青少年动脉化神经静脉皮瓣修复尺侧动脉和神经长缺损1例报告并文献复习

概要
有证据表明神经皮瓣优于神经移植物以弥合长神经缺损。此外，动脉化神经静脉瓣（ANVF）在此背景下具有超过传统神经皮瓣的多种潜在优势。本文描述了一例用动脉化神经静脉皮瓣重建尺动脉和神经长缺损的病例，并对该主题进行了文献综述。一名16岁男孩右前臂远端三分之一内侧受伤刺伤。最初在患者被诊断患有屈肌腱肌和尺动脉段的另一个机构中观察和治疗患者。结扎动脉并缝合肌肉。四个月后，患者被转介到作者的机构，抱怨尺神经损伤，以及手部疼痛和冷不耐受。体格检查和辅助检查支持尺动脉和神经完整切片的诊断。手术显示尺骨动脉间隙8厘米，尺神经缺损5厘米。这些间隙通过包含腓肠神经和较小隐静脉的ANVF流过。术后过程很顺利。术后两年，根据医学研究委员会量表，患者在所有先前瘫痪的肌肉中恢复了正常的营养和M5强度。热成像显示右侧尺骨血管区域有良好的灌注。 ANVF可能是重建长尺神经和动脉缺损的快速，安全和有效的选择。

缩略语
ANV法特氏化神经静脉瓣 CNFF常规神经瓣

1.引言
上肢的血管和神经损伤相对频繁（Jabaley，2006; Rosberg等，2005; Rosberg，2004; Slutzky，2006; Trehan，Model，＆Lee，2016）。然而，周围神经修复后的功能结果远非完美，特别是对于晚期修复或长神经缺损的情况（Dahlin，2006; Slutzky，2006; Trehan等，2016）。反过来，这往往导致受影响者永久和显著的社会和经济贬值（Broback等，1978; Dahlin，2006; Rosberg，2004; Rosberg等，2005）。

有越来越多的实验和临床证据表明神经皮瓣优于神经移植物以弥合长神经缺损（Trehan等，2016; Wood，Johnson，＆Myckatyn，2015）。事实上，与神经移植相比，神经皮瓣自神经转移时起具有自身的血液供应，与神经移植相比，不太容易发生中心坏死，纤维化和组织学紊乱，神经移植最初依赖于扩散，随后依赖于新生血管的生存（Desouches） et al。，2005; Sinis et al。，2009; Taylor＆Pan，2014; Terzis，Skoulis，＆Soucacos，1995; Trehan et al。，2016）。

大多数文献提到“常规神经皮瓣”（CNF），也就是指在给定的动脉和静脉蒂上带蒂的神经节段。然而，CNF需要进行费力的解剖，有时因局部解剖学限制而无法抬高（Hong＆Taylor，2006）。为了规避这些局限性，1984年，Townsend和Taylor（1984）提出了一种新的方法来转移仅在其伴随静脉上蒂的神经节段。在这些神经皮瓣中，至少有一条静脉连接到受体部位的动脉，而至少一条其他静脉排出皮瓣的静脉血。这些皮瓣被命名为“动脉化神经静脉皮瓣”（ANVF）（Townsend＆Taylor，1984）。然而，从那时起，在病例报告或小病例系列中，ANVF仅在临床上报告了几次（Casal等，2016）。

在本文中，作者描述了一个病例报告，其中使用ANVF对具有良好功能结果的十几岁男孩进行复合长动脉和神经缺损的延迟重建。此外，作者对用于重建类似缺陷的ANVF的使用进行了文献综述。

2.案例报告
一名16岁的右撇子葡萄牙青少年在右前臂远端三分之一的内侧受到玻璃损伤，当时患者无意中被推向学校的窗户。最初在患者被诊断患有屈肌腱肌和尺动脉段的另一个机构中观察和治疗患者。结扎动脉，用水平3/0Vicryl®褥式缝合缝合肌肉。

四个月后，患者被送到作者的机构进行矫形和重建外科门诊的观察。患者抱怨右侧尺神经区域的感觉减退和感觉异常。此外，患者在受影响的手中提到劳累性疼痛以及冷不耐受。体格检查显示尺侧爪，伴有尺神经的内在手部肌肉瘫痪和消瘦（图1）.1）。艾伦的测试显示，当按压手腕水平的桡动脉时，手部灌注不良。电神经病学与前臂远端的慢性尺神经断裂一致。


