特设性胫后血管穿支螺旋桨皮瓣修复下肢第三腿软组织缺损

概要
介绍：
具有解剖学和病理学限制的较低的第三腿软组织缺损对重建外科医生构成了巨大的挑战。

目标：
这项回顾性研究旨在评估特设性胫后血管穿支螺旋桨皮瓣修复下肢三分之一中小型软组织缺损的有效性。

患者和方法：
2012年1月至2016年12月期间，22名患者（16名男性，6名女性）参与了这项研究。作者遵循最初非描绘性探查切口的方案，以找出所有患者的单个最佳穿支。用髁后胫骨血管螺旋桨皮瓣重建腿部的所有缺损。

结果：
所有22个皮瓣都存活得很好。平均随访期间为13个月，无痛行走，在重建部位具有最小的瘢痕和可接受的美观，无需任何二次手术。

结论：
由于术前无法对下三分支区域的穿支进行多普勒检查，因此在所有情况下均使用探查性后路非描绘切口来确保螺旋桨皮瓣的单个最佳穿支。因此，后胫骨血管螺旋桨皮瓣是可靠的，可以容易地用于重建下部第三腿区域的软组织缺陷。

关键词：特设性胫后血管螺旋桨皮瓣，探查性非描绘切口，穿支骨架化的扩展步骤

介绍
较低的第三腿软组织缺陷正在挑战重建外科医生的技能。重建的解剖学限制是以下（1）附近松散组织的缺乏（因此，在没有供体部位发病率的情况下，局部皮瓣不容易抬高）; （2）皮下骨及其突出部位丰富（因此不仅暴露于低能量损伤，而且骨折碎片的失活也很容易发生，因为骨膜剥离较宽，上覆软组织丢失）; （3）这个区域的肌肉是肌腱的（因此没有肌皮瓣，肌腱很容易被半岛带蒂皮瓣暴露，也可能导致不稳定的瘢痕，皮肤移植继发缺损）; （4）这里的局部供血通常也相对减少（因此，半岛带蒂皮瓣营养结束更容易发生亚致死性缺血）; （5）皮肤穿支短而直，覆盖在该区域的源血管（因此，难以通过手持多普勒术前标记它们）[图1]; （6）下三段腿的小周长（因此任何带蒂的半岛瓣可能很容易撞击淋巴引流，并可能使周围伤口沉淀）; （7）最后，踝关节和足部区域是承压岬角（所以它们都是“像组织”的供体不良部位）。病理学限制是该区域的脱套伤，这使得所有穿支/螺旋桨皮瓣和远端基于带蒂的皮瓣的说明书成为可能。慢性伤口的创伤后血管疾病（PTVD）[1]使局部和区域血管受到微血管重建的不良接受者，这被认为是重建下段第三腿软组织缺损的首选。在下部第三腿软组织缺陷中普遍存在的所有这些解剖学和病理学限制使外科医生的重建设备缩小到很少的选择。常规或流通游离皮瓣用于急性伤口的延迟初级重建和具有交叉腿构造的游离皮瓣或用于慢性伤口的微血管环[1]是磨损的选择。但后来，设想了微血管吻合的专业知识。另一方面，在下部第三腿中小型软组织缺损没有任何脱套伤的情况下，穿孔螺旋桨皮瓣是作者的首选。这些基本上是孤立的fascio皮瓣具有独特的多功能性，它有两个不相等的片，可以围绕解剖的皮肤单个最佳穿孔旋转 - 枢轴点通过180°，使大片填充主要缺陷。次要缺陷部分被螺旋桨翼片的小叶片覆盖。它们是优选的，因为它们是没有微血管吻合的微血管手术。他们减少或无供体部位发病率。由于瓣的大刀片覆盖近端小腿区域，因此所得的二次缺损可以主要闭合或平稳地接近皮肤。他们有强大的血液供应。它们不会产生与任何其他半岛带状皮瓣一起出现的直立锥。他们保留了所有皮肤神经，大型皮下静脉和源轴血管。因此，在该区域中，穿孔螺旋桨皮瓣可以基于从胫骨后部，胫骨前和腓骨血管产生的穿支。然而，由于以下四个原因，基于胫骨后血管的螺旋桨皮瓣是优选的选择。


