楔形皮瓣在关节周围伤口闭合术中的应用：一个病例系列

概要
Keystone穿支岛式皮瓣（Keystone皮瓣）是一种A型筋膜皮瓣，由两个V至Y推进皮瓣组成。关节周围的皮肤癌切除提出了许多重建挑战。由于关节的移动性，最佳的关节周围重建选项应该具有提供足够的组织覆盖并承受拉伸压力的区域变化的能力。作者在2014年至2017年期间报告了一例单个外科医生系列的5例关节周围关节皮瓣。数据来自手术记录，临床摄影，组织病理学和门诊诊所记录。在所有病例中，关键皮瓣的适应症均为皮肤癌（n = 5）。切除后最大缺损尺寸为75 mm×40 mm×15 mm。所有的梯形皮瓣都展现出与邻近组织相当的颜色和美观外观。在随访期间没有重大的术后并发症，包括皮瓣衰竭或关节活动受损范围。术后发生浅表伤口感染1例。这是第一个讨论在关节周围伤口闭合中使用梯形皮瓣的病例系列。由关键皮瓣提供的局部筋膜皮肤伤口覆盖可以减轻移植失败，轮廓缺陷和供体部位发病率与替代重建选择相关的风险，具有良好的功能和美容效果。作者主张将它们用作关节周围区域的强有力的重建选择。

关键词：关节周围，伤口闭合，皮肤癌，筋膜皮瓣，基石皮瓣

介绍
作者报告了2014年至2017年间单个外科医生系列的5例关节周围关节皮瓣（表1）。数据来自手术记录，临床摄影，组织病理学和门诊诊所记录。所有患者都提供了他们的图像和数据的书面知情同意书，用于研究和出版。

表格1
包括病例的病变类型，大小，切除后缺损大小，关键皮瓣亚型和术后并发症的总结。

在所有病例（n = 5）中，关键皮瓣的适应症为皮肤癌，由两个基底细胞癌（BCC）和三个黑色素瘤瘢痕切除组成。所有病例均以日间病例手术进行。在所有情况下，最初切除2mm边缘的黑素瘤以确定Breslow厚度，并且在重建之前以适当的边缘修改随后的瘢痕。根据英国皮肤病协会指南（1），切除BCC的边缘长度为4-5 mm，并在组织学上证明了足够清晰的切除边缘（表11）。

切除后的缺损尺寸范围为75mm×40mm×17mm至27mm×12mm×2mm，平均尺寸为52mm×37mm×9mm（表（表1）.1）。两个基石瓣是1型，2个3型瓣（腘窝和肘窝），以及与盂肱关节相邻的2a型瓣（表11）。

所有梯形皮瓣均显示出与邻近组织相当的颜色和美观外观，周边疤痕形成最少（图1）.1）。在临床检查中既没有主观上也没有检测到关节活动受损的范围，而且在随访期间迄今为止没有发现关于挛缩或有问题的瘢痕形成的问题。 1例患者术后7天再次入院，伴有浅表伤口感染，伴有关键皮瓣（病例5）的红斑和肿胀。再入院时的血液检查显示正常的白细胞计数和轻度升高的C-反应蛋白。从伤口拭子中鉴定出对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌是致病微生物。用7天克拉霉素成功治疗感染，对随后的愈合过程没有不利影响。所有患者都对其重建的外观表示高度满意。


图1
术前，术中和术后关节周围的关键皮瓣。 （A）患者1，术前; （B）患者术后1个月，2个月; （C）患者2，术前; （D）患者术后2个月，2个月; （E）患者3，术中; （F）患者3个月，术后1个月; （G）患者5，术前; （H）患者5，术中。

背景
Keystone穿孔岛式皮瓣（Keystone皮瓣）是一种局部的A型筋膜皮瓣，由两个V至Y推进皮瓣组成（2）。最初由Behan等人描述。 （2），其作为局部重建工具的使用为皮肤移植和游离组织转移提供了一种有吸引力的替代方案，减少了与供体部位采集，血液供应和化妆品供体 - 受体错配相关的并发症（3）。

