腓肠内动脉穿通支皮瓣联合脱指法解除多指挛缩

概要
背景：内侧腓动脉穿支皮瓣，长蒂，具有巨大的应用于各种软组织缺损的潜力。它可用于重建手掌区域的多位数挛缩。

材料和方法：作者在这里介绍了使用内侧腓肠动脉穿支皮瓣与syndactyl化和desyndactyl化方法管理烧伤后多位掌侧挛缩的关键特征。作者描述了两名患者使用游离内侧腓肠动脉穿支皮瓣，以重建复杂的复合手部缺陷，包括热烧伤后的第二，第三，第四和第五位。

结果：两个皮瓣均恢复良好。在两名患者中，手部挛缩完全释放，并在经过3个月的物理治疗后获得足够的关节活动。

结论：薄内侧腓肠动脉穿支皮瓣允许手部软组织重建的高精度，并降低供体部位的发病率。在软组织缺乏和肌腱暴露的情况下，MSAPF是诸如手之类的区域中的有用皮瓣。 Hippokratia 2015; 19（4）：366-368。

关键词：烧伤，腓肠内侧动脉，穿支皮瓣，综合征 - 脱髓鞘，掌侧挛缩

介绍
后腿区域是特殊伤口的极好皮瓣来源，其中需要修复薄皮肤，例如手部受伤。内侧腓肠动脉穿支皮瓣（MSAPF）最初由Cavadas等人于2001年进行，作为经典腓肠肌肌皮瓣修改1。关于皮瓣血管化及其临床应用的许多研究随后发表2-3。

在这项研究中，作者的目的是证明MSAPF用于手部挛缩释放后修复掌侧缺损。这些缺陷影响了一个以上的屈指肌腱暴露手指。

第一个案例

一名21岁的男子在火焰引发的热烧伤后出现长达18年的多位挛缩。 使用免费的MSAPF（4.5×6.0cm）来覆盖右手的第三，第四和第五指的挛缩释放后产生的掌侧缺损。 供体部位用分层皮肤移植物封闭。 蒂的长度为8.3厘米。 在初始手术后3个月，在局部麻醉下进行去除多余脂肪组织的去除末端化以实现更好的掌侧对准。 随访期为6个月，在此期间皮瓣完全存活（图1）。


图1
第一个报告的患有多位指挛缩的患者的图像，其使用内侧腓肠动脉穿支皮瓣和联合 - 去趾甲化方法释放。 a）掌挛缩，术前观察。 b）耳廓皮肤，切除缺损。 c）第三，第四和第五指的同步化。 d）第三，第四和第五指的Desyndactyl化。

第二种情况

一名22岁的男子在四岁时接触对流加热器后，右手掌握多位手掌挛缩。那时，保守治疗烧伤。右手的第二，第三，第四和第五位受到影响。数字挛缩被释放。使用游离MSAPF（4.5×6.5cm）覆盖指的掌侧区域。供体部位用分层皮肤移植物封闭。蒂的长度为8.8厘米。在皮瓣覆盖后三个月，在局部麻醉下进行除去多余脂肪组织的去除末端化。随访期为6个月，未观察到复发（图2）。


图2
第二报告的具有多位挛缩的患者的图像使用内侧腓肠动脉穿支皮瓣和联合 - 去趾甲化方法释放。 a）掌挛缩，术前观察。 b）连接蒂。 c）第二，第三，第四和第五指的同步化。 d）第三，第四和第五指的Desyndactyl化。

操作技术

内侧腓肠动脉分支在第一例患者的侧面突出;第二名患者有连体穿支皮瓣4（图3）。对于两个皮瓣，解剖鼻烟窝中的桡动脉用作手的受体动脉（图4）。通过切除手指上的掌侧挛缩的边界，将指状物进行联合处理以确保瓣的原始表面与缺陷之间的完全接触。三个月后，通过第二步将手指彼此分开。通过切除皮下脂肪组织，通过去除手指切口使每个手指上释放的皮瓣变薄（图5）。


图3
显示收集内侧腓肠动脉穿支皮瓣的外科插图。


图4
术中插图的内侧腓肠动脉穿支皮瓣，使用解剖鼻烟窝中的桡动脉作为受体动脉。


图5
显示并指术-去并指术方法的步骤的插图。手指上的掌侧挛缩边缘被切除，手指被同步化以确保瓣的原始表面与缺陷之间的完全接触。三个月后，通过第二步将手指彼此分开。通过切除皮下脂肪组织，通过去趾甲切口使每个手指上释放的皮瓣变薄。
使用背侧夹板将手固定在中立位置七天。手术后进行了3个月的物理治疗。建议进行按摩和被动伸展运动，直至瘢痕变软。没有使用白天或夜间夹板。术后康复计划在desyndactyl化手术后的缝线切除当天开始，并在手已经愈合并恢复其全部运动范围时结束。建议患者在整个游离皮瓣覆盖期间仅进行按摩和被动伸展运动，直至进行去梗症治疗。在两名患者中，手部挛缩完全释放，并且实现了足够的关节运动。

