使用梯形岛状穿支皮瓣进行广泛的地雷榴弹和枪伤闭合

概要
背景：
在军事行动中，整形外科医生的工作的一个方面是在短时间内恢复广泛和深的伤口缺陷，并为受损区域提供高度的功能恢复。由于军事行动造成的许多伤害不能通过一次缝合来闭合，因此专家必须选择另一种手术方法来闭合伤口缺损。外科医生必须选择一种方法，不仅可以在一步中覆盖广泛的伤口缺陷，而且还可以在解剖学上，功能上和视觉上与周围组织相似的皮肤覆盖，从而缩短住院时间并确保受损器官的最佳功能恢复。

方法：
从2014年到2015年，25名患者在接受地雷弹片和枪伤后在作者的中心接受了36次重建。所有重建都发生在急性期，并使用了keystone岛穿支皮瓣。作者的伤口处理技术的特点是积极的手术和抗生素治疗方案。

结果：
在所有情况下，在外科清创术后，急性期间，矿井弹片和枪伤部位缺损在1个阶段完全闭合。手术室进行皮瓣移位的工作时间为45至90分钟，平均为68​​分钟。所有移位的皮瓣在结构和颜色上与周围组织相似，并且不改变身体的轮廓。皮肤的充分恢复使患者能够开始早期恢复功能活动。

结论：
局部的关键岛穿支皮瓣可以被认为是塑料封闭由不同解剖位置的矿弹片和枪伤引起的广泛缺陷的主要方法之一，条件是缺损周围的组织是完整的并且可用作供体资源。

在今天在 境内的军事行动中，一个特别尖锐和紧迫的问题是治疗军事创伤的受害者。整形外科医生工作的一个组成部分是在短时间内恢复广泛而深的伤口缺损，并使受损区域的功能恢复程度高.1-3由于军事手术造成的许多伤害无法通过一次缝合闭合，专家必须选择另一种手术伤口缺损闭合策略。在急性期，可以选择用其自身血液供应移植组织复合体的方法。在后期阶段，可以在用肉芽组织预先填充伤口后使用皮肤移植进行缺损闭合。然而，与皮瓣方法相比，皮肤移植具有许多缺点，包括重建皮肤的质量，在功能活动区域和支撑表面中使用皮肤移植物的限制，以及在其中的情况下不能使用皮肤移植。深层解剖结构保持打开，直到肉芽组织形成。在急性期，这些因素的组合使得使用包括穿支动脉在内的局部皮瓣修复这些缺陷是优先考虑的，这反映在现代重建手术的趋势中。这种类型的手术使作者不仅可以在一个步骤中覆盖广泛的伤口缺陷，而且还提供在很大程度上在解剖学上，功能上和视觉上类似于周围组织的皮肤覆盖，这减少了住院时间并确保了最佳的功能恢复。受损的器官.3-7

本研究的目的是提高军事创伤患者使用keystone岛穿支皮瓣进行塑料重建的效率，并报告和分析急性期间广泛枪伤和伤口重建的结果。

患者和方法
案例分析
在2014年至2015年乌克兰敌对行动期间（反恐行动），25名患有弹片和枪伤的患者在急性期烧伤整形手术中心使用关键岛穿支皮瓣进行了36次重建.8 所有患者 是男性，年龄在21至53岁之间。 使用音频多普勒（8MHz）进行皮瓣预先计划以确定穿支血管的位置。 作者的伤口处理技术的特点是积极的手术和抗生素治疗方案。 患者接受真空辅助闭合治疗2至3天，然后使用keystone岛穿支皮瓣技术进行根治性手术。 患者特征和皮瓣参数如表11所示。

表格1。
患者特征和皮瓣参数


结果
在所有情况下，在急性期间的1个阶段的外科清创术之后，完全关闭了矿物弹片和枪伤伤口缺陷。患者出院康复期或在多处受伤伤口完全愈合后被送往创伤或神经外科或军队医院。所有皮瓣均存活，无严重并发症。在1例中，切除1×3cm的部分坏死，并缝合伤口。该患者有与持续振动（振动疾病）相关的下肢营养障碍史。在另一种情况下，在移除缝线后存在2cm的伤口裂开。手术室进行皮瓣移位的工作时间为45至90分钟，平均为68​​分钟。所有移位的皮瓣在结构和颜色上与周围组织相似，并且不改变身体的轮廓。此外，该方法的一个好处是没有供体部位缺陷，这在大多数皮瓣手术中是常见的。充分恢复的皮肤使患者能够快速恢复功能活动。