图1
来自胫后血管的短而直的皮肤穿支，它们直接覆盖神经血管束

胫骨血管及其穿支在下肢第三腿创伤时安全防护，导致软组织缺损伴有暴露的骨折碎片，因为它远离胫骨，而前胫骨非常靠近胫骨腓骨和腓骨靠近腓骨

至少1.5厘米至2厘米的要求长度，适用于180度旋转时没有急性扭曲或蒂扭转的良性螺旋转动，胫骨后支血管位于屈肌趾长肌和腱下至筋膜近端的筋膜下方韧带。子筋膜穿孔剥离术有助于获得所需的蒂长度

因为大多数时候他们需要覆盖胫骨的前内侧暴露表面，所以基于胫后血管的螺旋桨皮瓣很容易完成工作而不必越过其他基于源容器的螺旋桨皮瓣必须做的胫骨岬

在中间第三和近端第三区域，由胫后血管产生的穿支可以通过手持多普勒进行术前定位，因为源血管位于深处。然而，在下部第三腿部分，来自胫骨后部的穿支具有约2cm的短直线路线以到达筋膜并且还覆盖源血管[图1]。因此，这里的术前多普勒映射将无助于穿支的正确定位。因此，最初，必须通过后部非描绘切口探索这些穿支，然后选择单个最佳穿支，这将成为这些螺旋桨皮瓣的枢轴点。然后，根据基于单一最佳穿支的螺旋桨皮瓣的生物几何形状设计皮瓣的最终尺寸。因此，这些皮瓣适合（随意切割）称为特设后胫骨螺旋桨皮瓣。[2]

本文报道了22例患者重建下肢第三腿中小型软组织缺损后胫后血管螺旋桨皮瓣的美学和最终结果。

目标
本研究的目的是分析使用特设胫后血管穿支螺旋桨皮瓣重建中小型下段三段软组织缺损的结果。

患者和方法
在2012年1月至2016年12月期间，22名患者（16名男性，6名女性）参与了这项研究。作者遵循最初的非描绘性探查切口的方案，以找出单个最好的穿支（基于静脉的存在）所有患者中，肌腱缺损的大小，在筋膜水平上喷射利多卡因后血管的大小）。腿部的所有缺陷都是由Teo。[3]描述的具有生物几何形状的特设后胫骨血管螺旋桨皮瓣重建的。

选择标准
所有那些具有较低的第三腿软组织缺损且具有良好的一般状况和未受影响的外周循环的人都被选择

软组织缺损的最大宽度应小于或等于下三分之一圆周的三分之一（主要选择中小尺寸缺陷）

选择没有任何脱套伤害因素的人。

排除标准
患者被排除在研究之外

所有患有外周血管疾病的人

所有患有共病的疾病，如糖尿病，胶原血管疾病等

所有那些具有下三分腿复合缺陷的人

所有吸烟者在手术前4周未能戒烟

所有那些宽度大于三分之一圆周的下部第三腿软组织缺损和那些由腓骨和前胫骨血管穿支封闭的缺损。

表1中给出了患者的人口统计学数据。

表格1
人口统计学数据和术中数据


术前准备
所有这些患者均签署了书面知情同意书。在所有病例中都采取X射线以排除任何骨髓炎。在任何情况下都没有进行术前多普勒检查。没有任何病例对血管或穿支进行任何其他放射成像。

手术技术
在所有情况下都使用了非放血的气动止血带，这有助于轻松识别穿支。第一步是彻底切除清创术，使用两个帘和器械系统，然后彻底灌洗伤口。解剖开始于后路非描绘切口，并且在筋膜下解剖中确定了来自胫后血管的所有皮肤后穿支皮瓣。通过分割和结扎小的肌腱分支（不是在穿支血管中产生血栓形成时将它们透过血管）从源血管到深筋膜条进行穿支剥离，并且在细胞骨架周围清洁所有筋膜股。其中包含穿孔动脉和静脉通道以及可能的淋巴管。这应该导致最小1.5厘米至-2厘米的要求长度，这可以允许良好的螺旋转弯，在皮瓣180°旋转期间没有急剧扭曲或蒂扭结。在所有情况下，没有选择单个最好的穿支，通过试验软夹紧其他穿支并观察许多研究中提到的皮瓣灌注。[4]这是因为只有在选择单个最佳穿支后才能完成整个切割切口的皮瓣选址，设计和抬高。虽然在一些研究中提到了将软肠钳夹在皮瓣的非划定的潜在边界上，但它设想了不必要的额外解剖，这是一个繁琐的过程。[1,2,5]然而，作者选择单个最好的穿支遵循以下标准

