47例广泛性下肢外伤患者背阔肌 - 前交叉韧带重建术的回顾性分析

概要
背景：
已经描述了许多用于重建下肢缺损的皮瓣，包括背阔肌，腹直肌，前外侧大腿穿孔皮瓣，每种都有优点和缺点。缺陷的位置，尺寸和特定的几何图案会影响可以使用的皮瓣类型。在本案例系列中，作者描述了使用嵌合背阔肌 - 前锯肌（LD + SA）游离皮瓣在提供完整伤口覆盖方面的优势的具体情况。

材料和方法：
回顾了2006年2月至2017年2月在Amandeep医院接受LD + SA游离皮瓣转移治疗下肢创伤的所有患者的病例记录。根据缺损的解剖位置和大小对患者进行分类。注意到使用嵌合区段，受体血管和吻合类型的方法。皮瓣并发症，如果有任何审查。

结果：
本研究纳入47例下肢缺损患者。所有病例都是创伤后的。缺陷尺寸范围从180平方厘米到1050平方厘米。平均缺损尺寸为487.70平方厘米。所有患者均行LD + SA皮瓣软组织重建术。获得完整的伤口覆盖物。

结论：
背阔肌+ Serratus前部游离组织转移是一种有效，可靠的方法，可以覆盖广泛的下肢创伤性缺损，最小的供体部位发病率，增加了插入和皮瓣定位的游离度。具有广泛近端缺损，腿部长缺损，涉及相邻解剖区域的缺陷和具有死腔的大缺陷的患者具体使用。

关键词：嵌合皮瓣，背阔肌，下肢重建，前锯肌，创伤

介绍
道路交通事故是全球残疾的主要原因。据估计，印度有200万人患有与道路交通事故（RTA）有关的残疾。[1]其中大多数是15-44岁的生产年龄组。[1]用于下肢创伤和骨折的适当且完整的伤口覆盖物形成了有助于创伤患者的康复和康复的重要方面。

即使无微血管组织转移的出现，广泛的下肢缺陷的管理仍然是一个挑战。已经描述了各种筋膜皮瓣和肌皮瓣，例如前外侧皮瓣，[2]背阔肌（LD）肌瓣，股薄肌肌瓣和腹直肌皮瓣，用于下肢重建的处理。[3]高速创伤有时会产生下肢缺陷，由于缺损的绝对大小或其几何对齐和解剖位置，这些缺陷不能单独用任何单个皮瓣覆盖。由于肌肉的近端肌肉部分较窄，因此即使仅通过LD肌肉也难以覆盖宽的缺损，特别是在近端部分。

无法提供完整的覆盖可能导致需要截肢。

尽管已经描述了使用基于肩胛下系统的嵌合皮瓣进行下肢重建[3]，但该系列病例的数量有限。

作者提出了一项基于肩胛下系统的联合LD + SA无嵌合组织转移的研究，用于重建47例患者的下肢广泛缺损。在本文中，作者强调了创伤后缺陷的特定解剖学特征和几何排列，其中LD + SA嵌合皮瓣的使用优于其他皮瓣。

材料和方法
本研究是根据赫尔辛基宣言进行的。

回顾了2006年2月至2017年2月在阿姆利则Amandeep医院接受LD + SA游离皮瓣移植治疗所有患者的病例记录。根据缺损的解剖位置和缺损的大小对患者进行分类。注意到嵌合肌肉段的使用方法，缺血时间，受体血管和吻合类型。检查皮瓣并发症（如有）。

根据解剖位置将伤口分成 - 腿的上1/3，中1/3或下1/3，足的背部或足底或上述解剖区域的组合。用无菌卷尺测量伤口的最大尺寸。这用于决定所需皮瓣的尺寸。通过在无菌棉绒布上制作缺陷模板并将其叠加在方格纸上并计算平方数来计算表面积。