图1
照片显示术前外观。 A，右前臂远端三分之一内侧的瘢痕可见（箭头）对应于损伤部位。 B，手的比较显示右手内在肌肉明显萎缩，特别是在手掌内侧区域。 C，由于尺神经提供的内在肌肉萎缩，尺骨爪明显

止血带控制下病变的手术探查，显示尺神经和动脉的中断（图（图2A）.2A）。 在使用手术放大环清除纤维组织并移除近端残端的神经瘤后，尺骨动脉有8cm的间隙和尺神经的5cm缺损（图22A）。


图2
手术的照片。比例尺= 1厘米; Pr，近端; Lat，侧面; An，前部。 1，尺动脉的近端残端; 2，尺动脉远端残端; 3，尺神经的近端残端; 4，尺神经远端残端; 5，屈肌腓骨肌。将黄色血管环放置在腓肠神经的两个末端分支周围。将蓝色血管环放置在较小的隐静脉周围。 A，去除纤维组织和近端残端神经瘤后尺骨神经血管束的术中观察; B，解剖后原位小隐静脉/腓肠神经静脉皮瓣的观察; C，在插入缺损之前的小隐静脉/腓肠神经静脉瓣的详细离体观察; D，在插入皮瓣并进行神经和血管吻合术后观察动脉化的神经静脉瓣

这些间隙通过从左下腿抬起的ANVF流动桥接（图（图2B）.2B）。该皮瓣由腓肠神经和较小的隐静脉组成（图（图2C）.2C）。皮瓣包括腓肠神经的两个分支，用于根据其前臂远端水平的内部地形解剖结构重建尺神经（图（图2D2D和3））。假设运动部件位于内侧，而感觉组件位于神经的外侧（Davidge＆Boyd，2015; Wood等，2015）。尺骨动脉裂孔由瓣内包含的小隐静脉的倒置段重建。因此，血流在ANVF是顺向性的。在手术显微镜下用中断的9/0尼龙针迹进行血管和神经吻合术。

在皮瓣的供体区域，在肌肉筋膜中形成一个小窗口后，将腓肠神经的近端残端用6/0尼龙缝合线缝合到腓肠肌外侧腹部。手术伤口在解剖层中闭合。手术时间为242分钟。

手术后，患者的手腕被夹板固定15天，以防止最大程度的延长，从而对血管和神经修复造成过度紧张。允许患者在手术后立即走动并自由使用患者的手指。患者在手术后3天出院回家。术后，患者接受了为期一年的强化理疗。患者定期在门诊就诊2年。手术后五个月，可以在手腕水平观察到Tinel征兆。由尺神经支配的内在肌肉在术后8个月开始显示自主收缩。患者在手术后6个月内将尺寸方面的敏感性提高。根据医学研究委员会量表，在最后一次随访时，患者恢复了所有先前瘫痪肌肉的正常营养和M5强度，即肌肉力量与对侧观察到的肌肉力量没有差异（图4A，C） ，d）.4A，C，d）。此外，根据这个量表，他的感觉恢复是在尺神经区域内的S3，即表面皮肤疼痛和触觉敏感性的恢复而没有过度反应（Wang，Sunitha，＆Chung，2013）。在最后一次手术后两年，小鱼际区域的两点辨别力在第五指的手掌方面为5和7mm。此时，患者在供体区域出现相对不明显的瘢痕，并且没有肢体水肿（图44E）。


图4
手术后2年内接受者和供体区的外观。 A，上肢远端方面的前视图未显示手部肌肉萎缩的迹象。 B，前臂和手前部的红外热成像显示右手尺侧的良好灌注。 C，前臂和手的后视图显示右手没有尺骨爪，以及良好的手指外展。 D，双手的后视图显示足够的手指内收。 E，小腿和足部的后视图在供体区域显示相对不明显的瘢痕（箭头），以及没有肢体水肿

自上次手术以来，患者在受影响的手中否认了冷不耐受或劳累疲劳。手术后两年，用位于手上方25厘米处的FLIR®E6相机进行上肢的热成像检查（Sheena，Jennison，Hardwicke，＆Titley，2013）。该检查显示整个包括右侧尺骨血管区域的良好灌注的对称模式（图（图44A））。

