用于覆盖严重前肢，手腕和手部受伤的后部骨骼动脉瓣

概要
为了评估后骨间动脉瓣覆盖前臂、手腕和手远端三分之一严重损伤的效果，评估该手术的有效程度。方法：对35例上肢远端三肢严重损伤患者进行研究。作者评估了创伤的类型，损伤部位，皮瓣大小，皮肤覆盖需求，临床结果和并发症。结果：最常见的创伤机制是摩托车事故。最常受影响的区域是：背手，腕掌区和第一个合缝区。在所有患者中，皮瓣大小足以覆盖受伤所暴露的关键组织。供区没有出现并发症，23例主要闭合。 31例患者的预后良好。在22例患者中，未发现并发症，并且皮瓣完全丢失了4例。结论：后骨间动脉皮瓣覆盖上肢远端三肢严重损伤，取得良好效果，覆盖稳定可靠，不影响手部关键冲洗动脉，实现重建手术。因此，在这种情况下，这是一种有用的替代方案。

关键词：手外伤，手腕创伤，外科皮瓣

介绍
重建前臂，手腕和手的远端部分中丢失的软组织是一项挑战（1）。这些区域的组织损伤主要是由创伤引起的，可能导致暴露的骨骼，肌腱，神经和/或血管1,2。这种病变可能需要局部，区域或显微外科皮瓣来覆盖这些缺陷，以尽量减少感染，提供保护，并促进未来的重建1,2,3。这些区域的软组织重建应该是快速的，最好是在一个程序中，允许早期活动和短暂的住院时间，以实现令人满意的功能和美学效果1,2， 3。

可以使用各种类型的皮瓣来覆盖前臂远端，手腕和手（4）。

局部皮瓣（Atasoy，Kuttler，Litter，Morberg）用于少量组织损失并具有特定适应症1,2,5。

从其他区域获得的游离皮瓣具有诸如操作时间长，技术困难以及对显微外科专业知识和材料的需求的缺点1,2,6。

与局部皮瓣相比，局部皮瓣有诸如术后水肿，皮瓣厚度大，手术时间长等问题（1）。即便如此，它们在受创伤的肢体中进行，确保安全和稳定的覆盖，并允许随后的重建程序和早期移动1,3,7。逆行流动前臂皮瓣基于桡动脉（中国皮瓣），以及基于尺动脉的皮瓣，保证这些好处。然而，这些是牺牲提供手的主要动脉的皮瓣，除了导致供体部位1,3,7的严重损伤。背侧尺骨皮瓣具有短的蒂，旋转受限，并且指示背侧尺骨和近端手掌缺损2,3 ，骨间前动脉的皮瓣有较弱的蒂和可变的解剖结构3,7。

基于骨间动脉的皮瓣为薄岛筋膜皮瓣2,3,4,7,8,9,10。前臂远端病变（11），腕关节和手部病变2,3,7表示病变。第一个连合体1,2,3和鱼际区域的病变（1）。这种皮瓣是可靠的并且提供良好的覆盖，并且不牺牲对灌注手部至关重要的动脉，在供体部位具有最小的发病率2,3。

作者的研究目的是通过分析该手术的有效程度，评估前臂间动脉皮瓣在前臂远端，手腕和手部严重损伤时皮肤覆盖的结果。

方法
本研究于2004年1月至2007年8月在UrgênciasdeGoiania医院进行，目的是临床评估骨间后动脉皮瓣覆盖远端上肢创伤性损伤。

在此期间，治疗了58名患有远端上肢严重皮肤缺失，导致肌腱，神经血管结构和/或骨骼暴露的患者。在这些患者中，选择了35名患者并使用基于骨间后动脉的皮瓣进行皮肤覆盖。

接受其他覆盖程序的患者，无论是由于与骨间前动脉和后骨间动脉远端吻合相对应的手腕背部损伤，还是由于外科医生的偏好，均未包括在本研究中。

根据以下解剖学考虑，手术技术被标准化：尺骨动脉采取远端尺骨窝的短分支：常见的骨间动脉。这个分支分为前骨间动脉和后骨间动脉12,13,14。骨间前动脉远端在骨间膜上延伸到旋前肌的近端区域，在那里它与骨间后动脉和背侧腕骨网络吻合（12 ）。