皮瓣的血液供应基于随机血管穿孔，皮下血管丛和筋膜和肌层的穿孔血管均为双重供血（4）。

自引入以来，梯形皮瓣已被细分为四种亚型（表（表1）1）并用于头颈部（5-8）和下肢重建（9-11），以重新照射组织或烧伤切除（12 ，13）和移动区域，如腰骶脊柱（14,15）。

由于多向量张力，围手术期伤口闭合是一种独特的重建挑战（16）。相邻的组织不断受到拉伸，压缩和扭转，重建溶液应具有承受拉力变化的能力。众所周知，关节周围皮肤移植受到运动和剪切力，破坏早期纤维蛋白键的形成并导致失败率增加（16-18）和挛缩（19,20）。根据作者的经验，使用局部皮瓣修复皮肤癌切除留下的关节周围缺损优于皮肤移植，作者通过使用五个患者的梯形皮瓣来说明这一点。

讨论
据作者所知，这是第一个讨论在关节周围伤口闭合中使用关键皮瓣的病例系列。作者的经验强调了在选择患者时要考虑的许多优点和重要的学习要点。

在作者对5名患者的研究中，美容效果很好，患者满意度很高。这与使用基皮瓣在美学敏感区域（如鼻部和面部重建）（5-7,21-23）中的研究相似。尽管它们在匹配相邻皮肤（3）的外观方面具有美观的吸引力，但是显著的疤痕负担仍然可能与这些皮瓣的使用有关，特别是在高张力下，尽管这随着时间的推移而改善（图11）。

关节周围伤口闭合可能具有挑战性。此外，大的肘前窝和腘窝缺损（表（表2）2）提出了一系列重建挑战，超出了多向量拉伸力的问题，例如暴露的神经血管结构需要坚固的软组织保护罩。移动区域（例如小腿）的皮肤癌负担很高，尤其是女性（24），并且为了获得清晰的手术切缘通常会产生大的缺陷。尽管如此，仍有大量文献关注围手术期伤口闭合的最合适方法。虽然基石皮瓣先前已被用于一般的下肢重建（6,25），但据作者所知，它们尚未广泛应用于腘窝或关节周围区域。关键筋膜皮瓣的替代方案，例如基石，包括皮肤移植重建，尽管这些与局部皮瓣的坚固组织覆盖并不平行，并且可能表现出高失败率（16），特别是在可能损害移植物粘附的移动区域。此外，轮廓缺陷，色素沉着不匹配（26）和继发性挛缩（19）也可能限制美容和功能结果，特别是当外推至关节周围缺损时。用于下肢伤口闭合的替代皮瓣可包括逆流皮瓣和局部换位皮瓣（27）。反向流动皮瓣可能损害到足部（27）的动脉流入，并且尽管可以通过转置实现相当的伤口覆盖，但是大尺寸或低组织松弛的缺陷可能需要伴随皮肤移植来闭合供体部位。类似地，在上肢关节周围伤口闭合中已经记录了带蒂的筋膜皮瓣，例如前臂桡侧皮瓣（28）。然而，这通常需要皮肤移植物来闭合供体部位，并且以伤口闭合为代价将动脉流入分成手（29）。

表2
Keystone 皮瓣的亚型及其外科应用[Behan et al 2003（1）; Pelissier等2007（3）]。

据报道，由于皮肤松弛减少和开裂风险，应谨慎使用肘关节，膝关节和踝关节周围的关键皮瓣（30），之前的研究报道腰骶部完全屈曲后伤口裂开（25） ）。在作者的系列中，作者没有将关节固定在石膏模型中，但建议使用笨重的敷料并强制休息，直到术后2周进行伤口检查。作者提出了几个成功的关键皮瓣重建在上肢和下肢关节周围没有重大并发症的例子，并且在整个术后随访中，患者和临床医生都对功能和美容效果的质量感到满意。

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