以下临床病例证明了不同位置的关键岛穿支皮瓣手术的结果。

临床病例
案例6（手臂）
一名38岁的男子右肩，后背和右臀部有枪伤。在右肩的侧面，有一个深12×6厘米的广泛伤口缺损（图（图1）.1）。使用7×16cm梯形岛穿支皮瓣覆盖组织缺损（图22）。


图1。
右肩侧面伤口缺损。


图2。
手术清创后绘制肩部创面缺损并绘制穿孔关键岛状皮瓣。 绿点表示穿支血管，它们将在瓣的解剖，操作和移位期间储存。

换位后，皮瓣适应伤口边缘，用间断缝合线固定，无张力（图3）.3）。 皮瓣下方的空间用真空引流器排空3天。 手术时间为50分钟。 术后病程顺利进行，第14天取出缝合线，患者出院恢复。 手术后22天的随访显示出足够的恢复，而不会破坏上肢的轮廓或功能障碍（图44）。


图3。
转置的穿支梯形岛状皮瓣适应并固定到伤口缺损的边缘而没有显著的张力。 皮瓣下方的空间用真空引流排出。


图4。
手术治疗右肩侧面广泛创面缺损的结果。 在手术后22天的随访中，皮肤恢复，没有任何明显的肢体轮廓破坏。

案例10
一名28岁的男子因下肢和右手（多发伤）受伤而受伤。 在右腿上，伤口清创后有2个椭圆形缺损，尺寸为6×12cm和6×10cm（图5）。 使用1个皮瓣合并和闭合2个缺陷。 将穿支梯形瓣6×31cm（图（图6）6）移至缺损处以适应伤口边缘而无张力。 皮瓣下方的空间用真空引流器排空5天（图7）.7）。 手术时间为95分钟。 手术后20天的随访显示充分恢复，而腿部或供体缺损的轮廓没有明显破坏（图88）。


图5。
右胫骨侧面有两处大的伤口缺损。


图6。
创伤缺陷和6×31计划穿支梯形岛状皮瓣的映射。


图7。
转换的穿支梯形岛状皮瓣适应并固定到伤口缺损的边缘，缝合线没有明显的张力。 皮瓣下方的空间用真空引流排出。


图8。
手术后20天的结果。 皮肤恢复，肢体轮廓没有明显变化。

这名患者的左大腿也有伤口。 1个伤口的大小为7×16cm（图9）.9）。 在大腿前部，在伤口侧面形成一个7×23厘米的穿支梯形岛状皮瓣（图10）.10）。 操作后，将皮瓣移至伤口缺损区域并固定在伤口边缘（图（图11）.11）。 手术时间为55分钟。 术后20天随访显示充分恢复，不会破坏大腿的轮廓或供区的二次缺损（图12）.12）。 两个下肢的功能都恢复了。


图9。
左大腿内侧表面有大面积伤口缺损，膝关节有伤口。


图10。
左大腿上有伤口缺损和6×31厘米形成的穿支梯形岛状皮瓣。


图11。
转换的穿支梯形岛状皮瓣适应并固定到伤口缺损的边缘，缝合线没有明显的张力，并且在手术卫生后关闭主膝关节伤口。


图12。
手术后20天的结果。皮肤恢复而不会破坏肢体的轮廓。

讨论
作者使用移位局部穿支梯形岛状皮瓣的整形手术方法证明了在不同位置的急性期间广泛的矿弹片和枪伤的手术闭合的高效率。

广泛使用所述方法的基本理由如下：（1）通过穿孔动脉对人体覆盖组织的腋下血液供应的现代研究可以在临床实践中有效使用，超过370个血管区域可用于任何位置6 ，9,10; （2）局部穿支梯形岛状皮瓣的特殊设计和制备受到限制，并且由于组织血流的快速恢复和降低缺血性和静脉充血并发症的风险，也提高了使用这种局部皮瓣的可能性8,11 ; （3）该方法操作时间相对较短，无需诊断蒂皮瓣主穿支血管的存在和功能。因此，该方法几乎可以用于需要快速且有保证地闭合伤口缺损的人体的任何部分，并且非常适合于在急性期具有广泛的矿物弹片和枪伤的患者。

