战争中受伤的矫形手术挑战I：基于皮瓣的肢体重建

概要
范围和意义：需要组织转移的创伤性损伤的重建始于积极的复苏和稳定。在伤害点进行急性伤员护理的系统性进展提高了生存率，并允许在战区外的三级医疗设施进行最终重建之前进行日益复杂的治疗。结果，在伊拉克和阿富汗的14年战斗活动中，肢体救助算法的复杂性增加了。

问题：战斗伤员中严重的多肢创伤导致了大量的肢体抢救案件。先进的重建技术与再生医学应用相结合，在功能性肢体抢救的恢复，恢复和康复中发挥了关键作用。

翻译相关性：过去14年的战争创伤增加了作者对用于治疗战斗伤员的肢体重建的组织转移的理解。伤害模式，皮瓣选择和重建时间是考虑最佳结果的关键变量。

临床相关性：基于个体损伤的特定选择的皮瓣组织和供体部位的亚急性重建导致成功的组织转移，即使在严重受伤的患者中也是如此。这些考虑因素可与再生疗法相结合，以优化大规模伤口覆盖和先前活动患者的肢体抢救形式和功能。

摘要：传统的软组织重建是治疗战争肢体创伤的必要条件。蒂和游离皮瓣是重建阶梯的重要组成部分，用于挽救极端肢体伤害，这是目前战争实践的结果。

关键词：软组织损伤，四肢创伤，组织转移，皮瓣覆盖，四肢重建，显微外科手术

范围和意义
战争往往与医学上的新发现有关，显著影响作者对身体的理解和战争创伤的影响。在过去的一个世纪里，哈罗德·吉利斯爵士，Varaztad Kazanjian，Archibald McIndoe，Bradford Cannon，James Barret Brown和Sterling Bunnell等重建外科医生利用这些发现开发出修复毁损伤口的新方法，包括颅面缺损，手部和四肢损伤。在第二次世界大战期间，抗生素使用的增加显著减少了继发于感染的创伤相关死亡。在韩国和越南，由于血管外科手术的进步有助于降低截肢率，因此在肢体打捞方面取得了巨大进步。最近，在“伊拉克自由和持久自由行动”中，对血红细胞，血浆和血小板进行了均衡的复苏;及时和频繁地使用止血带;远程外科手术队与快速伤员撤离系统相结合，导致90％以上的士兵在战场上受伤，幸存下来接受三级医疗机构的确定治疗.1在伤害严重程度不断提高的情况下，生存率提高了导致与战争相关的创伤患者的肢体抢救复杂性增加。

下肢评估项目（LEAP）是一项多中心，前瞻性观察性研究，用于开发客观数据，以帮助指导平民创伤中的截肢与肢体抢救决策。 LEAP在8个I级创伤中心追踪了超过44个月的601名患者.2 该项目的结果提供了许多有用的答案，包括：伤害评分不能预测截肢，覆盖时间或皮瓣类型与重建结果无关，肢体抢救患者更有可能接受二次住院或有并发症，并且截肢患者和接受肢体抢救的患者在2年时的疾病影响情况没有差异.3 整体晚期截肢或肢体保肢失败研究中的比率为3.9％.2

战争创伤与平民创伤明显不同。战场创伤导致复合伤，包括骨骼，血管，神经和广泛的软组织损伤，这对外科医生构成了严峻的挑战。由于大面积的微血管损害，伤口污染土壤和植被，以及延迟解救到美国，通常会进行明确的护理和重建，战争伤口变得复杂.4 Godina建议尽早覆盖带血管组织的大伤口，主要是采用了5; 然而，鉴于上述伤口问题以及需要在战斗区域外迅速撤离伤员，在战争患者中通常不可能早期明确关闭大伤口。由于重建选项由部署环境之外的外科医生评估，并且一旦伴随的致命伤害得到解决和稳定，他们试图提供最佳功能结果，因此通常会导致进一步的延迟。

