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[病历讨论] 汽车轮胎摩擦伤后立即急诊前外侧股骨皮瓣:随访8年的病例报告

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发表于 2019-7-19 00:00:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要
汽车轮胎摩擦伤与其他伤害有所不同。发生烧伤,挤压,剪切和脱毛的损伤成分。可以进行许多治疗选择以覆盖伤口,其是真空辅助闭合系统(V.A.C),皮肤移植,游离皮瓣,局部皮瓣和交叉腿皮瓣。

游离皮瓣为肢体覆盖提供了许多优势,包括一步手术,减少感染发生率,促进骨骼固定,缩短住院时间和降低成本。就低细菌定植,缩短住院时间和成本效益而言,立即治疗被认为是合理的选择。作者报告了影响2岁儿童的脚的汽车轮胎摩擦伤,用8年随访的即时紧急游离前外侧皮瓣(ALT)治疗。

1.简介
在儿童无人看管的情况下,脚的汽车轮胎摩擦伤很常见[1]。汽车轮胎摩擦损伤中的损伤极端表现为摩擦烧伤,破碎,剪切和脱毛。汽车轮胎摩擦损伤与其他类型的足部损伤不同,这种类型的损伤由Al-Qattan详细描述和分类[2]。根据损伤的严重程度和组织损伤程度,这些损伤分为五个等级。较高等级的损伤需要皮瓣重建和初始重建直接与良好结果相关[2],[3]。当然,重建的脚与孩子一起成长,并且关于汽车轮胎摩擦伤的长期随访的文献非常有限。作者报告了影响2岁儿童的脚的IV级汽车轮胎摩擦伤,并且随访了8年的紧急游离前外侧大腿皮瓣(ALT)。患者的结果根据功能,步态,鞋磨以及足部和长期皮瓣生长的问题进行评估。

2.病例报告
2006年6月,一名2岁男性患者因左脚踝和足背出现IV级汽车轮胎摩擦损伤(背部皮肤撕脱缺损伴肌腱+动脉损伤和骨暴露)。在受伤时他没有受伤和共同操作。在完成紧急评估和支持后,他被直接带到手术室。受伤足的初步评估是在一般的麻醉下进行的。损伤有严重的挤压和烧伤成分,伤口被踝关节前方的7×5 cm缺损严重污染。该缺损始于胫骨远端前内侧干骺端,并在中足前内侧完成。皮肤缺损面积约为30平方厘米。远端胫骨骨膜,距骨关节和距骨前部暴露。胫前动脉在伤口的近端边缘处受损。胫骨前肌和伸肌腱长肌腱有缺损性损伤,其中趾长伸肌腱完好无损。 (图。1)。任何骨头都没有骨折。

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图1
伤后的第一张照片。踝关节前方7×5 cm缺损。

计划进行单阶段重建:彻底的外科清创,肌腱修复和转移,使用即时紧急游离ALT皮瓣进行软组织覆盖。在广泛的清创和盐水洗涤后,产生的缺陷约为40cm 2。从伸肌腱长肌腱的远端残端取短节段作为肌腱移植物修复胫前肌腱,远端残端采用端侧方式转移至趾长伸肌腱。使用“0”无聚丙烯(Atramat®InternacionalFarmacéutica,Inc。)(图2),通过插入式肌腱移植物在解剖学上重建胫骨前肌腱的缺损,所述插入肌腱移植物是从拇长伸肌获得的。准备胫前动脉和伴随的静脉作为受体血管。基于两个穿支(包括筋膜全宽度)以及来自同侧大腿的肌腱滑动表面的两个穿支,9×6cm ALT皮瓣升高(图3)。使用10/0聚酰胺单丝不可吸收的缝合(Dafilon®Aesculap,Inc。)以端对端方式在近端伤口处进行吻合(图4)。供区主要是关闭的。

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图2
重建胫骨前肌腱与插入肌腱移植物的图片是从拇长伸肌获得的。

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图3
基于包括筋膜在内的两个穿支的9×6 cm高位ALT皮瓣的图片。

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图4
吻合后皮瓣的图片。

短腿模型用于固定。总手术时间为6 h,皮瓣缺血时间为45 min。术后期间平稳,住院期仅为7天,术后早期不需要抗凝血和/或抗凝治疗。在固定四周后,患者被释放,包括负重,由于他的年龄,没有计划康复计划。

