穿支腓动脉瓣在舌再造中的应用

概要
介绍
重建从初级封闭到皮瓣已经发展很长。随着时间的推移，对皮瓣血管分布的更好理解导致了创新性重建技术的发展。这些皮瓣可以从身体的各个部位抬起以进行重建，并且显示出最少的供体部位发病率。作者使用一个这样的腓动脉穿支皮瓣进行舌重建，具有薄韧皮瓣，最小的供体部位发病率和隐藏的瘢痕。

材料和方法
作者的患者57岁的老太太接受了广泛的局部切除，选择性颈部清扫术。使用手持式多普勒将穿支标记在距腓骨头约10和15cm处。在解剖皮瓣期间，腿以这样的方式定位以提供更好的暴露，并且在止血带下采集皮瓣，压力保持在350mmHg。穿支保持在偏心位置，以便获得蒂的长度。将皮肤切口放置在腓骨肌上并加深到深部面部，然后在肌肉和穿支上继续进行解剖，从侧间隔开始。距离腓骨头约10cm的近端穿支是恒定的穿支和较大的穿支，其可追溯到腓骨血管。作者可以得到6厘米的蒂长度。最后将皮瓣置于该穿支上，并将蒂结扎并采集皮瓣。对面部血管的同侧进行了吻合。供体部位主要是封闭的，在上半部分可以采集5厘米宽的皮瓣而不需要皮肤移植物，长度为8至12厘米。

讨论
各种局部和游离皮瓣已被用于重建局部舌缺损，其明显的供体部位问题，如皮肤柔韧性较差，局部皮瓣组织不充分，牺牲重要动脉，如前臂桡侧皮瓣作为重建工作马部分舌缺损，超显微概念在20世纪80年代被日本人推广，泰勒提出的血管区的概念为新皮瓣的发展铺平了道路。真正的穿孔皮瓣是源血管未受干扰且上覆皮瓣抬起的那些。 Yoshimura提出可以从腓动脉抬起皮瓣（Br J Plast Surg 42：715-718,1989）。沃尔夫等人。 （Plast Reconstr Surg 113：107-113,2004）首先使用基于穿支的腓骨动脉瓣进行口腔重建。穿支的位置变化，因此术前定位可以通过超声多普勒，CT血管造影或MR血管造影来完成。径向皮瓣的缺点包括穿支的不同解剖位置，成像的需要以及通过肌肉难以解剖精细血管并因此学习曲线。作者的患者在术后数小时内患有动脉血栓，成功抢救并立即进行再次探查和动脉再吻合。术后愈合平稳无益，供体部位主要关闭，无需移植。

结论
穿支腓骨瓣可作为重建舌，颊粘膜和口底中等大小缺损的有用武器，具有薄韧皮瓣，供体部位发病率和隐藏瘢痕的优点。

关键词：穿孔腓动脉皮瓣，舌癌

介绍
从初级闭合到皮瓣，重建已经发展很长。随着时间的推移，对皮瓣血管分布的更好理解导致了创新性重建技术的发展。泰勒[1]提出的血管区的概念为新皮瓣的发展铺平了道路。血管直径为0.7-1.5 mm的皮瓣，在深层筋膜穿孔到皮肤之前被称为“穿支”，皮瓣被抬起称为穿支皮瓣[2]。这些皮瓣可以从身体的各个部位抬起，如大腿，腹部，前臂，臀部[3]。作者描述了从小腿采集的基于穿支的腓骨皮瓣修复舌缺损的经验（图1）。


