肘关节周围尴尬缺损：桡动脉返流皮瓣修复

概要
背景：
肘关节后部的软组织缺损常见于肘关节周围骨折内固定治疗的患者。基于桡动脉复发动脉（RRA）的轴向皮瓣对于这种缺陷非常有用，特别是如果采用后中线臂切口进行骨骼固定。本研究的目的是描述RRA皮瓣（基于RRA）在治疗这些缺陷方面的有效性。

材料和方法：
作者对2015年1月至2016年8月我院收治的4例RRA皮瓣修复肘关节周围缺损软组织的病例进行回顾性分析。所有患者均为鹰嘴内固定后有裸露植入史的男性/肱骨远端骨折。缺陷的大小范围为4厘米×4厘米至7厘米×5厘米。这里给出了分析结果。

结果：
所有皮瓣完全存活。没有感染，血肿或远端神经血管缺陷。供体部位的发病率很低。

结论：
RRA皮瓣是一个有用的，简单的皮瓣，用于选择患者的肘关节周围的缺陷，提供一个阶段，可靠，美容上可接受的覆盖范围。

关键词：局部皮瓣，肘后缺损，桡侧返动脉

介绍
肘关节周围的开放性软组织缺损常见于创伤，烧伤，烧伤后挛缩的释放以及该区域内复杂骨折的内固定。这些缺陷通常导致功能上重要的结构如骨，肌腱，血管和神经的暴露，因此需要稳定的覆盖。重建目标是为暴露的重要结构/硬件提供稳定的软组织覆盖，同时允许早期操作以保持运动范围。

选择合适的皮瓣不仅需要基于组织的可用性，柔韧性和质量，还需要充分考虑患者的一般状况。

尽管可以用局部和游离皮瓣来控制这些缺陷，但是与具有皮肤移植物的肌皮瓣相比，考虑到更短的操作时间和更好的化妆品组织在颜色和质地方面的匹配，局部皮瓣通常是优选的。

在肘关节区域，可以进行有限的局部轴向皮瓣，因此这些缺陷构成了独特的重建挑战。桡侧返回动脉（RRA）皮瓣是前后肘部缺损的多功能选择。

皮瓣的主要优点是：

一致的轴向蒂

易于解剖

良好的美容效果，因为'喜欢被替换为喜欢'

一个简短的一阶段程序，

没有牺牲主要动脉或局部肌肉，和

避免长期固定相关的肘关节。[1]

相关的解剖学
深喉动脉分为桡侧副动脉（RCA）和中间侧支动脉（MCA）。 MCA穿过后三头肌之间的肌间隔，前面是肱和肱桡肌。 这条动脉通过许多皮瓣穿支（侧臂皮瓣的基础）为覆盖的皮肤提供。[2]

RCA主要涉及在外上髁前面与RRA吻合前提供肱桡肌和肱桡神经和桡神经[图1]。


图1
肘部周围的动脉解剖

RRA最常见于桡动脉（64％），肘关节正下方或肱动脉远端（18％）。[3]它在桡神经的分支之间上升​​，位于旋后肌上，然后在肱桡肌和肱桡之间，提供这些肌肉，桡侧腕伸肌，桡侧腕伸肌和肘关节，并与RCA吻合。它为手臂的侧面部分提供皮肤。[2]

材料和方法
本研究纳入了2015年1月至2016年8月在我院进行的4例病例的回顾性分析。所有患者均为年龄在21-35岁之间的男性（平均年龄为31岁）。所有患者在通过后中线切口固定骨折并且在暴露板/骨之后大约约1个月后被转诊给作者。没有患者有远端神经血管缺陷和/或合并症。四分之三的患者有右侧缺损。最小缺陷为4 cm×4 cm，最大缺陷为7 cm×5 cm [表1]。

表格1
细节缺陷


清创伤口并用肘部完全屈曲测量缺损（如果植入物已被移除）。然后用皮瓣盖住缺损。平均手术时间为2小时。随访时间为2-18个月。

手术技术
将患者仰卧，肘部弯曲，前臂放在腹部。外上髁被标记。来自RRA的信号被识别并标记在外上髁的前面。皮瓣基部标记为前部0.5cm并且优于外侧上髁。瓣的轴线以连接三角肌和外上髁的插入线为中心，所述外上髁代表肱三头肌和肱肌之间的肌间隔。在反向规划之后，在该轴上设计皮瓣。

放大镜放大后，首先采取后切口，在筋膜下平面抬高皮瓣。皮瓣内有深筋膜，可轻松解剖皮瓣。然后取出切口的头颅部分并抬高皮瓣，分隔隔膜并离开RCA。如所遇到的那样，在隔膜中行进的RCA的穿支被结扎。解剖继续远端朝向外上髁，注意不要损伤桡神经。然后将RCA在距上髁外侧3cm和5cm之间结扎，并在骨膜上继续解剖。复发性桡动脉在靠近上髁区骨膜的皮下组织中移动。作者没有贬低船只。手臂后皮神经的几个分支被处死以便于皮瓣的到达。在根据多普勒信号的位置确认动脉的准确位置后，将皮瓣基部缩窄至1-1.5cm。根据缺损部位的要求，将皮瓣旋转至约90-120°的缺损，并将供体部位皮肤移植。将引流管置于翻盖下方。将上肢固定10天直至皮瓣和供体部位愈合。

意见
所有皮瓣完全存活[图[图22和图3] .3]。 皮瓣供体部位覆盖有皮肤移植物，其平稳愈合。 任何皮瓣均未发现感染，血肿或充血。 作者系列中最小的皮瓣为6 cm×5 cm，而最大皮瓣为9 cm×5 cm。 在皮瓣采集期间，平均两个RCA穿支被夹住并且RCA在距上髁外侧近3.5cm的平均距离处结扎，并且皮瓣切开继续进一步直到外上髁近端0.5cm。


