用于指尖重建的部分第二趾无髓瓣后的供体部位发病率

概要
背景
在这项研究中，作者在伤口处理和长期结果方面描述了部分第二趾无骨瓣的供体部位的发病率。

方法
对经历过部分第二足趾无髓瓣转移至指尖的患者进行了单一机构回顾性研究。检查患者图表的供体部位的感染，皮肤坏死，伤口裂开和血肿。此外，对随访时间超过1年的患者进行问卷调查，以确定长期术后疼痛和外观的特征。

结果
该审查共发现246例病例。伤口并发症（n = 8）和血肿（n = 5）的早期伤口并发症显著，伤口并发症发生率为5.3％。调查问卷分发给109名患者，54名患者完成了调查。在这54名患者中，15名患者在32.4个月的平均随访期间继续出现供体部位疼痛（28％）。然而，疼痛强度相对较低，在0至10的范围内，在0至10的范围内。这些患者中没有一个感到这种供体部位疼痛明显干扰了日常活动，也没有患者需要任何类型的止痛药。供体部位外观对大多数患者来说是令人满意的。

结论
部分第二趾髓瓣与伤口并发症发生率低，长期预后良好相关。鉴于受体手指的功能和美学增益，供体部位的发病率在该患者群体中似乎是可接受的。该研究有助于在知情同意过程中为患者提供关于供体部位发病率的咨询。

关键词：游离组织瓣，移植供体部位，发病率

介绍
使用各种技术[1,2,3,4,5,6,7,8]重建指尖缺陷。在过去的15年中，作者对这种缺陷的一线治疗是部分第二趾无骨瓣，因为它提供了与丢失的组织具有最高相似性的替代组织，具有出色的感觉恢复，特别是在年轻患者中[1]。使用自体组织的所有重建必须考虑供体 - 部位发病率和受体部位增益之间的权衡。使用脚趾瓣进行指尖重建的主要目标已经得到了相当好的表征，现在作者将外科医生的注意力转向供体部位的发病率。在这项后续研究中，作者试图描述术后即刻的伤口并发症以及供体部位的长期功能结果。

方法
对2009年1月至2014年8月经历过部分第二足趾无皮瓣的所有患者进行了单一机构回顾性研究（表1）。检查患者图表和照片的人口统计信息，病史（包括吸烟史），作为供体皮瓣的第二个脚趾的百分比，以及包括并发症在内的供体部位术后结果。评估了供体部位的记录感染，皮肤坏死，伤口裂开和血肿的早期结果。在随访时间超过1年时评估感觉和指甲畸形的长期结果。 Semmes-Weinstein单丝测试用于供体部位的剩余脚趾髓，并与作为对照的对侧进行比较。对患者进行问卷调查，评估一般疼痛（11点量表，0-10），神经性疼痛（7项DN4评分），止痛药需求，步态紊乱以及供体部位日常活动受限问题[9,10,11]。此外，问卷还包括以患者为中心的项目，以3分制评估患者对供体部位外观的看法（表2）。使用Fisher精确检验，卡方检验或独立t检验评估变量的统计学显著性。

表格1
测量和记录

NRS，数字评定量表（从0，无痛;到10，可以想象的最严重的疼痛）。

表2
调查问卷

手术技术
关于部分第二趾无髓瓣的操作细节已在先前的出版物[1]中描述。 简而言之，纸浆皮瓣在第二趾的内侧设计成撕裂状（图1）。 通常，皮瓣设计成含有小于整个趾髓弧的60％（图2）。 保留皮下静脉后，将皮瓣向下切开至假阑体平面，并通过分开垂直纤维向远端抬高。 供给内侧髓鞘的神经血管束被隔离，蒂长度为2cm。 大多数供体部位主要是关闭的，并且在关闭时相应地修剪任何“狗耳”。


图1
采集脚趾无髓游离皮瓣
从左二趾采集皮瓣的手术技术。 （A）翻盖的设计。 （B）在皮瓣底部识别进入皮瓣的皮下静脉。 （C）通过分离垂直纤维进行皮瓣剥离，指动脉沿皮瓣的内侧暴露。 （D）分离包括神经血管蒂的皮瓣。 （E）采集的皮瓣。 （F）供区主要关闭。


图2
采集皮瓣的冠状切面
根据冠状动脉评估，作者通常进行不超过趾髓弧度50％的皮瓣抬高。皮瓣采集有时需要在弧的中线上占据高达60％的趾浆弧。

结果
回顾性研究发现，在审查的5年期间，有246例第二足趾无游离皮瓣（表3）。供区主要在所有情况下都被关闭，除了一例，这是一个特别大的脚趾无髓皮瓣，需要一个分层厚度的皮肤移植物来封闭。在总数中，伤口并发症发生在13例（5.3％）。其中8例是由于缝合线切除后裂开，并允许通过二次意图愈合。其余五个病例代表供体部位血肿，需要撤离和反复关闭。未观察到伤口感染或皮肤坏死。既往的医疗状况（高血压或糖尿病）和吸烟史都与伤口愈合并发症的存在显著相关（分别为P = 0.19和0.15）。

