游离血管化股骨内侧髁状突结构皮瓣治疗感染性终末指骨丢失

概要
当一个指的大多数远端骨原料被骨髓炎破坏时，存在一个独特的临床问题，留下残留的软组织包膜，围绕瘢痕组织的病灶周围有微弱的随机灌注。在没有骨骼支撑的情况下，髓夹捏丢失，并且存在有限的选择。除了脚趾转移或修复截肢与缩短外，残留软组织包膜内的非血管化骨移植可能导致移植物再吸收和感染再激活。这项研究的目的是评估游离血管化内侧股骨髁结构骨瓣的临床结果，以恢复在这种情况下丢失。平均年龄为43岁的9名患者（8名男性，1名女性）在骨髓炎后的指尖端附近遭受了大量的末端骨丢失。骨缺损的平均长度为28毫米（±8.4）。从最初的创伤/感染开始，患者平均重建12周，平均接受过两次手术。来自股骨内侧髁的血管化骨的结构块替换了指尖端缺损处的缺失骨，用克氏针暂时固定。在从先前的创伤和感染中去除瘢痕组织后，骨瓣被残留的软组织包膜包裹。所有骨瓣均完全合并，将捏合功能恢复到各自的指，平均联合时间为8.6（±2.1）周;范围6-11周。由于很少有替代解决方案能够解决这一独特和困难的问题，血管化骨的结构块被证明能够抵抗感染的再吸收，不愈合和再激活;在这种情况下通常遇到的问题。

关键词：骨，内侧，股骨，髁，皮瓣

介绍
当患者维持对指尖端的开放性骨折创伤，未能及时接受医疗干预，然后发展破坏远端骨骼的骨质的急性骨髓炎时，存在独特的临床问题。甚至更罕见的是软组织包膜的存活，其先前包裹了现在缺失的骨骼，被瘢痕组织取代。单独的随机血液供应很难灌注残留的软组织包膜;桡骨和尺骨正常指动脉的末端分支早已被原始创伤或脓毒性血栓形成破坏。这些患者已失去所有指捏功能，缺乏骨骼框架。此时的选项有限。

修订截断到现有骨架结构的水平。

切除现有的远端软组织，并用自由脚趾转移替换所有东西。

非血管化骨移植在残余软组织包膜内。

血管化骨移植在残余软组织包膜内。

当缺少大量骨骼时，翻修截肢水平对于数字牙髓捏合功能而言太短[1,2]。游离血管化的足趾转移是移动PIP关节远端截肢的单个指的优秀程序，但在这种情况下将是必要的，因为唯一缺失的组织是骨[3-8]。在指尖端处作为末端而不是插入移植物放置的非血管化骨骼面临移植物再吸收和不愈合的问题。放置在先前骨髓炎床中的非血管化骨可以重新激活感染。使用非血管化骨的这些不良事件的确切概率在现有文献中没有明确定义，并且所述风险预期来自外科医生针对这些罕见病例的集体经验。

本研究的目的是检查从股骨内侧髁（MFC）到手指末端位置的血管化游离骨瓣的应用是否可以解决上述临床情况。该研究的假设是，通过直接血管化，结构骨瓣将成功地抵抗再吸收，团结并避免感染的再激活。预期的额外挑战是能够将皮瓣插入受体部位而不会引起周围的，灌注不良的软组织包膜的坏死。

患者和方法
该研究是一组前瞻性队列连续患者共享相同的术前适应症。纳入标准是远端指骨的先前开放性骨折的单个指部位--DIP / IP关节，由于缺乏即时清创，急性感染骨髓炎，破坏大部分或全部末端骨质，并且在某些情况下是头部关节近端的趾骨（图（图1）.1）。向患者提供上面列出的每种替代方案（包括简单修复截肢），使得纳入标准包括患者对MFC重建的自我选择。自我选择对于三个患者特别相关，其中系列中存在最大的缺陷，他们将通过近节指骨进行拇指翻修截肢 - 比被认为代表可接受的功能水平的指间关节更接近水平（图（图2）.2）。没有患者符合纳入标准并希望手术，但随后被排除在外。排除标准是持续 - 未解决的感染，与重建显微外科手术不相容的心血管共病，以及无法遵守几个月愈合所需的术后保护的患者。