在最后一次手术后两年，脑电图确认了尺神经区域的神经再支配。

3.讨论
奇怪的是，尽管可能有利，但在文献中很少提及使用ANVF重建神经缺损（表1）（Casal等，2016）。 Townsend和Taylor（1984）在1984年开创了这一领域的一篇开创性论文，描述了13例下肢尸体解剖，一只比较神经移植物和ANVF的轴突伸长的灰狗的组织学研究，以及七例临床病例。在该系列中，使用ANVF成功地重建了上肢和两个面神经损伤的五个组合的神经和动脉缺陷（Townsend＆Taylor，1984）。第二年，顾等人。描述了14例临床病例，其中使用ANVF重建了与血管损伤相关的长度超过10cm的上肢神经缺损（Gu，Wu，Zheng，Li，＆Xu，1985）。这些患者中的大多数都表现出良好的结果，尽管ANVF存在两种血管血栓形成，并且在长期病变的患者中有两例缺乏神经恢复（Gu等，1985）。自1989年以来，有多篇论文描述了使用与皮肤桨相关的ANVF同时重建神经和皮肤缺陷（Casal等，2016; Gu，Zhang，Chen，Yan，＆Cheng，1989; Hussmann，Bahr，Steinau， ＆Vaubel，1996; Rose，1989）。在同一年，罗斯等人。提出了一系列由内侧腓神经和足背动脉组织制作的14个ANVF，它们有效地用于桥接与显著局部纤维化相关的指神经缺损（Rose，Kowalski，＆Norris，1989）。

表格1
报告非常规灌注皮瓣的研究摘要，包括用于重建目的的神经

n，每个系列中的患者数量;M，男; F，女; AVF，动脉化静脉皮瓣。

缺损部位和皮瓣供体部位：F，前臂; L，腿;Ft，英尺; HN，头颈部; HF，​​手和手指; T，大腿。

缺陷起源：B，烧伤及其后遗症;I，感染; CM，先天性畸形; SC，瘢痕挛缩; Tr，创伤;Tu，肿瘤;O，其他人。

皮瓣组成：nv，神经和静脉; s，皮肤及其附属物和皮下组织; sb，皮肤和骨骼; sc，皮肤和软骨;sne，皮肤和神经; st，皮肤和肌腱; stnb，皮肤，肌腱，神经和骨骼。

并发症：AR，吻合术修订; FTN，全层坏死;I，感染; MN，边缘坏死; SpN，浅表坏死。

从那时起，已发表多篇论文，描述几乎所有解剖学区域中ANVF的使用。其中最大的一系列描述了使用几个ANVFs来同时重建上肢的复合血管和神经缺损，或者在臂水平近侧发生，或向远侧在手指水平（哈斯曼，巴尔，罗素，Steinau，＆Vaubel， 2003; Woo等，2007; Yan等，2012）。在ANVFs的组合物多种变型进行了介绍，包括腱（Karacalar＆奥兹坎，1994; Woo等人，2007。），深筋膜（Liu等人，2014。），骨（哈斯曼等人，1996; Patradul，Ngarmukos ，Parkpian，＆Kitidumrongsook，1999），和/或指甲复合物（Patradul等，1999）。然而，只有少数作者报道过使用类似于本文所述的ANVF来重建前臂水平的动脉和神经缺损（Bullocks，Naik，Lee，＆Hollier，2006; Casal等，2016; Townsend＆Taylor，1984; Woo等，2007）。此外，所有这些重建都是在成年人中进行的。因此，就作者所能确定的而言，这是ANVF用于重建儿科患者复合长神经和动脉缺损的第一份报告。证明这一点的一个原因可能是大多数国家儿童和青少年的血管和神经损伤越来越少（Ciaramitaro等，2010; Lad，Nathan，Schubert，＆Boakye，2010）。此外，这些病变通常与其他结构的损伤相关，即外皮系统，强制伴随肌肉和/或皮瓣的皮瓣重建伴随的组织损伤。最后，由于对生理学的理解不完全，ANVF通常不是大多数外科医生的第一个重建选择（Casal等，2016; Trehan等，2016）。

