外圆之前，LFCN分为前后分支。在所有标本中，LFCN被分成前后分支并进入内圈。进入外圈后，LFCN处于深部皮下层（深入到Scarpa的筋膜），并在远端跑步时逐渐变得更浅。离开内圈后，神经位于浅表皮下层（Scarpa's筋膜上方）。每个参考点的距离和神经直径如表1和图4所示。当离开内圆和外圆时，所有神经的直径小于1mm并且不包括在测量中。

表格1
LFCN

数据表示为平均值±标准偏差（范围）。 内侧到轴的测量结果记录为正，横向记录为负。


图4
LFCN，SPN和MPN的位置

SPN和MPN
SPN和MPN通过缝匠肌或其外侧边缘出现并进入外圈和内圈之间的上内侧象限。 从轴到这些神经进入皮瓣的点的距离显示在表2和图4中。在浅表皮下层中，神经向内侧向内侧延伸。

表2
SPN和MPN


a中轴到轴的测量结果记录为正，横向记录为负

b优先于赤道的测量值记录为正，而下限为负值

皮肤分支
测量值如表3所示.LFCN的皮肤神经支配量在圆的下半部分（6.07±1.90（4至9））高于上半部分（18.79±5.38（12至31）） （图5）。 少数SPN分支（0.60±0.30（0至3））并且没有MPN分支穿入内圈内的真皮。

表3
皮肤分支

数据表示为平均值±标准偏差（范围）


图5
皮瓣的下半部分中LFCN的皮肤神经支配的数量较高

感觉神经的解剖位置与血管蒂的关系
确定穿支。 在解剖区域，在6个样本（21.43％）中发现了两个穿支，在15个样本中发现了3个穿支（53.57％），在7个样本中发现了4个穿支（25％）。 根据其与肌肉相关的路径，穿支被分类为皮下或肌皮肤型[22,23]; 34例穿支为皮下型（38.8％），51例穿孔为肌皮肤型（61.2％）。 最近的穿支到中心的位置以及与这些穿支相关的感觉神经之间的距离如表4所示。

表4
关系测量


a中轴到轴的测量结果记录为正，横向记录为负

b优先于轴的测量值记录为正，而下限为负值

讨论
ALT皮瓣是重建手术中最普遍的微血管游离皮瓣之一，因为它的多功能性和相对最小的供体发病率[9,10,19,21]。它通常被用作手部，口内和足部重建的感觉神经支配皮瓣。虽然可以在不仔细考虑每个特定神经提供的区域的情况下重新支配游离皮瓣[24]，但许多研究表明，神经支配皮瓣的感觉恢复程度明显早于非神经皮瓣的感觉恢复程度[1,5] 7]。据作者所知，以前只报道了有限的神经解剖学形态研究[11,12]。

据报道，LFCN，SPN和MPN用于供给ALT皮瓣的神经[12]。关于相关表面解剖结构的信息将帮助外科医生定位和找到这些感觉神经。在作者的研究中，作者使用从ASIS到髌骨的超外边界的轴线建立了表面标志，并且在该线的中点处以5和10cm半径为中心的两个圆形。在所有样本中，主要LFCN或其前分支持续发现在轴线和外圆的交叉点附近。对于24个样本中的10个（35.71％），其中LFCN没有分叉，在该参考点的1cm内识别出神经。对于其中LFCN分叉的其余标本（64.29％），在2.4cm内发现前分支。分叉后，LFCN的前分支在所有样本的轴线和内圆的交叉点的2.8cm内向下行进（图6）。相反，LFCN，SPN和MPN的后分支在更多变化的位置被发现。


图6
表面地标和神经位置的例证。 CL常见LFCN，AL LFCN前支，P血管蒂

为了确保感觉神经共同适应实际上会导致皮瓣的再神经支配，术前进行神经阻滞被提倡勾勒出变得麻木的区域[12,24,25]。 Ribuffo等人。建议在ASIS和髂前下棘（AIIS）之间的沟槽注射4毫升2％利多卡因用于LFCN阻滞。 SPN和MPN分别在距离ASIS 1cm内侧至缝匠肌侧缘的16±1和20±1.5 cm处阻滞[12]。参考LFCN注射部位，该块位于近侧腹股沟区域附近。当皮瓣的上边缘在大腿中进一步向远侧设计并且皮瓣中仅包括前支或后支中的一个时，它可能不代表实际的神经支配。如本研究的图4所示，绘制表面标志将指导外科医生到皮瓣附近的选择性神经阻滞的适当部位。 缝匠肌肌肉被提议作为SPN和MPN阻塞的里程碑。然而，其表面轮廓可能难以在具有厚皮下组织的患者中定义。还报道了这种肌肉的解剖变异和缺失[26,27]。或者，可以使用在作者的研究中由骨性突出结构建立的表面标志，包括ASIS和髌骨的超边界。应进一步研究阻塞中两个参考文献之间准确性的比较。

根据作者的发现，由于LFCN的前支可以在所有标本的穿支蒂3厘米内检测到（图6），即使需要小尺寸的感觉皮瓣，ALT皮瓣也是可靠的选择。来自LFCN的真皮神经支配的密度在圆的远端半部中较高。作者假设包含更多这个区域的皮瓣设计可以在LFCN共同适应后提供更好的感觉。在解剖中，作者发现SPN和MPN主要提供大腿内侧，与之前的报告相对应[12]。在距离中心5cm内制造少量这些神经的皮肤神经支配。这些穿支神经的共同适应可能无法为中心周围或侧面的皮肤桨的感觉神经支配提供益处。

ALT皮瓣相对于其他皮瓣的优势在于其最小的供体部位发病率。然而，最近的系统评价报道，大腿外侧感觉异常是最常见的并发症，高达24％的患者发现[28]。当设计ALT皮瓣，不包括感觉神经时，基于本研究中所示的表面标志的解剖可能有助于减少供体区域的耸人听闻的损失。在靠近内圈远端边缘的区域，对Scarpa筋膜表面或在其水平的解剖可能会保留LFCN的大部分主要分支。

总之，主要和前LFCN的解剖结构与靠近大腿中点的既定表面标志一致，而后LFCN，SPN和MPN更加可变。本研究为计划感觉ALT皮瓣采集和术前麻醉阻断的临床应用提供信息。

参考：
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