图2
病例1（a）右侧肘部缺损伴有外露种植体（b）皮瓣设计（c）良好固定的皮瓣


图3
病例2（a）右侧肘部缺损伴外露骨（b）皮瓣设计（c）臂后部皮神经分支需要横断（d）良好固定的皮瓣和供区

由于RCA进入深筋膜，并且位于皮瓣的“轴向”之外，作者决定测量皮瓣的“随机”元素。 这些是研究结果[表2]。

表2
RRA皮瓣的细节


讨论
肘后区周围的缺陷可能带来重建挑战。已经描述了许多技术，包括局部皮瓣，局部或远端带蒂皮瓣和游离组织转移。局部皮瓣很少，而远端皮瓣需要多个阶段和长时间的固定。[4]最好用于大型缺损的游离皮瓣并不总是适合老年人和虚弱的患者。[5]

在局部皮瓣[表3]中，由于先前的后中线切口，由于穿支的损坏，基于MCA的皮瓣将不可用。前臂桡动脉和尺动脉前臂皮瓣涉及牺牲前臂的主要动脉。[6]作者系列中的所有患者都有后中线切口，中臂伸展到尺骨的上三分之一，这可能是PIA受伤的原因。基于近端的骨间动脉瓣需要进行繁琐的解剖。[7]在没有肘屈肌的情况下，使用肱桡肌肌瓣会导致功能缺陷[8]。背阔肌肌皮瓣需要术中改变患者的位置，更多的解剖，因此手术时间更长。它也不太适合包括鹰嘴区域在内的后部缺陷。

表3
肘后缺损皮瓣的分析


类似的皮瓣，桡返流筋膜皮瓣在1986年由Maruyama和Takeuchi的两个病例系列中描述。[9]虽然他将其描述为反向侧臂皮瓣，但是反向侧臂皮瓣的血管基础是MCA穿支及其与骨间复发动脉（IRA）而非RRA的吻合。

同样根据Maruyama和Takeuchi [9]，这个皮瓣是一个改良的B型筋膜皮瓣并非如此，因为同一作者的解剖学研究表明它是一个基于RCA和RRA之间直接通信/延续的轴向皮瓣。在三分之二的情况下，通过约0.3mm的血管在上髁上方（范围1.5-6.5cm）上方约3.5cm处。在剩余的三分之一的病例中，吻合是由肉眼不可见的多个非常精细的血管造成的。[10]因此，该皮瓣的适当术语可以是RRA皮瓣。虽然作者已经安全地抬高了一个9厘米×5厘米的皮瓣，但皮瓣的精确尺寸只能通过进一步的血管研究来证实。

在作者的皮瓣中，RCA仅在穿过深筋膜并且变得肤浅时才被包括在内，与RRA吻合。虽然建议进行术前血管造影，[11]特别是如果血管损伤与此类缺陷相关，作者所有的患者都没有神经血管缺损。因此，没有进行术前血管造影。

超过RCA夹持的皮瓣区域的平均尺寸为3.7厘米长和5.9厘米宽。作者假设在收缩血管后这个皮瓣的区域可能是皮瓣的随机延伸，特别是因为来自RCA的所有穿支都在筋膜下被夹住。可能存在从RRA继续的血管的树枝状结构，这可能会灌注该区域，然而，这将需要进行血管研究的进一步确认。同样，作者不能与结扎的穿支的数量和随机元件的大小有任何关联。

在后肘缺损处，位于外上髁前方的RRA和RCA [10]之间的吻合通常保存良好，因此即使采用后中线切口进行骨折固定，也可以安全地采集皮瓣。

皮瓣以仰卧位采集，不需要术中改变位置。皮瓣解剖相对容易。在皮瓣采集期间切断供应皮瓣皮肤的神经皮肤分支。虽然皮瓣本身没有感觉，但其他任何地方都没有感觉缺陷，包括远端。

没有相关的功能障碍，也没有牺牲主要血管。手术技术相对简单，可以在局部麻醉中进行。术后恢复很短。早期操作肘关节是可行的。

莫里森等人。选择延迟这种皮瓣治疗复杂的创伤后肘部缺损。[12]在作者的系列中，作者对所有患者进行了一期重建。作者没有遇到导致皮瓣衰竭的静脉淤血。作者还相信，由于皮瓣的基部位于外上髁的前面，与基于IRA的皮瓣相比，褶皱和静脉充血的可能性更小，这是由Culbertson和Mutimer假设的。[13]

结论
RRA皮瓣是一个有用的，简单的皮瓣，用于选择患者的肘关节周围的缺陷，提供一个阶段，可靠，美容上可接受的覆盖，具有最小的供体部位发病率。

参考：
Awkward defects around the elbow: The radial recurrent artery flap revisited
1. Lai CS, Tsai CC, Liao KB, Lin SD. The reverse lateral arm adipofascial flap for elbow coverage. Ann Plast Surg. 1997;39:196–200. [PubMed] [Google Scholar]
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3. Coessens B, Vico P, De Mey A. Clinical experience with the reverse lateral arm flap in soft-tissue coverage of the elbow. Plast Reconstr Surg. 1993;92:1133–6. [PubMed] [Google Scholar]
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13. Culbertson JH, Mutimer K. The reverse lateral upper arm flap for elbow coverage. Ann Plast Surg. 1987;18:62–8. [PubMed] [Google Scholar]