表3
患者数据和早期供体部位并发症

在246例病例中，对109例随访时间超过1年的患者进行了问卷调查。在这些患者中，54人回答了问卷调查（表4表5）。该亚组的平均随访时间为32.4个月。采集的皮瓣尺寸范围为第二趾的足底表面的30％至60％。 54个供体部位中有15个存在持续超过1年的疼痛（27.8％）。 Semmes-Weinstein单丝测试确定3例（5.6％）供体部位的感觉减退。这些患者中的两个具有降低的保护感，其余患者表现出轻微触觉感觉的降低。采集的皮瓣大小与供体部位感觉障碍无关（P = 0.298）。没有患者在供体脚趾中有任何指甲畸形或肥厚性瘢痕。既往的医疗条件和吸烟史都与感觉障碍无关（P = 0.346,0.553）。大多数患者将术后供体部位外观描述为“良好”（n = 38,70.4％），其次是“可接受的”（n = 13,24.1％）和“差”（n = 3,5.5％）。

表4
长期供体部位评估的患者数据


表 5

NRS，数字评定量表（从0，无痛;到10，可以想象的最严重的疼痛）。

在描述供体部位疼痛的15名患者中，疼痛强度分布在疼痛量表的下端（疼痛评分从2到5）。供体部位疼痛被描述为刺伤（n = 8），电击（4），沉重（2）和冷不耐受（1）。在7项DN4量表中，没有患者报告神经病理性疼痛高于2分。 11名患者报告了与疼痛相关的活动，例如行走（n = 7），静止不动（3）和跑步（1）。 6名患者报告供体部位疼痛“有些”限制了日常活动，而其余9名患者将疼痛描述为对日常活动有“不”影响。没有患者服用处方药或非处方止痛药。

讨论
由于手指和脚趾的类似性质，部分第二脚趾无髓游离瓣为指尖缺陷提供最自然的替代组织。使用一部分第二脚趾牙髓重新浮出指尖的想法可以追溯到20世纪70年代的几个显微外科先驱。在随后的40年中，第二脚趾无皮瓣已经在选择的手外科和显微外科再植中心找到了指尖丢失的利基指示，随着护理标准的不断发展。

最初，对这些部分无纸浆皮瓣的兴趣集中在技术可行性上。 Buncke和Rose [7]报道了一系列6名患者接受完整的足趾皮瓣转移，其中前两个皮瓣由于血管充血而丢失 - 皮瓣存活率为67％。随着显微外科技术和皮瓣生理学的进步，这种损失率被证明是外科医生和显微外科中心是否能够提供必要的技术专业知识和术后护理的问题。在作者之前关于这个主题的出版物中，作者报道了929例部分第二趾无牙瓣[1]。其中，72个皮瓣需要二次干预，例如切除痉挛性动脉部分和/或静脉移植。此外，58个皮瓣需要水蛭治疗静脉淤血。警惕术后监测皮瓣衰竭和生理上适当的干预使皮瓣成活率达到99.7％（926/929）。在引入第二个无脚趾皮瓣之前，学术争论的焦点是给定技术可以恢复到具有牙髓缺陷的指尖的感觉。 Buncke和Rose的最初案例系列揭示了3到5毫米的两点歧视性分辨率 - 提供了完整的感官恢复的承诺。此后，Ratcliffe和McGrouther [12]报道了一系列13趾无髓转移病例，其中平均识别分辨率为9.6 mm。根据作者超过一千个转移皮瓣的经验，平均分辨率为8毫米，年轻患者（<35岁）辨别为6毫米。

随着脚趾皮瓣技术的成熟和术后管理，对手术结果的关注应该从接受者的指尖转向供者的脚趾。在作者之前的出版物中，作者报告术后血肿（39）和伤口裂开（20）为术后并发症。这种早期供体部位并发症发生率（59 / 929,6％）与目前的研究相当（13 / 246,5.3％）。

就长期术后疼痛和日常活动而言，问卷可以详细观察部分无髓采集的影响。最初，作者有点惊讶的是，超过25％的完成调查的患者在手术后持续疼痛超过一年（15 / 54,27.8％）。然而，仔细观察问卷调查的其余部分，发现疼痛被描述为在0-10强度等级上小于5。大多数抱怨长期术后疼痛的患者发现疼痛是间歇性的并且不会干扰日常活动。此外，没有患有长期供体部位疼痛的患者认为疼痛药物是必要的。供体部位外观对大多数患者来说是令人满意的（图3）。


图3
供区外观
（A，B）手术后29个月的供体部位外观。

由于其回顾性设计，该研究有一些局限性。自愿参与调查问卷的患者可能过多地代表了具有较差结果的子集群体，并且可能对表达疼痛的患者的百分比有所贡献。此外，总体研究人群与作者之前出版物中的患者人群不同，尽管术后即刻伤口并发症（6％对5.3％）具有可比性。最重要的限制是该研究没有评估与受体部位增益相关的供体部位发病率。该调查可能包括对患者是否认为捐赠者的脚趾和受体手指之间的权衡是公平的进行的主观评估。在未来的研究中，应探讨伤口裂开和血肿的病因，包括与采集皮瓣大小的任何相关性。

部分第二脚趾无髓皮瓣与伤口并发症的低发生率相关。大约四分之一的受访患者存在长期术后疼痛。这种疼痛既不需要任何止痛药也不会干扰日常活动。鉴于受体手指的功能和美学增益，供体部位发病率在该患者群体中似乎是可接受的。该研究有助于在知情同意过程中为患者提供关于供体部位发病率的咨询。

参考：
Donor-Site Morbidity after Partial Second Toe Pulp Free Flap for Fingertip Reconstruction
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