图1
最后愈合的皮瓣桥接中节指骨到远端指骨的残余簇


图2
在远端指骨和近节指骨的初始骨髓炎之后，在术中额外去除骨折边缘以去除皮瓣转移时的缺损

连续9名患者（8名男性，1名女性）平均年龄为43岁（范围22-58岁）符合这些标准。患者的完整人口统计数据见表1.1。骨缺损的平均长度为28毫米（±8.4）（范围16-45毫米）。从最初的创伤/感染开始，患者平均重建12周，平均接受过两次手术。导致游离血管化骨瓣手术表现的12周间隔的一部分是解决骨髓炎所必需的静脉内抗生素的清创后过程以及随后的观察期以确认临床解决方案。临床上根据与残余骨边缘的X射线照片相关的数字的连续体检来判断感染的分辨率，未使用实验室测试。 12周间隔的另一部分是通过物理检查围绕瓣的预期接受部位的软组织包膜的血管稳定性的临床评估。

表格1
患者人口统计和结果

该研究中使用的唯一统计方法涉及平均值和标准偏差的计算。该研究没有比较两个或更多组之间的结果变量，无需更高级的统计计算。

手术技术
患者在全身麻醉下手术，在接受者上肢和同侧供体下肢的手术部位附近使用止血带。接受部位通过指上的中轴切口（桡骨或尺骨）制备。中轴切口在手指的中性张力线上运行，避免手术后手术引起的PIP挛缩（图3）.3）。选择接近侧是根据具体情况逐个确定，计算以优化总体临床结果。有助于此分析的变量包括：

哪个指动脉构成了皮瓣的更好的供体血管

哪个指动脉最有助于灌注远端手指

两侧残余软组织包膜的质量差异

骨缺损受体部位的几何方向

典型纸浆夹点应用到该特定指的位置


图3
使用中轴方法可防止诱发PIP关节瘢痕挛缩，延长（A）或屈曲（B）

骨缺损靠近适当指神经的剩余分支。除了保护两个指神经外，还保持软组织包膜的至少3mm厚度以保持真皮丛中的随机灌注。填充骨缺损的瘢痕组织被完全去除。进一步切除不规则和未灌注的骨边缘，增加骨缺损的大小。用卡尺测量骨缺损的确切尺寸。测量从受体部位到血管吻合的距离以确定蒂长度（4.5cm至7.5cm）。手指采用短蒂技术进行手术，通过近端指骨水平的中轴入路对适当的指动脉和背侧指静脉进行吻合，提供良好的血管直径匹配，小于1 mm（0.2 mm）使用平台钳子）。拇指通过动脉吻合术操作到桡动脉的背侧腕骨弓分支，使用端对端吻合术提供良好的血管直径匹配。对于手指和拇指两种情况，从受体骨缺损到血管吻合的距离很容易通过下行膝盖或上内侧膝动脉来适应。没有采用术前血管成像研究。短蒂技术还允许在股骨内侧远端的较短的10cm采集切口。从远端后象限采集内侧股骨髁的结构块，其中骨穿支是最丰富的。在观察MFC时，识别出两个血管，纵向后动脉和斜前动脉。它是纵向后分支，用于具有最高浓度的骨穿孔的远端后象限。通过从远端位置采集瓣，不仅外科医生确保小尺寸瓣的最佳灌注，而且还增加蒂长度。一旦确定了皮瓣的近端边缘，外科医生然后从股骨内侧髁表面的其余部分进行骨膜下解剖，并且在这样做时可以获得多达5cm的蒂长度。即使较短的上内侧膝动脉供体（存在于100％的病例中）也具有距内侧股骨髁近端边缘5cm的蒂长度。当与骨膜下剥离相结合时，这会产生多达10厘米的蒂长度，远远超过手指或拇指的情况。从下膝动脉灌注七个皮瓣，两个来自上膝内侧动脉。有意地采集MFC骨瓣，其比接收器缺损的测量尺寸（28mm）大5mm，并且在插入过程期间用咬骨钳定制成形。一旦优化了尺寸和形状以适应缺陷，用克氏针将翼片暂时固定到位（图（图4）.4）。进行血管吻合术，中轴切口直接关闭皮瓣和蒂。手指吻合至动脉和静脉是端对端的，各个血管足够远端结扎，使其进入中轴切口和显微镜的视野以进行吻合。通过瘢痕组织的初始切除（感染，创伤，手术前）来预防蒂压迫，以产生必要的体积缺陷，其中蒂计划在骨缺损和吻合之间传输。一旦在所有视图上通过放射线照相证实桥接小梁，将骨瓣判断为合并并移除克氏针（图5（图5）.5）。然后患者在治疗师的监督下开始进行髓夹捏加载，并进行整体手部加强计划（图6）。通过患者自己回答他们是否能够使用重建的指有效地捏住他们将该指重新整合到正常的手部使用模式的程度的问题来评估纸浆捏合功能已经恢复到指的确定。每天。该研究评估了受影响手指的意志重新融合成功能性牙髓捏的正常模式;该研究未将夹点强度评估为定量结果变量。