大型穿支，带有突出的静脉通道

穿过宽阔的筋膜缺陷

止血带释放后喷出2％的利多卡因，显著搏动

一个策略性地位于缺陷附近，但同时，它不应该涉及PTVD，疤痕并且不包括在肉芽组织中。

一旦确定了单个最佳穿支，则以这样的方式设计皮瓣，使得其将被推进到主要缺陷的最远边缘处的张力。

在螺旋桨皮瓣的生物几何学中，作者刻苦地遵循了几个步骤

在靠近枢轴点或单个最佳穿支位置的螺旋桨皮瓣的腰部，两侧必须有相等的皮瓣尺寸，因为这样可以避免在插入过程中蒂上的张力。穿支的偏心位置在插入期间引起蒂上的张力[3]

其余的皮瓣生物几何形状沿着Teo描述的线条。[4]单个最佳穿支的位置是枢轴点。从枢轴点开始，测量主要缺陷的最远边缘，并且在该尺寸上增加1.5cm（这是翼片主要收缩的余量）以获得螺旋桨翼片的大叶片的长度。枢轴点和缺陷的最近边缘之间的距离是螺旋桨皮瓣的短叶片的长度。皮瓣的宽度是主要缺损的宽度加上0.5厘米（作为皮瓣主要收缩的余量）

在止血带释放并完全脱离皮瓣后，将其置于原位，在皮瓣的任何主要运动之前成熟并稳定10分钟。在此期间，确保止血，并且在蒂中应用局部血管扩张剂观察到皮瓣灌注

为了考虑（a）哪个旋转最短，确定是否采用顺时针或逆时针旋转作为皮瓣两个因素的主要运动？ （这与皮瓣相对于原发性缺损的位置决定）和（b）哪种旋转带来静脉充血？有时在180°旋转的极端情况下，无论旋转方向如何，都会出现静脉充血，这一直是由于蒂细胞骨架中的一些未被识别的残余筋膜束，这在旋转时变得明显并且在低位时引起压迫。压力静脉蒂。一旦这些残留的筋膜束被释放，静脉淤血就会消失。这些是穿支从源血管到筋膜的骨架化的可扩展步骤

每次都确保无张力插入。即使是轻微的张力也会导致皮下静脉丛的塌陷，并导致沿着缝合线的静脉充血。这在螺旋桨皮瓣中是特别常见的，其中静脉循环向心朝向单个最佳穿支。

在所有情况下都使用吸入引流管。

所有手术均在×4放大镜下进行。

术后
所有人都给了棉花蓬松的敷料，窗户监测皮瓣。在平均13个月的随访中，评估患者的瘢痕状态，皮瓣覆盖稳定性，远端淋巴水肿，功能状态如无痛行走。

结果
皮瓣的平均尺寸为35.09cm2 [图[图22-6]。单个最佳穿支的平均尺寸为1.3毫米。这些患者的年龄组为13至63岁。没有皮瓣失败，一名患者出现术后血肿并排出。一名患者部分浅表性表皮松解，皮肤愈合顺利进行。没有遇到其他并发症。在所有情况下，供体部位都有美学上可接受的瘢痕。不需要其他二次手术（如皮瓣变薄或矫正立锥）。所有患者均在平均13个月的随访期内进行无痛行走。大隐静脉和隐神经在完整时保留在所有病例中。在15例中，对次要原始区域进行了皮肤移植。休息时已完全关闭。所有病例平均完成1小时30分钟。