与CNF相比，ANVF作为该患者使用的一种，具有显著的优点，即由于浅表静脉与浅表神经的持续接近而易于抬高和定制（Taylor＆Pan，2014; Trehan等，2016） 。此外，在这种情况下使用的ANVF的结构也允许同时重建尺骨动脉和神经（图3）.3）。包括腓肠神经的两个末端分支使得能够以躯体方式重建尺神经。众所周知，在前臂的远端方面，尺神经由位于尺骨背侧皮肤分支和桡放置的手掌感觉组件之间的运动分支组成（Davidge＆Boyd，2015）。这种地形神经重建可能在患者提出的完全恢复中发挥了重要作用。这与通常在尺神经重建中观察到的不良结果形成鲜明对比，即使在上肢的远端部分也是如此（Barrios，Amillo，de Pablos，＆Canadell，1990; Meek，Coert，＆Robinson，2005; Taylor＆Pan，2014; ; Trehan等，2016）。然而，作者必须承认，导致良好功能结果的因素之一是患者的年龄（Trehan等，2016）。


图3
用于桥接长动脉和神经缺损的小隐静脉/腓肠神经静脉瓣的组成和血管结构的示意图。箭头表示血流方向。 1，尺动脉的近端节段; 2，尺动脉远端; 3，小隐静脉处于倒置位置，用于桥接血管间隙; 4，尺神经的近端残端; 5，尺神经远端残端; 6，腓肠神经索用于尺神经的躯体重建

手术后5个月，患者手腕水平呈现正面的Tinnel征象。粗略地，这对应于1.3mm /天的平均轴突生长（即，最快的轴突在约150天内延伸约200mm）。该值类似于在患者年龄的神经移植物和常规神经皮瓣的理想条件下通常报道的值（Boyd＆Fox，2015; Sulaiman＆Gordon，2013; Wilbourn，2015）。事实上，据估计，在最佳修复条件下，轴突生长可以以每天1-3毫米的速度发生（Boyd＆Fox，2015; Sulaiman＆Gordon，2013; Wilbourn，2015）。

与其他作者所描述的相似，在该患者中未观察到显著的供体部位发病率。

CNF通常被认为优于神经移植物，用于重建长而粗的神经缺损，特别是在相对缺血的区域，例如放疗后，广泛创伤后的强烈纤维化或在先前深度烧伤的特定情况下（D'Arpa等， 2015; Taylor＆Pan，2014; Trehan等，2016; Wood等，2015）。然而，ANVF在这些情况下的效用仍然基于稀缺的实验数据，轶事案例报告和小案例系列。本案例报告中获得的良好结果为使用ANVF重建青少年长神经缺损提供了支持。尽管如此，还需要进一步的实验和临床研究来证实或驳回这些发现。