记录了使用SA填充伤口深度或覆盖大的缺陷。

以所述的标准方法采集LD。 SA的上三张留在原位。根据来自胸背动脉的分支采集下4个滑动。

在即刻部分或完全皮瓣丢失方面的并发症，需要重新探查和以不稳定瘢痕，不愈合的溃疡形式的延迟并发症被记录。

在皮瓣覆盖和皮瓣稳定后，整形外科团队进行了进一步的骨折管理。

外科手术
患者在坐姿下进行术前标记[4]。 LD的前缘被标记出来。标记了肩胛骨的尖端和背部的中线。髂嵴有标记。

采集的一面取决于受体血管。在对胫骨前蒂进行吻合的情况下，选择相同的侧肌，并且在胫骨后胫骨的情况下，选择相对侧，因为在不改变位置的情况下可以进入受体血管。制作了两队的方法。一个团队剖析了受体血管并完成了伤口的清创，而另一个团队采集了皮瓣。沿切口线进行肾上腺素 - 盐水溶液浸润（1 / 200,000）。沿着LD的前缘进行S形切口。从上覆的皮下组织和下面的肌肉解剖肌肉。解剖胸背蒂至肩胛下血管。前锯肌的分支被保留[5]。注意到胸背动脉的SA分支进入SA肌肉的入口点，并且从肩胛骨的内侧边缘和下面的肋骨上切下SA的下部滑动[图11和图22]。 [6]因此，保存了SA的上三个滑动，并且与LD一起采集了下四个滑动。在皮瓣采集期间，在抬高整个LD肌肉后，在分开皮瓣之前检查远端灌注。[4]


图1
背阔肌+锯齿状前瓣采集-患者处于侧位。显示了常见的胸背蒂，并且肌肉已被完全解剖。


图2
通过抬高血管蒂进入前锯肌点下方的皮瓣保留前3层前锯肌

一旦受体床准备就绪，将皮瓣分开并使用9/0尼龙缝线完成吻合术。供体部位在抽吸引流管上分层封闭。皮瓣在术后第3天皮肤移植。

结果
共有47名患有下肢缺陷的患者被纳入研究。在道路交通事故之后，所有病例都是创伤后的。其中33人右下肢受累，14人左下肢受累。患者的平均年龄为34.70岁，患者的年龄范围为7至62岁。 4名患者为女性，43名为男性。

在47名患者中，43名男性，4名女性。 0-10岁组有1例患者，11-20岁组有7例，21-30岁12例，31-40岁12例，41-50岁8例，51-60岁3例，3例在61-70岁。

在总共47名患者中，2名患者有膝关节缺损和上半身1/3; 6例中上部受累1 / 3,2例中下部受累1/3,19例有下1/3和足部受累，其中6例有足跟垫和足背受累，13例只涉及足背。 9名患者涉及足部和踝部，其中4名患者涉及足跟和背部，5名仅仅背部和脚踝区域受累，保留足跟。 6名患者涉及整条腿[图3]。一名患者在该水平有远端1/3受累和部分截肢。两名患者参与中1/3至足部受累。缺陷尺寸范围为180 cm2至1050 cm2。平均缺陷尺寸为487.70平方厘米[表1]。


图3
整个腿部缺损 - 由背阔肌+前锯肌覆盖在骨性部分上

表格1
根据缺损的解剖位置进行患者分布


表2
患者详情


所有患者最初接受根治性伤口清创和骨折外固定（通过矫形外科团队），然后在接下来的72小时内进行LD + SA游离组织转移。所有患者均应尽快进行清创，并且不得迟于伤后12小时。在受伤和清创后第2天接受游离皮瓣的患者被分类为48小时，伤后第3天为72小时。在作者的研究中，43名患者在受伤后第2天（48小时）接受皮瓣，第3天接受4次（受伤后72小时）。

21例患者与胫后动脉吻合，胫前动脉20例，腓肠动脉5例，膝外侧动脉1例。所有吻合术都是端对端进行的。 SA用于填充10名患者的伤口腔和37名患者的大表面积。

一名患者完全皮瓣坏死，采用负压伤口治疗，然后采用交叉腿皮瓣+剩余原始区域的皮肤移植进行治疗。由于静脉充血，重新探查了三个皮瓣。进行了修复吻合术并打捞了皮瓣。在两个皮瓣中观察到部分皮瓣坏死，其通过清创和皮肤移植进行治疗。供体部位发病率 - 四名患者出现血清肿形成，随着反复吸气而消退。 5名患者在供体部位缝合线上形成增生性瘢痕，其通过曲安奈德注射和硅凝胶片应用来控制。

一名患者看到了肩胛骨的翅膀，但她没有任何抱怨。 5名患者经历了足部缺损的重建，他们抱怨皮瓣过于笨重，并进行了切除手术。一名患者在手术后2年内在内侧踝区发生伤口破裂。他的敷料和皮肤移植管理。

案例1
该病例是一名18岁的男性，有RTA病史。 胫骨和髌骨复合骨折伴有膝关节和右腿上1/3的缺损。 完成清创术和外固定器应用[图4a]。 术后第2天，进行LD + SA游离皮瓣。 在创伤区后面的健康平面中对外侧膝动脉进行吻合[图4b和andc] .c]。 两个肌肉可以在吻合的两侧插入，因此能够实现完整的伤口覆盖[图4d]。