图4
附加骨修复术后胫骨近端指骨和远端指骨髓管插入主干段松质骨延长的克氏针固定


图5
额外骨修复后髁间皮瓣的克氏针固定，主节段松质骨延长至中节指骨和远端指骨


图6
通过足够的骨基础设施，可以通过远端手指施加坚固的髓夹紧

结果
所有骨瓣完全合并，将髓捏合功能恢复到各自的指，平均结合时间为8.6（±2.1）周（范围6-11周）。表1中提供了每种情况的治疗时间。没有病例表现出部分或完全的移植物再吸收。没有感染再激活的病例。周围软组织包膜没有伤口破裂或坏死的情况。

讨论
这里出现的独特临床情况如此罕见，以至于没有任何先前的文献通过任何方法直接解决这个问题。因此，没有标准的治疗作为比较。虽然9名患者的研究队列（对于大多数临床病症）被认为是相当小的，但实际上是大量患者分享这种罕见的，以前未发表的临床情况。该研究的范围有限，仅限于解决原始研究假设。调查的主要目的是了解骨瓣是否会再吸收，团结或被感染。第二个目的是了解已经严重损坏的手指是否可以承受重建手术而不会发生远端坏死。虽然是一个小而简单的系列，但该研究确实回答了这些问题。也许这项研究的最大弱点在于，如果这些患者用非血管化的，末端放置的骨移植物重建，作者并不确切知道会发生什么。这个问题的罕见性不适合随机对照试验。

在这种临床表现中使用血管化骨瓣的决定是基于重建手术的基本原则。对于终端指骨重建没有良好的蒂皮瓣选择，需要一个游离皮瓣[9]。供应游离血管化骨瓣的MFC的选择基于过去在各种远端上肢部位使用该瓣的经验。该皮瓣最初被描述为皮质骨膜瓣，主要用于解决长骨中的顽固性骨不连[10-16]。随着时间的推移，更远端上肢的应用越来越多，证明了这种皮瓣的极端多功能性[17-26]。除了源血管的优良直接骨灌注外，MFC瓣还可以定制为非常小的尺寸，而不会影响灌注（图7）[27-29]。主要由具有薄皮质壳的松质骨组成（与许多其他可用的游离血管化骨瓣相反），MFC皮瓣很容易愈合（图8）.8）。虽然，与其皮质骨膜形式相反，松质组合物的这种相同属性确实在用作结构块时限制了固定的完整性。事实上，本系列病例中最困难的一个方面是将皮瓣固定在受体部位的正确骨骼固定，因为受体骨质量也受到影响而被感染并且被剥夺施力3个月（图（图） 0.9）0.9）。尽管有这些困难，但没有固定丢失;所有皮瓣都愈合良好，并且随着时间的推移证明了连续射线照片的密度增加。对于其他接收位置，可以用皮肤桨采集MFC皮瓣。显然，对于指尖端的这种重建将是完全不合适的，因为庞大且球状的非无毛皮肤岛缺乏对下面的骨的任何粘附并且将排除任何有意义的浆夹捏功能，因此在第一个中避免了重建的整个目的点。


图7
在远端指骨和中节指骨的初始骨髓炎之后，在术中额外去除骨折边缘以去除皮瓣转移时的缺损


图8
趾间皮瓣最终愈合成近节指骨和远端指骨的髓管


图9
（A）最终清创前拇指尖附近的骨质流失; （B）MFC游离骨瓣插入钢丝固定

任何进行这种类型重建的人都要考虑的另一个关键问题是保持远端软组织包膜的灌注。在管理骨髓炎后的时间段内，软组织包膜处于最脆弱的灌注状态。与身体的其他区域不同，使用诸如含抗生素的水泥垫片之类的技术既不必要又极其危险。数字尖端处的软组织包膜不会塌陷或收缩，因为它通过真皮的三维结构保持成形。空缺只是由感染后的疤痕填补。放置水泥垫片的目的是在周围的包膜上提供膨胀压力，这有可能损害精细的随机灌注并将尖端推向全厚度坏死和截肢。在重建时放置大部分皮瓣也具有相同的风险，并且构成等待重建直到软组织包膜似乎已最佳地稳定其血管状态的原因之一。

结论
当通过远端骨骼的创伤/脓毒性破坏而丧失指髓夹捏功能时，可以通过终端位置的结构MFC游离骨瓣恢复功能。 MFC皮瓣成功抵抗再吸收，联合并避免感染的再激活。可定制的小翻盖可以插入而不会进一步损害周围的软组织包膜。

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