常见的骨间动脉的另一个分支继续在桡骨和尺骨之间的后部，通过骨间膜出现并进入旋后肌和外展肌12,13之间。动脉穿过前臂的背面，在一条线之间划线。肱骨外侧上髁（LEH）和尺骨茎突（USP），对应于尺侧腕伸肌和小指伸肌之间的隔膜（图1）。在整个这条路径中，它发出皮肤和肌肉动脉分支，与骨间后神经和前臂后室（9），12,13,14,15（图2）的肌肉相连。在腕关节9,12,13,15附近发生具有骨间前动脉和背侧腕骨网络的吻合术。


图1
标记皮瓣的解剖学参考。


图2
骨间后动脉的路径（虚线箭头）及其与骨间后神经的关系（连续箭头）。

Penteado等。和Zancolli等人。分别描述了基于骨间后动脉及其皮肤分支的筋膜皮瓣9,15。

它由前臂岛状皮瓣组成，由于前骨间动脉和后骨间动脉之间的远端吻合，伴有逆行血流，卫星静脉返回静脉9,13,15。前臂远端皮肤覆盖情况表明（11） ，手腕和手的背部区域2,3，第一连合体1,3和鱼际区域1,2。

皮瓣剥离开始于LEH和USP之间的背线分界，并分为近端，内侧和远端三分之二，9,13,14,15（图1）。然后切开皮肤并在近端和远端方向上进行皮下和前臂筋膜的解剖，在尺侧腕伸肌和小指伸肌之间暴露旋后肌和肌间隔9,13,14,15仔细进行深层解剖，保留皮肤分支，沿肌间隔穿刺深筋膜朝向皮肤，向远端延伸，露出远端吻合9,13,14,15（图3）。


图3
穿支皮肤分支（箭头）。

允许瓣的旋转的最远端部位在其与骨间前动脉的远端吻合区域上方（图4）。 然后朝向受体区域2,7 进行通道。供体区域通过一次缝合（皮瓣<5cm）或皮肤移植2,3闭合。


图4
蒂和皮瓣旋转弧的定义。

在文献中，报告的皮瓣的边界和测量值包括： - 从LEH到USP的距离：21.5到29 cm9,13; - 从LEH到骨间动脉的距离：6.5到11厘米。该距离对应于LEH和USP的近端和内侧三分之一的交界处（13）; -  LEH到骨间后动脉第一皮支的距离：7到14厘米（13）; - 路径中的皮肤分支数量：4到14个分支9,13,15; - 最厚的皮肤分支位于动脉出现附近，距离LEH 5.1至11.4厘米; - 所有病例均存在远端吻合术。该吻合位于距USP3,1.5至3.2厘米之间.13。Penteado等。描述1.4％的病例缺乏吻合术（9）; - 远端放射性尺骨关节（DRUJ）8,9,13中心旋转弧度高达19 cm。

在这些患者中，28名是男性，7名是女性。平均年龄为37岁，从7岁到70岁不等。平均随访期为22个月，范围为1至43个月。

评估患者的创伤的确定性类型，上肢病变的位置，受伤暴露的区域，获得的皮瓣的大小，供体和受体区域的皮肤覆盖需求以及所遇到的并发症。良好的结果被定义为皮瓣分析为开放区域的皮肤覆盖而不是肢体的最终功能（1）。