图4
（a）长期缺陷，涉及腿部的上部和中部1/3。 （b）线图显示健康区域的吻合在后部，创伤区位于前段。在吻合术的任一侧插入前交叉韧带和背阔肌，以提供完整的伤口覆盖。 （c）胸背侧供体血管端侧吻合至外侧膝外侧血管，位于创伤前区。前交叉韧带和背阔肌在吻合术的两侧都有插入。 （d）吻合口两侧的背阔肌和前锯肌

案例2
该病例是一名35岁的男性，患有RTA病史。缺陷包括腿的中间1/3和下1/3的一部分以及足部和脚跟的脚踝[图5a]。深部后部肌肉和部分前部肌肉是不可行的并且被清创，留下需要填充骨骼周围死腔的大缺陷。采集LD瓣和SA。 SA被放置在伤口深处的肌肉周围[图5B，5b，，cc和ddd]。


图5
（a）涉及腿部和脚踝中下1/3部分的缺陷。 伤口腔位于胫骨周围下肢1/3处。 （b）线图显示锯齿前部用于填充骨周围的死腔和背阔肌，用于表面缺损的其余部分。 （c）由前锯肌填充的小腿死腔的照片，其余部分用背阔肌皮瓣重新铺设。 （d）为期六周的后续行动

案例3
一名21岁的女性患有RTA病史。 左脚涉及足跟垫撕脱[图6a]。 清创+ LDSA皮瓣完成。 SA用于覆盖鞋跟和LD以覆盖剩余的原始区域。 存在插入时两个皮瓣的部分重叠[图6b，cc和ddd]。


图6
（a）将前掌皮瓣置于足跟上。 （b）线图显示在缺损的其余部分使用表面足跟缺损前后的锯齿和背阔肌。 （c）前锯肌覆盖的足跟缺损。 其余的缺陷由背阔肌覆盖。 在插入期间进行了背阔肌的背阔肌重叠。 （d）术后一个月的照片

她开发了肩胛骨的翅膀。 她没有任何关于日常功能的肩膀无力或抱怨。

案例4
一名51岁的男性有RTA病史，右腿受伤，胫骨骨折，腿部皮肤脱落。 在清创后，他有一个缺陷，涉及上1/3到下1/3 [图7a]。 缺陷是近端广泛的。 SA用于覆盖宽的近端方面，LD用于伤口的剩余部分[图7b，cc和anddd]。


图7
（a）上颌1/3处有缺陷的无活力皮肤直到脚踝的缺陷。将去皮的皮肤清除干净。缺陷是近端广泛的。 （b）线图显示使用前面的锯齿覆盖较宽的缺损近端部分。 （c）图片显示锯齿状前部覆盖宽的近端部分，其余部分覆盖背阔肌皮瓣。 （d）皮瓣移植

讨论
下肢的广泛缺陷仍然具有高截肢率，因为即使使用最大的常规游离皮瓣也难以覆盖缺陷。[3]可用于覆盖主要供体部位闭合的大下肢缺损的皮瓣是LD肌肉/肌皮瓣，腹直肌[7]肌皮瓣，偶尔甚至是DIEP皮瓣[8]。覆盖的其他选择是使用多个皮瓣。

Wong等人[2]使用了股外侧肌肌肉嵌合瓣的前外侧皮瓣。使用来自ALT区域的大皮瓣需要皮肤移植，并且还使用大量股外侧肌可能导致膝关节伸展无力。[3]

已经描述了使用具有肩胛下皮瓣的LD肌皮瓣形式的联合皮瓣来覆盖大的缺损。[9]由于皮瓣以肩胛下动脉的形式共用一个共同的血管蒂，因此需要单个吻合术。由于大面积的皮肤被用作供体皮瓣，大多数患者需要进行皮肤移植以重建供体缺损。相反，当使用LD + SA肌瓣时，供体部位总是可以主要闭合。

结合垂直腹直肌肌皮瓣（VRAM）和腹直肌肌皮瓣的使用已作为病例报告，描述了广泛的腿部缺损[10]。它具有能够覆盖广泛区域的优点。供区也可以主要关闭。如果筋膜层未经过精心修复，可能会出现术后疝气发展。在术后初期，患者可能难以从躺卧位起床。[11]因此，由于腹直肌缺失导致的腹壁无力是使用VRAM皮瓣的缺点。

相比之下，LD和SA联合采集后的残疾（供体部位发病率）很小，因为肌肉可以弥补其损失。[6,12]