用于平民患者的经典软组织重建阶梯强调使用最简单的覆盖技术，同时确保最佳的整体结果（即，皮肤移植前的初次闭合，组织转移前的皮肤移植，游离皮瓣之前的蒂皮瓣）。已发表不同的研究，比较局部与游离皮瓣在肢体重建中的覆盖率.6 Tintle等。建议当有足够的局部组织时，使用传统的重建阶梯可以获得更高的肢体抢救成功率（图1）.7同样，Burns等人。与同一类型患者的自由组织转移相比，旋转覆盖治疗患者的截肢率和再手术率较低.8然而，由于爆炸性弹药已成为战争相关损伤的主要机制，因此局部组织变得越来越少。更大的伤害区域。通常，两个下肢的整体都被直接爆炸伤的后遗症和随后的射弹和压力波组织损坏。为了解决这个问题，军事重建小组采用了重建的混合阶梯，将局部和自由组织转移与再生医学应用相结合，以在这些与爆炸相关的重建中提供优化的伤口护理。


图1。
（a）皮瓣覆盖前的左手受伤。 （b）第一掌背动脉皮瓣覆盖后的左手受伤状况相同。

传统上，肌肉皮瓣优于创伤中筋膜皮瓣，因为体外和体内研究均表明肌皮瓣可防止感染，更好地符合复杂缺陷，消除了死腔（图2）。死腔减少导致血肿/血清并发症较少，美学效果更好。然而，这项研究尚未转化为可测量的临床结果改善，最近的研究显示筋膜皮瓣显示出相同的益处.8-11在作者的患者中，其中许多人是多肢截肢者，肌腱通常不是一个可行的选择。为了康复目的而备用核心肌肉的愿望（图3）。


图2。
（a）左上肢复合型损伤，涉及软组织缺损（皮肤，皮下组织和肌肉）和肱骨骨折。 （b）相同的左上肢复合型损伤，覆盖稳定的骨折和功能性肌皮肤背阔肌皮瓣，与皮肤移植相结合，恢复软组织和肌肉缺陷。


图3。
（a）左上肢由节段性正中神经缺损和复杂的软组织损伤组成。 （b）唇形修复后的左上肢重建以及前外侧皮瓣，DRT，分层皮肤移植和同种异体移植和自体神经移植显示手指伸展功能结果的最终覆盖后2年。 （c）重建后相同的肢体损伤显示屈曲功能结果。 （d）重建后显示肘关节功能的同一肢体损伤。 DRT，真皮再生模板。

战争创伤的治疗已经导致在严重疾病患者中使用组织转移的重要经验，其中可能不会进行皮瓣手术。作者已经对持续感染，近端血管损伤，血小板增多症或静脉血栓栓塞事件以及需要大量输血的患者进行了成功的皮瓣转移。作者的大多数患者年轻，健康，以前非常活跃，促使作者即使面对前面提到的因素也要进行肢体抢救。因此，作者的中心开发了一种肢体损伤算法，既可以减少并发症，又可以提高战争相关创伤的成功率。本文将概述复杂的肢体战伤，特别是爆炸伤的治疗策略，重点是皮瓣手术和结果。

转移相关性
越来越多的战争受伤患者正在接受重建评估，因为前瞻性伤员护理的进步，对血液制品输血协议的更好理解，改善的防弹衣以及伊拉克和阿富汗战区的快速运输直接有助于提高生存率。 12-14随着患者的增加，许多技术，如延迟一期闭合，皮肤替代和/或细胞外基质，皮肤移植和喷雾皮肤技术，再生医学技术，间充质和脂肪干细胞疗法，神经同种异体移植物，外部组织扩张器，以及单独或组合使用多个旋转和/或自由组织转移证明有效治疗复杂的肢体损伤（图4）.12-16外科医生根据伤口几何形状和重要结构的位置选择皮瓣作为伤口内的血管，神经和骨骼，以及试图最大化挽救肢体的功能.17-19非军事外科医生可以将这些发现应用于平民创伤的实践。


图4。
（a）右上肢缺损，在腹股沟皮瓣和DRT前有暴露的腕骨和屈肌腱。 （b）右上肢损伤，蒂右侧腹股沟皮瓣覆盖前分开。 （c）腹股沟皮瓣分割，插入和皮肤移植后相同的右上肢损伤。 （d）腹股沟皮瓣分割，插入和皮肤移植后同一右上肢损伤的第二种观点。