图2
病例1特设后胫骨血管螺旋桨皮瓣用于下三分区中度缺损（术前和术后图片）


图6
病例5，躯干后部血管穿支螺旋桨皮瓣覆盖有肌腱缺损（术前和术后图片）


图3
案例2与特设后胫骨血管穿支螺旋桨皮瓣重建下三分腿缺损（术前和术后图片）


图4
病例3与特设性后胫骨血管穿支螺旋桨皮瓣主要关闭二级缺损（术前和术后图片）


图5
案例4采用特设穿孔螺旋桨皮瓣，用于下三分之一区域的中型缺损（术前和术后图片）

讨论
螺旋桨皮瓣最初设计用于下部第三腿软组织缺损。[3] Teo完善了螺旋桨皮瓣的技术。[3,4,5] Hyakusoku等人[6]他们是螺旋桨皮瓣的第一批支持者，但他们都是皮下蒂。胫骨后血管的完整体位于腿部内侧2-cm后侧并平行于胫骨前内侧镗孔的轴线上绘制。所有这些穿支穿过屈肌趾长肌和比目鱼肌（中间第三腿）之间的隔膜（septofasciocutaneous）到达皮肤，除了近端10cm，它们穿过比目鱼肌（肌肉皮）。在较低的第三条腿，它们通过肌腱和屈肌腱的肌腱之间的隔膜具有短而直的路线。所有这些穿支体通过在筋膜上平面的吻合直接和间接连接血管相互连接。[7]在下肢描述的21个血管区域[7]中，独特地位于下三分支区域，存在直接覆盖源胫后血管的短而直的穿支。因此，穿支的常规术前标记在此是不实际的，因为穿支的多普勒声学信号不能与源血管区分开。因此，基于该区域中的胫骨后血管的穿支皮瓣被称为特定穿支螺旋桨皮瓣，其中穿支首先通过探索性后部非描绘切口暴露，然后选择单个最佳穿支。因此，作者的技术提供了采集强健血管，可靠螺旋桨皮瓣的确切方法。术前彩色多普勒检查不可靠，并且不再具有成本效益。术前多功能探测器计算机断层扫描（CT）扫描或三维CT血管造影与有控制系统的有条理的交互式医学成像，可以很容易地描绘穿支的位置，大小，过程，分支和吻合模式，并描绘出解剖结构。源船。然而，这些昂贵的小工具并非在所有地方均匀可用。因此，这种技术要求不高的手术对于重建外科医生来说是一个福音。此外，这些螺旋桨皮瓣是局部皮瓣，具有良好的颜色，质地和厚度匹配;是具有可预测结果的优秀重建形式，也是单一阶段的重建形式。 Bekara等人[8]荟萃分析研究涉及40篇关于穿支皮瓣的文章，虽然分析了各种因素，但没有具体提及胫后血管螺旋桨皮瓣的任何技术性。本文作者描述了下颌第三腿区胫骨血管镂空和穿支准备的可扩展步骤。作者在选择，选址，设计和执行皮瓣时遵循的人体工程学设计可以从并发症和失败中解脱出来。 Don等人的另一项相关研究[9]只有五个后胫骨血管的螺旋桨皮瓣完成，并没有提到这些特殊的螺旋桨皮瓣。因此，作者对特设性胫骨后穿支螺旋桨皮瓣的研究首先揭示了这些皮瓣安全采集的技术方面。

Quaba等人[10,11,12]进行了另一项大型相关研究，共进行了为期5年的66例患者。他们的并发症发生率（完全失去皮瓣需要另一次重建手术）7.5％。它们导致皮瓣丢失的原因有三个 - （1）糖尿病，（2）外周血管疾病和（3）未被识别的脱套伤。尽管作者的研究规模较小，但没有出现严重并发症的原因可归结为：（1）仔细选择患者（参见选择和排除标准），（2）选择具有良好静脉通体的单一最佳穿支并随后定位远离伤口区域的皮瓣（3）在穿支周围解剖（在手术技术中提到）中进行细长的细致步骤，努力摆脱导致静脉充血的最后潜伏的筋膜束。所有皮瓣旋转180°。永远不要离开手术室离开拥挤的穿孔螺旋桨皮瓣，希望自己改善，这种情况从未发生过。如果出现静脉淤血，它总是发生在桌子上。因此，必须在初次手术时有效地解决。所有这些都有助于作者的研究取得良好成果。

特设后胫骨穿支/螺旋桨皮瓣的好处是（1）这些是微血管手术减去微血管吻合术，（2）坚固可靠的血液供应，[13]（3）保留源血管，保护隐神经和静脉供体部位发病率最小，（4）穿支具有恒定解剖结构的相对恒定的位置，以及（5）不需要术前多普勒。

结论
临时后胫骨穿支皮瓣从半岛带蒂皮瓣严格生物几何枷锁中解救出重建外科医生，通过在确保单个最佳穿支后提供简单的“切割”。这些是重建外科医生的新设备，是可靠的，技术要求较低，易于采用的皮瓣。

参考：
Ad hoc posterior tibial vessels perforator propeller flaps for the reconstruction of lower third leg soft- tissue defects
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