接受嵌合LD + SA治疗的患者肩部功能障碍没有明显增加[3,13,14,15]即使在作者的病例系列中，作者发现只有一名患者有肩胛骨，并且没有任何功能障碍或投诉无论是。只有在特定的检查中才能看到翼展。没有其他患者有与LD + SA采集相关的翅膀或任何其他畸形。该发现对应于上文引用的各种其他研究。

Koul等人描述的回旋镖延长腹直肌肌皮瓣是一种用于覆盖广泛下肢缺损的大皮瓣。它被描述为伤口覆盖的最长可能皮瓣为游离皮瓣。它的局限性是能够覆盖长而窄的缺陷而不是广泛的缺陷。[16]相比之下，LD + SA皮瓣可以覆盖长缺陷和宽缺陷。

虽然DIEP提供了大量的皮肤和脂肪组织，但IV区通常不可靠[3]，多余的脂肪组织使皮瓣笨重，对足部覆盖不太有用[3,8]

LD皮瓣具有大的表面积，易于采集，并且在其他健康的患者中其损失具有最小的功能效果。[4]然而，一些创伤患者的缺陷对于LD而言太大，并且还存在由骨和肌肉损失产生的腔，其不能仅由LD填充。

尽管LD是一块大肌肉，但有时很难用单一的肌肉来覆盖整个缺陷。即使缺损的大小与LD肌肉区域相同，缺陷的位置和形状也决定了皮瓣的嵌入方式。 LD肌肉的形状使得它在近端较窄，更靠近其蒂并且随着其向远侧前进而变宽。因此，当使用LD来重新修复近端宽的腿中的缺陷时，整个缺陷不被LD覆盖。在这种情况下，剩下的区域被SA肌肉覆盖[图7]。

使用嵌合LD + SA瓣可增加可覆盖的表面积。嵌合皮瓣被定义为具有2个或更多个组件的皮瓣，其具有连接到共同蒂的单独血液供应。[17] SA可用于填补空洞缺损，而LD可用于表面大的伤口区域[图5]，下肢的不同解剖位置可被这两个肌肉覆盖[图6]。在腿部的长缺陷中，吻合可以在与创伤区域分开的平面中，在缺损的中间进行，而不是靠近缺损本身。吻合两侧的两个肌肉成分可以提供完整的伤口覆盖[图4]。

所涉及的蒂相同，LD和SA是来自肩胛下动脉系统的胸背蒂。需要单吻合，如果使用两个单独的皮瓣或者如果要在大皮瓣中进行增压，则需要双吻合。通过留下SA的上3个滑动，避免了肩胛骨的翅膀[4]，因此没有发生供体部位缺陷。随着LD + SA皮瓣的使用，插入自由度增加，因为两个肌肉可以相互独立地插入。[18]

文献回顾揭示了少数涉及LD + SA的下肢重建病例系列。 Kim等人。报道了一系列12例使用胸背带蒂的嵌合皮瓣，其中SA用于3例患者，[3]填补死腔。

基于肩胛下动脉系统的嵌合皮瓣也被报道用于口腔恶性肿瘤重建，[13]和肿瘤切除术后胸腔重建[19]使用相似的填充死腔原理。

已经描述了使用组合的LD + SA自由瓣来覆盖踝部缺损，其中SA用于填充死腔，LD用于覆盖表面缺陷。[20]作者在10个具有死区的缺陷中使用了类似的方法。

作者发现LD + SA游离皮瓣是一种非常有用的工具，可以为广泛的下肢缺损提供保护。 LD是V型肌肉和SA型III型。[21]由于大口径血管和长蒂，嵌合皮瓣非常可靠。[22]受体血管的选择取决于缺损的位置，肢体的血管状态，血管的状态，回流的存在。[23]在端侧吻合的情况下，胫后动脉应该是优选的。[24]动脉吻合术可以端对端或端对侧至主要下肢血管（胫骨前或胫骨后）进行。[25]全部或血管吻合术是端对端的。

可能的缺点是皮瓣的大部分，特别是在足部重建的脚踝和背部。这在一些患者中可能是麻烦的并且需要在稍后阶段进行减压。通过刮除皮肤移植物，减少和重新植入皮瓣来完成变薄。如果患者由于体积过大而希望相同，则完成该操作。在美学上，筋膜皮瓣在下肢覆盖范围内优于肌瓣。[25]

结论
LD + SA游离组织转移是一种有效，可靠的方法，可以覆盖广泛的下肢创伤性缺损，最小的供体部位发病率，增加了插入和皮瓣定位的自由度。 LD + SA的具体优点已经在具有宽的近端缺损的患者和具有需要从大的表面伤口中填充的死腔的患者中注意到。

参考：
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