对作者战伤患者的结果进行的研究使人们更好地了解了肢体损伤的最佳时机和重建方法。运输时间和继发于严重污染的连续清创程序的需要导致需要将最终重建延迟至亚急性期或受伤后3天以上.4 一些患者在伤口适合覆盖之前需要超过一个月的稳定时间。许多研究报告说，当覆盖延迟到亚急性期时，失败率，感染率和不愈合率更高，而作者的经验表明亚急性重建成功.4,17,20 作者管理的亚急性皮瓣重建导致皮瓣失败率低于10％ .17,21-23 这些结果并非完全没有先例;以前的文献也报道了亚急性伤口覆盖的可接受的失败和感染率.3,24,25 Higgins等。据报道，覆盖时间超过3天，或在Godina窗外，对感染率没有影响.3虽然作者尽量缩短重建时间，但在一个稳定的患者的清洁区域内确定的皮瓣覆盖对于取得成功至关重要爆炸伤后的组织转移。在过去的14年中，作者发现皮瓣覆盖的天数显著减少，为27至24天（p <0.05）;然而，几乎所有的皮瓣仍然在3天后进行。26

最近，作者已经看到从下车（即步兵巡逻），高能爆炸伤的伤害增加。这种模式通常表现为双侧下肢创伤性截肢，显著的上肢骨和软组织损伤，会阴损伤，创伤性脑损伤和最小的躯干受累。爆炸在土壤，植被以及其中的细菌和真菌中接种伤口。局部组织受影响或根本不存在，留下游离组织转移作为唯一可行的选择。在早期战争数据中，重建外科医生建议在可能的情况下使用局部组织进行微血管手术，理由是更高的成功率，减少感染，再次手术和截肢[7,28]。 8 尽管进行了这些研究，作者小组观察到游离组织转移的使用增加，从2004年的14％增加到2011年的74％（p <0.05）.26如前所述，可以从受伤区域外采集游离组织，这经常受到微血管损伤，肌肉坏死和感染的困扰。游离皮瓣可用于覆盖具有复合缺陷（例如骨或神经节段缺陷）的大伤口。甚至可以将血管导管结合到组织中以产生通过皮瓣的流动以用于动脉重建以维持远端灌注。尽管病例复杂性增加，作者的游离皮瓣与蒂皮瓣成功率在2003年和2012年之间相似：分别为91.3％和89.2％（p> 0.05）（图5和图66）。


图5。
（a）右下肢爆炸伤，伴有软组织和骨科损伤。 （b）游离微血管背阔肌皮瓣转移后的右下肢损伤状态。 （c）在背阔肌皮瓣覆盖和分层厚度皮肤移植大于1,200 cm2后相同的右下肢重建。 （d）最后重建后3年右下肢相同。


图6。
（a）在用游离背阔肌皮瓣抢救之前，右下肢残肢低于膝关节截肢。 （b）同一右下肢BKA打捞案例展示肌皮背阔肌皮瓣采集。 （c）游离背阔肌皮瓣和皮肤移植术后右下肢BKA抢救。 BKA，低于膝关节截肢。

为了应对游离皮瓣的增加，作者试图确定覆盖这些损伤的最佳皮瓣类型。血管，细胞和免疫特性有助于肢体重建的伤口和骨折愈合，并且可以受到所选瓣的类型的影响。在具有有限供体部位和高供体部位发病率的这些患者中，选择皮瓣采集位置和组织类型是必要的。尽管筋膜皮瓣的血管密度较高，但根据各种报道，肌瓣显示伤口和骨折愈合速度更快，并且抗菌性能也有所提高.9,10,27,28 肌瓣也被证明可促进骨修复更多的成骨间充质干细胞和骨合成代谢物如白细胞介素-6和成纤维细胞生长因子-2.29,30多项动物研究已经证明肌肉覆盖对骨折部位的重要性，尽管这些研究中尚未直接检查组织转移.9-11,31对胫骨开放性骨折患者的回顾性研究显示，与筋膜皮瓣相比，肌瓣可缩短愈合时间，降低感染和坏死率.32,33这一文献已使许多人提出肌瓣是优先选择覆盖开放性骨折。