造成创伤的主要原因是摩托车事故21起，其次是车祸造成的6起案件，4起是因工业机械处理不当造成的，3起是烟花烧伤，1起是农机造成的。

关于创伤部位，手背上有15个（图5），其中6个位于手腕的掌侧区域，6个位于第一个连合处，4个位于拇指截肢区域，3个在小鱼际区域，一个在手腕的截肢残端。


图5
A  - 肌腱暴露的背部手部损伤。 B  - 最终术中结果，供体区域闭合原发。 C  - 手术后五个月。 D和E  - 手指的最终移动性。

病变的暴露区域变化很大。 平均而言，这些区域为7.5×4.9cm，并且观察到长度为4.5至17cm且宽度为2至8cm的区域。

所获得的翼片的尺寸平均为6.5×4.25cm，长度为4至8cm，宽度为3至6cm。

供体区域原发性闭合23例，皮肤移植物覆盖12例。 在9例中，皮瓣不足以覆盖整个病灶，并且在肉芽区域中补充了皮肤移植物（图6）。


图6
A  - 肌肉和肌腱暴露对前臂掌侧的广泛损伤。 B  - 骨间后动脉及其穿支的解剖。 C  - 皮瓣的最终外观。 D  - 供区域与皮肤移植。

结果
22例患者无并发症。 在5例中，皮瓣边缘部分坏死，其中3例进展为瘢痕回缩。 1例缝合线部分裂开，3例部分表皮松解，4例皮瓣完全丧失（图1）。


图1
皮瓣实施中遇到的并发症。

关于骨间后动脉皮瓣提供的皮肤覆盖，作者在89％的患者中获得了良好的结果（图7）。 只有完全损失的皮瓣未能覆盖暴露区域。 考虑到手腕和手的最终功能，结果变化很大，可能是由于创伤的严重程度而不是皮瓣本身。 该评估不是本研究的目的。


图7
A  - 第一个合缝的伤害。 B  - 术中最终出现。 C  - 手术后两周。 D-手术后6个月，皮瓣区域与手的其余部分相等。

讨论
随着文明的技术进步，上肢受伤的数量呈指数增长，导致创伤的动能增加，因此需要稳定的皮肤覆盖的更复杂的病变5,16。手的创伤性损伤皮肤组织和贵重结构的暴露需要足够的覆盖以保护这些结构并促进其未来的重建1,3。

由Penteado等人描述。和Zancolli等人，后骨间动脉瓣越来越多地被使用4,8,9,15。对于手的背部，鱼际和小鱼际区域的病变，手腕的第一个连合和掌侧区域，这种类型的皮瓣有效地表示为1,2,4,11。它具有良好的覆盖范围，具有长的旋转弧度，并且不会损伤供给手1,2,3,4,8,14的主动脉。

在本研究中发现的平均患者年龄和受此类损伤（远端上肢创伤）影响最大的性别与文献2,3,4,7,17&#8203;&#8203;一致。

所描述的皮瓣的尺寸平均为1.5×4cm至9×11cm2,3,8,11,14,17。然而，存在尺寸达21×10cm（18）的皮瓣的描述。 作者发现的病变属于这个平均皮瓣大小，除了五个较大的病变，但暴露的贵组织面积在这个范围内。

文献显示供体部位具有最小的发病率2,4,10。作者未发现与供体区域相关的并发症。它可以主要关闭或覆盖皮肤移植物，取决于供体部位的大小2,3。瘢痕显示没有撤回并且具有良好的美学1,2。作者在实施皮瓣时使用来自同侧手臂的皮肤移植物。

所有皮瓣均在术后即刻对受伤区域进行了良好的覆盖。然而，在随访期间，作者失去了其中四个皮瓣（11％），结果不佳（1）。这些损失的可能原因是静脉充血，创伤中远端吻合的损伤以及皮瓣实施中的技术失败，所有这些都已在文献1,2,7,11,17中描述。其他原因在本研究中未发现皮瓣丢失，如动脉供血不足（10），感染1,17和糖尿病血管病（7）。造模后用中式皮瓣或皮肤移植覆盖总损失。

皮瓣边缘的部分坏死，缝合开裂和表皮松解是作者观察到的其他并发症，这些并发症也在文献1,3,8,17中报道，并且没有危及所提出的覆盖范围。仅观察到表皮松解，而其余部分通过二次关闭进行闭合治疗。

桡神经衰竭，血肿和感染是文献中描述的其他并发症，但是作者未发现2,4,10。五例部分坏死中的三例导致瘢痕回缩，这在文献中没有描述。 。

在皮瓣随访期间，它们或者在第2,4天时已经很薄，或者在平均8周之后由于皮下过量而逐渐消退，导致与周围皮肤区域的均衡。

结论
骨间后动脉瓣覆盖远端上肢的严重损伤，促进稳定可靠的覆盖而不牺牲供给手的主动脉，并允许进行重建手术。因此，在这种情况下，它是一种有效的选择。

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