总体而言，该病例报告表明，动脉化腓肠神经/小隐神经静脉瓣可能是一种快速，安全，有效的选择，可以重建青少年前臂的长尺神经和动脉缺损。

参考：
Reconstruction of a long defect of the ulnar artery and nerve with an arterialized neurovenous free flap in a teenager: A case report and literature review
Barrios C., Amillo S., de Pablos J., & Canadell J. (1990). Secondary repair of ulnar nerve injury. 44 cases followed for 2 years. Acta Orthopaedica Scandinavica, 61, 46–49. [PubMed] [Google Scholar]
Boyd K. U., & Fox I. K. (2015). Nerve repair and grafting In: Mackinnon S. E., editor. (Ed.), Nerve surgery, 1st ed (Vol. 1, pp. 75–100). New York: Thieme. [Google Scholar]
Broback L. G., et al. (1978). Clinical and socio‐economical aspects of hand injuries. Acta Chir Scandiva, 7–8, 455–461. [PubMed] [Google Scholar]
Bullocks J., Naik B., Lee E., & Hollier L. Jr. (2006). Flow‐through flaps: A review of current knowledge and a novel classification system. Microsurgery, 26, 439–449. [PubMed] [Google Scholar]
Casal D., Cunha T., Pais D., Videira P., Coloma J., Zagalo C., … O'Neill J. G. (2016). Systematic review and meta‐analysis of unconventional perfusion flaps in clinical practice. Plastics & Reconstructive Surgery, 138, 459–479. [PubMed] [Google Scholar]
Ciaramitaro P., Mondelli M., Logullo F., Grimaldi S., Battiston B., … Cocito D. (2010). Traumatic peripheral nerve injuries: Epidemiological findings, neuropathic pain and quality of life in 158 patients. Journal of Peripheral Nervous Systems, 15, 120–127. [PubMed] [Google Scholar]
D'Arpa S., Claes K. E. Y., Stillaert F., Colebunders B., Monstrey S., & Blondeel P. (2015). Vascularized nerve “grafts”: Just a graft or a worthwhile procedure? Plastic & Aesthetic Research, 2, 183–194. [Google Scholar]
Dahlin L. B. (2006). Nerve injury and repair: From molecule to man In Slutsky D. J., editor; , Hentz V. R., editor. (Eds.), Peripheral nerve surgery: Practical applications in the upper extremity (pp. 1–22). Philadelphia: Elsevier. [Google Scholar]
Davidge K. M., & Boyd K. U. (2015). Ulnar nerve entrapment and injury In Mackinnon S. E., editor. (Ed.), Nerve surgery (Vol. 1, pp. 251–288), 1st ed. New York: Thieme. [Google Scholar]
Desouches C., Alluin O., Mutaftschiev N., Dousset E., Magalon G., Boucraut J., … Decherchi P. (2005). Peripheral nerve repair: 30 centuries of scientific research. Revue Neurologique, 161, 1045–1059. [PubMed] [Google Scholar]
Gu Y. D., Wu M. M., Zheng Y. L., Li H. R., & Xu Y. N. (1985). Arterialized venous free sural nerve grafting. Annals of Plastic Surgery, 15, 332–339. [PubMed] [Google Scholar]
Gu Y. D., Zhang G. M., Chen D. S., Yan J. G., & Cheng X. M. (1989). Arterialized free flap. Report of four cases. Chinese Medical Journal (England), 102, 140–144. [PubMed] [Google Scholar]
Hong M. K., & Taylor G. I. (2006). Angiosome territories of the nerves of the upper limbs. Plastic & Reconstructive Surgery, 118, 148–160. [PubMed] [Google Scholar]
Hussmann J., Bahr C., Russell R. C., Steinau H. U., & Vaubel E. (2003). Experimentelle und klinische Erfahrungen mit der Stromumkehr. Journal Der Deutschen Gesellschaft Für Plastische Und Wiederherstellungschirurgie, 24, 24–29. [Google Scholar]
Hussmann J., Bahr C., Steinau H. U., & Vaubel E. (1996). Indications for arterialization of tissue. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 113, 1164–1166. [PubMed] [Google Scholar]
Jabaley M. E. (2006). Primary nerve repair In Slutsky D. J., editor; & Hentz V. R., editor. (Eds.), Peripheral nerve surgery: Practical applications in the upper extremity (pp. 23–38.). Philadelphia, USA: Churchill Livingstone. [Google Scholar]
Karacalar A., & Ozcan M. (1994). Free arterialized venous flap for the reconstruction of defects of the hand: New modifications. Journal of Reconstructive Microsurgery, 10, 243–248. [PubMed] [Google Scholar]
Lad S. P., Nathan J. K., Schubert R. D., & Boakye M. (2010). Trends in median, ulnar, radial, and brachioplexus nerve injuries in the United States. Neurosurgery, 66, 953–960. [PubMed] [Google Scholar]
Liu Y., Jiao H., Ji X., Liu C., Zhong X., Zhang H., … Cao X. (2014). A comparative study of four types of free flaps from the ipsilateral extremity for finger reconstruction. PloS One, 9, e104014. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