与多阶段手术相反，一阶段重建广泛的软组织缺损被认为是整形手术的优先事项。这种类型的重建允许软组织缺陷的最快的初始闭合并且在功能和美学方面提高治疗的有效性。由于组织的质量，穿支梯形岛状皮瓣可以是皮肤移植的适当替代品，并且可以替代两阶段交叉塑料或游离皮瓣整形手术。这种方法显著减少了康复时间和材料成本.5,7,12,13就所选择的动脉而言，在操作时间内，梯形皮瓣法比游离皮瓣或穿支皮瓣好得多。根据作者的数据，完成这项手术的平均时间是68分钟。 Behan等[8,13]和Khouri等人的工作完全证实了这一发现，尽管作者指出，操作时间也可能取决于缺陷的大小。其他穿孔岛状皮瓣方法需要120分钟。在用于移植游离皮瓣的显微外科吻合技术的情况下，即使有2组外科医生，手术时间也增加到2.5到8小时.12局部穿支梯形岛状皮瓣的设计相对简单，并且不需要皮瓣预先计划期间的侵入性X射线诊断允许作者推荐这种技术，以便充分恢复丢失的组织，具有完整的皮肤 - 筋膜覆盖，最小的操作风险，以及对军事伤害患者的出色功能和美学效果.2,3,7 ，13与其他类型的皮瓣手术相比，该方法的其他优点包括对移位组织的血液供应更稳定，术后灌注快速恢复;对供区的伤害最小;恢复区域可接受的功能和美学效果;和良好的“成本效益”参数.5,7,11,14

结论
这种移植关键岛穿支皮瓣的方法用于在急性期手术闭合广泛的矿弹片和枪伤，提高了战伤患者的重建手术效率。作者的结果证明了皮瓣预先计划的简易性以及操作的简单性和高可靠性。在大多数情况下，该方法允许在一步中闭合广泛的缺损，而不需要在皮瓣蒂中对穿支血管进行术中可视化和骨架化。这些益处反映在术后并发症发生率低以及其他方法不存在继发供体缺陷的情况下。

局部的关键岛穿支皮瓣可以被认为是塑料封闭由不同解剖位置的矿弹片和枪伤引起的广泛缺陷的主要方法之一，条件是缺损周围的组织是完整的并且可用作供体资源。

参考：
Extensive Mine-Shrapnel and Gunshot Wound Closure Using Keystone Island Perforator Flaps
1. Belousov AE. Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. St. Petersburg: Hippocrates Publishing House; 1998. p. 744. [Google Scholar]
2. Kumar A, Grewal N, Chung T, et al. Lessons from Operation Iraqi Freedom: successful subacute reconstruction of complex lowerextremity battle injuries. Plast Reconstr Surg. 2009;123:218–229. [PubMed] [Google Scholar]
3. Geiger S, McCormick F, Chou R, et al. War wounds: lessons learned from Operation Iraqi Freedom. Plast Reconstr Surg. 2008;22:146–53. [PubMed] [Google Scholar]
4. Sliesarenko S, Badyul P, Cherednichenko N, et al. The combined use of local perforating transposition flap in the reconstruction of the foot. Klіnіchna Khіrurgіya. 2012;11:31. [Google Scholar]
5. Behan FC, Lo CH, Sizeland A, et al. Keystone island flap reconstruction of parotid defects. Plast Reconstr Surg. 2012;130:36e–41e. [PubMed] [Google Scholar]
6. Geddes CR, Morris SF, Neligan PC. Perforator flaps: evolution, classification, and applications. Ann Plast Surg. 2003;50:90–99. [PubMed] [Google Scholar]
7. Khouri JS, Brent MA, Egeland M, et al. The keystone island flap: use in large defects of the trunk and extremities in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;127:1212–1221. [PubMed] [Google Scholar]
8. Behan F, Findlay M, Lo Ch. The Keystone Perforator Island Flap Concept. Australia: Elsever; 2012. p. 227. [Google Scholar]
9. Blondeel PN, Morris SF, Hallock GG, et al. Perforator Flaps: Anatomy, Technique and Clinical Applications. St. Louis: QMP, Inc; 2006. p. 1098. [Google Scholar]
10. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113–141. [PubMed] [Google Scholar]
11. Behan FC, Wilson J. The principle of the angiotome, a system of linked axial pattern flaps. The Sixth International Chongress of Platic and Recontructive Surgery, Paris, 1975. In: [Google Scholar]
12. Hong JP. The use of supermicrosurgery in lower extremity reconstruction: the next step in evolution. Plast Reconstr Surg. 2009;123:230–235. [PubMed] [Google Scholar]
13. Behan F, Sizeland A, Porcedu S, et al. Keystone island flap: an alternative reconstructive option to free flaps in irradiated tissue. ANZ J Surg. 2006;76:407–413. [PubMed] [Google Scholar]
14. Behan FC. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome concept. Aust N Z J Surg. 1992;62:874–876. [PubMed] [Google Scholar]