只有在重建后6周,他的步态和跑步几乎正常,并且他正在使用相同和正常的鞋子,就像对面一样。在整个随访期间没有使用医用加压服装,但随着他的成长,ALT皮瓣增重并变得笨重,防止使用相同尺寸的鞋子,如对侧。吸脂手术在第一次重建后8年进行两次减压手术。 (图5)。手术后8年,他没有功能性排便,他的步态和跑步模式完全正常,他穿着相同尺寸的鞋子而不是另一侧。手术后三年没有踝关节背屈缺损和大脚趾缺失消失,现在没有大脚趾延伸缺失(图6)。

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图5
八年后进行减积程序之前和之后的图片。

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图6
脚踝和大脚趾延长的图片。

3.讨论
汽车轮胎摩擦伤与其他伤害有所不同。 在这次伤病中; 当汽车在孩子的脚上经过时,司机试图阻止汽车,并且由于这一事件,发生了烧伤,挤压,剪切和脱毛的损伤部件。 这种损伤已被Al-Qattan分类[2]。 I级浅表2度摩擦烧伤无皮肤损伤,II级深2度摩擦烧伤,小面积皮肤损失,III级3度摩擦烧伤,有或没有小面积皮肤损失,IV级皮肤撕脱肌腱和/ 或骨质暴露,V级严重软组织损伤,伴有明显的骨质流失。

可以进行许多治疗选择以覆盖伤口,其是真空辅助闭合系统(V.A.C),皮肤移植,游离皮瓣,局部皮瓣和交叉腿皮瓣。大多数患有轮胎损伤的患者在足背部出现摩擦性烧伤,这些患者要么保守治疗(I级损伤),要么接受皮肤移植(II级和III级损伤)。在IV级和V级损伤中,除了伤口边缘的摩擦烧伤之外,还存在主要的软组织和骨质流失。这些严重的伤害需要皮瓣覆盖[2]。然而,患者年龄,受伤程度,受伤时间和外科医生经验的限制因素可能影响治疗方案的选择。受伤的模式受到质量和加速度的影响,这两者都是轮胎伤害的极端因素,软组织和较深的结构有时被撕裂,对周围的皮肤造成额外的烧伤[3]。这种情况进一​​步降低了该区域局部皮瓣重建的可能性。最近的一个系列[6]主张V.A.C.系统作为游离皮瓣覆盖的替代方案不能被视为纯粹的儿科,因为该系列中包括19岁的患者。确定了两个主要缺点:27名患者中只有15名获得了足够的二次皮肤移植造粒,并且每3天需要全身麻醉来更换敷料。因此,V.A.C。特别是儿童系统似乎不是皮瓣覆盖的可行替代方案。另一种治疗选择是交叉腿皮瓣。虽然儿童容忍使用交叉腿皮瓣的固定比成人容易得多,但这些应限于非常特殊或复杂的情况,其中游离皮瓣已经失败或由于缺乏显微手术技术而几乎不可能[7]。如果患者有IV级或V级汽车轮胎伤,由于骨暴露和肌腱损伤,使用游离皮瓣重建将是治疗的最佳选择。游离皮瓣为肢体覆盖提供了许多优势,包括一步手术,减少感染发生率,促进骨骼固定,缩短住院时间和降低成本。在技​​术方面;与成人相比,儿科患者遇到两个特殊问题:血管痉挛程度更大,血管直径更小。为了减少痉挛的风险,在相当小心的情况下进行血管解剖(在供体和受体部位)以避免创伤[5]。足背皮肤和皮下脂肪组织薄而柔韧。在该区域重建软组织缺陷需要薄而柔韧的皮瓣。因此,游离的筋膜皮瓣似乎是覆盖该区域的理想选择。游离肌瓣可以为暴露的骨骼提供大的伤口覆盖,消除死腔,并改善局部血管[8]。肌肉皮瓣受到批评,因为笨重会扰乱脚的轮廓并限制患者穿定制鞋[19],[20]。另一方面,游离筋膜皮瓣更适合浅部缺损,尤其是腿部,踝部和足部的远端三分之一,骨骼可能暴露但没有大块骨骼或软组织缺损[9], 10。如果选择股前外侧皮瓣(ALT)作为筋膜皮瓣,则无需在手术过程中改变患者位置。此外,ALT皮瓣的减压手术比游离肌瓣更安全。 ALT的另一个优点是,该皮瓣的长血管蒂允许在损伤区域附近进行吻合,并且皮瓣的血管与胫骨前血管的尺寸紧密匹配。如本病例报告所述,ALT皮瓣几乎涵盖了儿科病例中汽车轮胎摩擦损伤重建的所有先决条件。