M. A. F. & Wilbourn A. J. (2015). The electrodiagnostic examination with peripheral nerve injuries In Mackinnon S. E., editor. (Ed.), Nerve surgery, 1st ed (Vol. 1, pp. 59–74). New York: Thieme. [Google Scholar]
Meek M. F., Coert J. H., & Robinson P. H. (2005). Poor results after nerve grafting in the upper extremity: Quo vadis? Microsurgery, 25, 396–402. [PubMed] [Google Scholar]
Patradul A., Ngarmukos C., Parkpian V., & Kitidumrongsook P. (1999). Arterialized venous toenail flaps for treating nail loss in the fingers. Journal of Hand Surgery Britain, 24, 519–524. [PubMed] [Google Scholar]
Rosberg H. E. e. L. D. (2004).Epidemiology of hand injuries in a middle‐sized city in southern Sweden—A retrospective study with an 8‐year interval. Scandiva Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery, 38, 347–355. [PubMed] [Google Scholar]
Rosberg H. E. S. C. D. L. B. (2004). Prospective analysis of costs, arm function and health status using DASH and SF36 in patients with and forearm trauma of varying severity (HISS). Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery, 30, 360–369. [Google Scholar]
Rosberg H. E., Carlsson K. S., Höjgård S., Lindgren B., Lundborg G., Dahlin L. B. (2005). Injury to the human median and ulnar nerves nerves in the forearms—Analysis of costs for treatment and rehabilitation of 69 patients in southern Sweden. Journal of Hand Surgery (British), 1, 35–39. [PubMed] [Google Scholar]
Rose E. H. (1989) Small flap coverage of hand and digit defects. Clinics in Plastic Surgery, 16, 427–442. [PubMed] [Google Scholar]
Rose E. H., Kowalski T. A., & Norris M. S. (1989). The reversed venous arterialized nerve graft in digital nerve reconstruction across scarred beds. Plastics & Reconstructive Surgery, 83, 593–604. [PubMed] [Google Scholar]
Sheena Y., Jennison T., Hardwicke J. T., & Titley O. G. (2013). Detection of perforators using thermal imaging. Plastic & Reconstructive Surgery, 132, 1603–1610. [PubMed] [Google Scholar]
Sinis N., Kraus A., Papagiannoulis N., Werdin F., Schittenhelm J., Meyermann R., … Schaller H. E. (2009). Concepts and developments in peripheral nerve surgery. Clinical Neuropathology, 28, 247–262. [PubMed] [Google Scholar]
Slutsky D. J., Hentz V. R. (2006). Peripheral nerve surgery: Practical applications in the upper extremity. Churchill Livingstone: Elsevier. [Google Scholar]
Sulaiman W., & Gordon T. (2013). Neurobiology of peripheral nerve injury, regeneration, and functional recovery: From bench top research to bedside application. Ochsner Journal, 13, 100–108. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Taylor G. I., & Pan W. R. (2014). The angiosome concept In Dodwell P., editor. (Ed.), The angiosome concept and tissue transfer, 1st ed. (Vol. 1, pp. 354–395). Florida: Quality Medical Publishing, Inc. [Google Scholar]
Terzis J. K., Skoulis T. G., & Soucacos P. N. (1995). Vascularized nerve grafts. A review. International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology, 14, 264–277. [PubMed] [Google Scholar]
Townsend P. L., & Taylor G. I. (1984). Vascularised nerve grafts using composite arterialised neuro‐venous systems. British Journal of Plastic Surgery, 37, 1–17. [PubMed] [Google Scholar]
Trehan S. K., Model Z., & Lee S. K. (2016). Nerve repair and nerve grafting. Hand Clinics, 32, 119–125. [PubMed] [Google Scholar]
Wang Y., Sunitha M., & Chung K. C. (2013). How to measure outcomes of peripheral nerve surgery. Hand Clinics, 29, 349–361. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Woo S. H., Kim K. C., Lee G. J., Ha S. H., Kim K. H., Dhawan V., & Lee K. S. (2007). A retrospective analysis of 154 arterialized venous flaps for hand reconstruction: An 11‐year experience. Plastics & Reconstructive Surgery, 119, 1823–1838. [PubMed] [Google Scholar]
Wood M. J., Johnson P. J., & Myckatyn T. M. (2015). Anatomy and physiology for the peripheral nerve surgeon In Mackinnon S. E., editor; & Yee A., editor. (Eds.), Nerve surgery, 1st ed. (Vol. 1, pp. 1–40). New York: Thieme. [Google Scholar]
Yan H., Gao W., Zhang F., Li Z., Chen X., & Fan C. (2012). A comparative study of finger pulp reconstruction using arterialised venous sensate flap and insensate flap from forearm. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS, 65, 1220–1226. [PubMed] [Google Scholar]