尽管进行了这些研究，筋膜皮瓣已经普及，因为它们的表现与肌肉皮瓣类似，同时在最近的一些评论中提供了更“喜欢”的组织.34-36 Yazar及其同事报道皮瓣和筋膜皮瓣在皮瓣方面的结果相同生存，术后感染，骨髓炎，原发性和整体骨性愈合，以及没有拐杖的行走。作者的患者多次截肢的筋膜皮瓣的另一个优点是保留了核心肌肉以促进早期康复。这一点在膝关节截肢或髋关节脱位的个体中尤为明显，这些患者可能需要两倍以上的能量消耗量才能在假肢上行走.35,37-39 尽管作者的大多数患者没有恢复服务，但他们继续领导高度活跃的个人生活，并继续成为军事界的重要成员。在作者的系列研究中，作者发现肌肉皮瓣的失败率明显高于筋膜皮瓣（13％vs。5％，p <0.05）.40 皮瓣衰竭的最常见原因是全部坏死或皮瓣感染。因此，从受到防弹衣保护的身体部位采集的筋膜皮瓣已经成为作者重建工作的主力。

鉴于战争创伤的严重性，尤其是爆炸性伤害，患者通常会伴随可能影响皮瓣结果的条件。作者研究了几个可能导致皮瓣失效的变量。四分之一接受组织转移进行肢体重建的患者在皮瓣受体部位附近有血管损伤。近端血管损伤患者的总皮瓣并发症发生率为31％;这些皮瓣中有8％发生故障。这些结果类似于没有同时发生血管损伤的患者队列中的皮瓣并发症（28％）和失败率（10％）（p> 0.05）.41 26％的皮瓣在该环境中进行围手术期或围手术期静脉血栓栓塞事件然而，作者发现有或没有深静脉血栓形成或肺栓塞的患者皮瓣或肢体挽救结果没有差异.42同样，初始复苏或术前血小板增多期间的氨甲环酸（TXA）给药不影响组织转移结果[43,44,44]。因此，作者认为组织转移可以在许多临床困难的情况下进行，并且应该仍然是肢体抢救算法中的一种选择。

临床相关性
过去14年的战争创伤增加了作者对用于治疗高能量爆炸伤的组织转移用于保肢的理解。可以在亚急性期安全地进行需要蒂或游离组织转移的病例，以稳定伴随的伤害并准备伤口床。通常需要游离皮瓣，因为局部组织涉及受伤区域。筋膜皮瓣在肢体重建中具有重要作用，特别是对于需要核心肌力的康复需求的患者，在适当时应将其视为首选。皮瓣也可以在患有与创伤相关的许多合并症的患者中进行，并且治疗选择应该适合于个体患者和损伤模式。

未来发展方向
受伤的患者与受伤，严重程度和环境创伤的机制中的平民创伤患者不同。因此，作者的研究结果必须谨慎地应用于受伤模式，心理社会患者特征和机构支持可能有显著差异的平民群体。然而，某些平民大规模伤亡事件和恐怖主义相关事件，如波士顿马拉松爆炸事件（2013年），孟买，印度爆炸案（2008年），伦敦公共交通爆炸事件（2005年）以及跨越全球各地的持续冲突说明爆炸性创伤可对人类伤亡造成的严重破坏。作者希望这项工作将继续推进作者对战争，弹道和爆炸相关创伤重建的理解，并希望激发创新战略，以优化肢体重建中的功能和美学，以治疗军人和民用病人。

摘要
战争创伤导致破坏性的肢体伤口，通常需要软组织梯的多个组件以进行最佳重建。作者已经看到这在高能爆炸创伤的背景下被放大，这表明了过去15年的冲突。当考虑每个患者的个体伤口特征和康复目标时，蒂和自由组织转移以及再生医学方式在治疗复杂伤口中起作用。在受伤后大于7天的亚急性期重建允许患者稳定和伤口床准备。用于肢体挽救的自由组织转移在提供损伤区域外的组织方面提供高成功率，同时可靠地覆盖重要结构以维持形式和功能。 筋膜皮肤皮瓣与肌肉皮瓣结果相当，供体部位发病率较低。对于近端血管损伤，高血小板计数和先前的抗纤维蛋白溶解使用的患者，可能获得成功的结果。这些治疗策略可应用于平民创伤以获得类似结果。

带回家的消息
&#8226;由于爆炸相关机制的使用增加，现代战争中常见的破坏性复杂肢体损伤很常见。

&#8226;软组织重建和再生医学策略阶梯的所有组成部分用于治疗这些伤口。

&#8226;通常需要进行亚急性重建。

&#8226;游离皮瓣和肌皮瓣在战争伤员中越来越有用。

&#8226;应根据伤口特征，治疗和康复目标对每位患者进行单独评估，以制定特定的伤口护理/肢体抢救策略。

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