讨论
在本报告中，作者将两个游离皮瓣移植到手上，通过瞄准解剖鼻烟窝处的血管，将手指与较大皮瓣联合到相邻手指上。报告的两个皮瓣均存活。供体部位需要分层厚度的皮肤移植物。尽管已经描述了许多用于修复手和脚缺陷的皮瓣，但每种皮瓣都有其特定的缺点。虽然最常用的是前臂和前外侧皮瓣，但供体区域的发病率和主要动脉的牺牲构成了重大问题。5 此外，前外侧皮瓣包含厚厚的皮下脂肪组织，因此需要加工。手部软组织重建的另一种选择是动脉化静脉瓣。这种皮瓣的主要优点是易于采集薄而柔韧的皮瓣而无需牺牲供体侧的主动脉。可以从所有解剖区域收集动脉化静脉瓣，包括静脉网络。6 多指修复的理想皮瓣应该薄且易于成型，具有用于显微外科吻合的长蒂，并且诱导最小的供体部位发病率7。

腓肠皮瓣的血管在解剖鼻烟窝处被修复，因为蒂很长并且血管直径大于普通指动脉水平的血管。这与静脉皮瓣，蒂长度和其直径形成对比，允许皮瓣血管特别地缝合到指动脉。然而，外科医生必须权衡潜在皮瓣的所有风险和益处，包括采集的难度，皮瓣的可靠性和供体部位的发病率。

MSAPF具有以下优点：较低的供体区域发病率，无肌肉牺牲，皮瓣设计的可变性，以及皮瓣8-9的采集和存活的可靠性。 MSAPF可以通过带血管的筋膜采集，从而提供滑动表面，其作用类似于肌腱片筋膜10-11。

MSAPF的主要缺点是供体区域扩大。供体区域的皮肤移植物闭合可能对患者不满意。另外，当皮瓣采集区域宽于5cm时，供体区域的闭合需要皮肤移植。

结论
多指重修的理想皮瓣应该薄且易于成型，具有用于显微外科吻合术的长蒂，并且诱导最小的供体部位发病率。 MSAPF是一种有用的皮瓣，例如手部，需要薄皮肤，肌腱暴露。 此外，腿部功能得以保留，因为主要血管和腓肠肌保持完整。

参考：
Multi-digit contracture release using medial sural artery perforator flap with syndactylization-desyndactylization method
1. Cavadas PC, Sanz-Giménez-Rico JR, Gutierrez-de la Cámara A, Navarro-Monzonís A, Soler-Nomdedeu S, Martínez-Soriano F. The medial sural artery perforator free flap. Plast Reconstr Surg. 2001;108:1609–1615. discussion 1616-1617. [PubMed] [Google Scholar]
2. Hallock GG. Anatomic basis of the gastrocnemius perforator-based flap. Ann Plast Surg. 2001;47:517–522. [PubMed] [Google Scholar]
3. Kim HH, Jeong JH, Seul JH, Cho BC. New design and identification of the medial sural perforator flap: an anatomical study and its clinical applications. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1609–1618. [PubMed] [Google Scholar]
4. Hallock GG. Further clarification of the nomenclature for compound flaps. Plast Reconstr Surg. 2006;117:151e–160e. [PubMed] [Google Scholar]
5. Huang CH, Chen HC, Huang YL, Mardini S, Feng GM. Comparison of the radial forearm flap and the thinned anterolateral thigh cutaneous flap for reconstruction of tongue defects: an evaluation of donor-site morbidity. Plast Reconstr Surg. 2004;114:1704–1710. [PubMed] [Google Scholar]
6. Woo SH, Kim KC, Lee GJ, Ha SH, Kim KH, Dhawan V, et al. A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction: an 11-year experience. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1823–1838. [PubMed] [Google Scholar]
7. Kim SW, Lee HJ, Kim JT, Kim YH. Multiple-digit resurfacing using a thin latissimus dorsi perforator flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67:74–80. [PubMed] [Google Scholar]
8. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg. 2003;50:90–99. [PubMed] [Google Scholar]
9. Lin Ch, Lin CH, Lin YT, Hsu CC, Ng TW, Wei FC. The medial artery perforator flap: a versatile donor site for hand reconstruction. J Trauma. 2011;70:736–743. [PubMed] [Google Scholar]
10. Zhao W, Li Z, Wu L, Zhu H, Liu J, Wang H. Medial Sural Artery Perforator Flap Aided by Ultrasonic Perforator Localization for Reconstruction After Oral Carcinoma Resection. J Oral Maxillofac Surg. 2015;pii:S0278–2391(15)01546-3. [PubMed] [Google Scholar]
11. Zheng H, Liu J, Dai X, Schilling AF. Free conjoined or chimeric medial sural artery perforator flap for the reconstruction of multiple defects in hand. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68:565–570. [PubMed] [Google Scholar]