图1
腓动脉皮瓣的示意性横截面图

手术技术
诊断为舌侧cT2N0右侧鳞状细胞癌的57岁女性患者在事先知情同意的情况下进行了局部切除，选择性颈淋巴结清扫术（I-IV级）。遵循两个团队方法。使用手持式多普勒将穿支标记在距腓骨头约10和15cm处。然后将腿定位为采集游离腓骨瓣，其在膝关节和髋关节处屈曲。膝盖通过滚动绷带固定在手术台上，脚后跟牢固地放在桌子上，肾脏托盘用棉花包裹并绑在桌子上。最后，沙袋保持在同侧的骨盆下方，以使下躯干朝向相对侧旋转。这允许腓骨的良好暴露和腿的稳固稳定，这对于瓣的无故障采集是重要的。止血带位于大腿中部，压力保持在350 mm Hg。在穿支周围采集皮瓣，将穿支保持在偏心位置，以便获得蒂的长度。将皮肤切口放置在腓骨肌上并加深到深部面部，然后在肌肉上继续解剖，并且在两侧肌肉（前部的腓骨前肌和后部的比目鱼肌）之间识别穿支，其由侧外侧隔膜产生。距离腓骨头约10cm的近端穿支是恒定的穿支和较大的穿支，其可追溯到腓骨血管。人们可以获得至少5至6厘米的蒂长度。最后将皮瓣置于该穿支上（图2），并将蒂结扎并采集皮瓣。在面部血管的同侧进行吻合术。供体部位主要闭合（图4），在上半部分可以采集5cm宽的皮瓣而不需要皮肤移植物，长度为8至12cm（图3，图55）。


图2
腓骨动脉瓣带穿支


图3
舌骨部分切除缺损的皮瓣植入术


图4
供体部位的主要关闭


图5
术后1年随访

讨论
前臂桡侧皮瓣是重建局部舌缺损的工作，但有关供体部位的相关发病率约为30-50％，主要表现为移植物丢失，已有报道[4]。超显微外科的概念在20世纪80年代得到了日本人的普及，泰勒提出的血管区的概念为新皮瓣的发展铺平了道路[1]。常用的基于穿支的皮瓣是前外侧皮瓣（ALT）和深下腹壁皮瓣（DIEP）。真正的穿孔皮瓣是源血管未受干扰且上覆皮瓣抬起的那些[2]。 Yoshimura提出可以从腓动脉抬起皮瓣[5]。沃尔夫等人。 [6]首先使用基于穿支的腓骨动脉瓣进行口腔重建。 Carriquiry将septocutaneous穿支分为腓骨血管的内侧，前外侧和后外侧穿支[7]。穿支的位置变化，因此术前定位可以通过超声多普勒，CT血管造影或MR血管造影来完成。正如文献所引述的那样，作者也认为腓骨皮瓣的优点包括柔韧的软组织，隐藏的瘢痕，大多数情况下可以避免皮肤移植和两个团队的方法[8]。桡皮瓣的缺点包括穿支的解剖位置不同，需要成像和通过肌肉难以解剖精细血管，因此需要学习曲线[8]。作者的患者在术后数小时内患有动脉血栓，成功抢救并立即进行再次探查和动脉再吻合。术后愈合平稳无益，供体部位主要关闭，无需移植。

结论
穿支腓骨瓣可作为重建舌，颊粘膜和口底中等大小缺损的有用武器，具有薄韧皮瓣，供体部位发病率和隐藏瘢痕的优点。

参考：
Perforator Peroneal Artery Flap for Tongue Reconstruction
1. Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. 2003;30:331–342. doi: 10.1016/S0094-1298(03)00034-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Wolff KD. Perforator flaps next step in reconstruction ladder? Br J Maxillofac Surg. 2015;53(9):787–795. doi: 10.1016/j.bjoms.2015.03.020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Wolff KD, Kesting M, Thurmüller P, Böckmann R, Hölzle F. The early use of a perforator flap of the lateral lower limb in maxillofacial reconstructive surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:602–607. doi: 10.1016/j.ijom.2006.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Timmons MJ, Missotten FE, Poole MD, Davies DM. Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg. 1986;39:176–178. doi: 10.1016/0007-1226(86)90078-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Yoshimura M, Shimada T, Matsuda M, Hosokawa M, Imura S. Double peroneal free flap for multiple skin defects of the hand. Br J Plast Surg. 1989;42:715–718. doi: 10.1016/0007-1226(89)90087-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Wolff KD, H