采用更积极的技术支持“尽早”形态和功能重建路径已成为处理紧急重建干预的规则[4]。即时紧急护瓣是游离皮瓣,其在Georgescu AV等人提出的相同手术阶段中在清创后直接进行,基于这样的事实,即仅在前3天内组织保持新鲜并且没有炎症或脓毒性过程[4]。必须仔细彻底地进行初步清创,以保持持久的功能。控制感染是这种病理学的第一个目标[11],[12]。手术时间总是取决于外科医生的日程安排和经验。游离皮瓣手术需要更多的经验,尤其是由于血管尺寸较小的儿童。许多作者指出,肉芽组织中存在感染,全身抗生素也很难穿透[13],[14]。当这些作者分别在134,31和100名患者中分析他们的一系列根治性清创和紧急游离皮瓣重建时,感染率急剧下降至1.5%Godina,9.7%Lister和Scheker以及2%Arnez [15],[17], [18]。对于儿科人群中的汽车轮胎摩擦伤的即时紧急或早期游离皮瓣覆盖是安全且适用的手术技术,其预防感染和其他并发症,除了尽可能早地重建与该病例报告和先前报告所呈现的良好结果直接相关。 [2],[3]

还应考虑成本效益。在Godina的系列中,平均住院时间为27天,每位患者的平均手术次数为1.3 [15]。在Lister和Scheker的一系列上肢损伤中,平均住院时间为11.8天,其中31例患者中有27例重返工作岗位,其中18例恢复到以前的工作状态[18]。在Arnez的100个急救皮瓣系列中,住院时间在14-25天之间[17]。在这个系列中,平均住院时间为27.8天(范围在20-44天之间),平均每例患者的手术次数为2次。作者患者的住院时间仅为7天,他只进行了一次手术。伤后仅6周,他恢复了正常生活,包括操场。

年龄不是使用急性游离皮瓣的禁忌症,Lister已经明确证实,这位作者早期自由活动皮瓣的最年轻患者是2.5岁,最老的是76岁,两者都做得很好[21] 。当然,外科技术越来越难以在年轻时应用游离皮瓣。作者的患者仅2岁,总手术时间为6小时,皮瓣缺血时间仅为45分钟。尽管年龄很大,手术后期间仍然平安无事。

在脚的背部,正常的鞋类需要薄而柔韧的重建,以允许背肌腱滑动和踝关节运动。消除程序几乎总是需要[22]。当孩子长大的时候,皮瓣正在同时生长。然而,ALT皮瓣比踝背组织具有更多的脂肪组织。因此,多年后可能会遇到美观和鞋子尺寸问题。 Tarek等人。 [22]回顾性调查了42例儿童患者,他们用ALT皮瓣重建背足修复体重。他表示,近三分之一的成功皮瓣需要减压,这可以改善轮廓,提高长期穿着普通鞋的能力。在文献中,吸脂术是最流行的减瘤术[22]。 Askouni等人。 [23]指出,使用脂肪抽吸皮瓣变薄可以显著改善美容效果。可以进行ALT皮瓣的原发性变薄以避免额外的手术,但另一方面,文献的系统评价表明,对于> 150 cm2的ALT皮瓣的原发性变薄导致皮瓣损伤率的统计学显著增加与较小的皮瓣[24]。在这个2岁男孩中没有进行ALT皮瓣的原发性变薄,以免危及皮瓣。关于医用加压服装的文献中没有关于防止皮瓣膨胀的信息。然而,根据作者的临床应用和其他病例的经验,避免额外干预可能是有用的。但不幸的是,由于完美的中期结果,任何医用加压服装都适用于这种情况。重建8年后,减少ALT的吸脂手术不可避免地要穿同样的鞋子。

4.结论
总之,必须评估踝部的汽车轮胎摩擦损伤与其他损伤的不同。如果外科医生面临IV级或V级伤害,已经证明紧急护瓣是一种可靠且有利的技术,而不是这些损伤中的延迟伤口闭合。但是应该记住,显微手术的经验和设置无疑是做出这个决定的最重要的特征。本案例报告中显示了一步重建的太多优点,例如;更短的住院时间和早期恢复正常的生活,没有任何功能缺陷,没有精神问题,没有感染和高兴的父母。在手术多年后,ALT皮瓣的膨胀可能是一个重要的美学和不舒服的问题。因此,患者必须长期随访。吸脂是适用的,可以安全地进行减积。尽管不在文献中,但是压缩服装的早期应用可以用于防止膨胀和额外的干预。

参考:
Immediate emergency free anterolateral thigh flap after car-tyre friction injury: A case report with eight years follow-up
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