游离前外侧皮瓣用于上肢软组织重建

概要
简介：上肢的上肢伤口对微血管外科医生构成了挑战。本研究的目的是分析自由前外侧皮瓣修复上肢软组织重建的结果。

方法：对2005年至2012年接受该手术的患者进行回顾性分析。进行病例分析以确定人口统计学和围手术期因素，以及并发症和结果。

结果：32例平均年龄为53岁（9-84岁）的患者行大腿前外侧（ALT）皮瓣修复上肢。有24名（75％）男性和8名（25％）女性。软组织缺损的病因是：感染（44.6％）;肿瘤消融后（40％）;和创伤（15.6％）。缺损部位最常见于前臂（53.1％），其次是肘部（12.5％），手臂（12.5％）和手部（21.9％）。游离皮瓣转移的平均时间是入院后6.8天（最少1天，最长9天）。手术的平均手术时间为4小时39分钟（最少3小时2分钟，最长6小时20分钟）。平均住院时间为24.8天（最少5天，最多85天）。 ALT成功率为92.3％。 5例（15.6％）记录到部分皮瓣坏死。完全性皮瓣丢失发生在两名失去肢体的创伤后病例中。

讨论：这个皮瓣由经验丰富的外科医生提供，可以可靠地覆盖上肢缺损。

关键词：游离组织瓣，重建外科手术，上肢，伤口和损伤

介绍
彻底的清创术允许外科医生通过巧妙地使用手术刀来预防感染，并且是应用游离皮瓣覆盖的显微外科技术的必要基础[1]。当局部皮瓣无法在损伤区域外采集或软组织缺损广泛并且涉及暴露的重要结构（例如骨，肌腱，神经和血管）时，保证游离组织转移。游离皮瓣覆盖的其他主要适应症包括肿瘤消融或软组织感染后的覆盖。最重要的是，这些益处包括提供复合组织覆盖和重建所有受损或缺失组织以及早期恢复功能的能力。在过去的三十年中，显微外科手术重建得到了显著改善。显微外科已经发展到关注功能和美学结果，以及供体部位发病率。前外侧大腿（ALT）皮瓣是一种筋膜皮瓣（FC），基于侧旋股动脉下行支的皮瓣或肌皮穿支，最早由Song于1984年描述[2]。它在亚洲国家已经建立，并且自那时起首次出现并且一直在使用[3]。由于其巨大的成功，ALT已成为欧洲越来越流行的技术[4]，[5]，[6]。为了获得更好的美容效果，在初级或后续的第二次手术过程中，笨重的皮瓣可以变薄[7]，[8]，[9]。多年来，ALT皮瓣已成为重建皮肤和软组织缺损的主力，特别是在过去的十年中，取代了许多其他皮瓣[6]，[7]，[8]，[9]，[10]。

材料和方法
一项回顾性描述性研究，对患有ALT皮瓣的上肢重建的所有患者进行了为期5年（2005-2012）的BG大学医院Bergmannsheil。将提供和讨论人口统计学数据，有关外科手术过程本身的数据，术后时期以及随访数据。

解剖学
通常在连接髌骨的上外侧边缘与髂前上棘的线的中点的3cm范围内发现令人满意的穿支。超过一半的穿支穿过股外侧肌的实质。股外侧动脉的下行分支及其下垂的静脉位于股外侧肌和股直肌之间，以及股外侧肌的神经。下行分支通常可以在其主要分支的近端安全地解剖到股直肌，这应该在皮瓣采集期间保留。

从理论上讲，几乎整个大腿的前外侧都可以作为皮肤桨采集。 皮肤桨的设计略大于确切的缺损尺寸，以便最小化张力，从而允许供体部位的主要闭合。 在大多数情况下，阔筋膜代表采集皮瓣的深部方面，但可以进行超筋膜采集。 如果需要，可以用皮瓣采集股外侧肌的一部分。 神经对股外侧肌的位置相对于血管蒂是可变的。

手术技术
找到髂前上嵴和髌骨上外侧边界之间的线的中点。在手术前和手术中使用手持式多普勒探头（因为直立或仰卧的穿支位置发生变化）以识别位于中点3 cm范围内的皮肤穿支[6]，[10]，[11]。额外的穿支可以远侧或近侧存在。设计一个以主穿支为中心的椭圆形翻板。皮瓣宽度应基于缺陷。长度应足以获得闭合而不会出现皮肤“舀出”畸形 - 在插入过程中可以轻松修剪多余的皮肤。皮瓣的内侧被切开，近端延伸朝向髂前上棘。将切口取下至阔筋膜，然后切开筋膜。对股直肌的识别是至关重要的，并且在衰弱的患者中有时是困难的。它通过其两个形态（“雪佛龙向上”）来识别。将筋膜从股直肌上抬起，注意识别通过筋膜可见的皮肤穿支。然后将股直肌向内侧缩回以暴露肌间隔基部中的旋股外侧动脉的下行分支。然后评估皮肤穿支的过程，并且可以识别另外的穿支。确定了股外侧肌的神经。如果穿支是肌肉皮肤的，则应在此阶段将其打开，使其与外侧旋股骨血管的下行分支连接。这是通过精细剪刀，双极烧灼和小血管结扎夹的细致解剖来实现的。在此阶段不应进行周围皮瓣剥离。当所有支都未被覆盖时，进行侧面皮肤切口并穿过筋膜。从下到上工作，将筋膜（和皮瓣）从下面的股外侧肌切开，直到到达最下部的穿支。然后使用细致的解剖和小血管夹将该穿支从其周围的肌肉中释放出来。如果要使用单个穿支，应留下少量肌肉粘附于其上，以便识别蒂的扭曲。如果翻盖中包括两个或更多个穿支，则不需要这样做。其余的穿支以与第一个相同的方式释放。穿透穿支的灌注应通过检查皮瓣切割皮肤边缘的出血来验证。必须不要将皮瓣/蒂置于扭转状态，否则蒂在采集期间可能会闭塞。然后将股外侧股动脉和静脉的下行分支向上分离至其股骨直至股直肌的分支，应将其保留。然后将蒂分开。

对于上肢重建，特别是在肥胖患者中，应将皮瓣修剪成薄的。它可以薄至3毫米，而不会影响皮瓣的活力。穿支周围有一圈筋膜。皮瓣可以很大，以覆盖前臂，特别是对于肌腱暴露的大量掌侧缺损。它可以保留皮下组织，这有利于肌腱转移的未来过程。手腕，手和鱼际网：FC-ALT皮瓣已被用于覆盖创伤病例。创伤病例可分为急性和慢性组。对于急性创伤性缺损，皮瓣应大于测量的缺损，以防止伤口后期肿胀;由于污染的情况，不建议皮瓣初级变薄。对于慢性创伤病例，可将ALT皮瓣修剪至3 mm。它通常用于挛缩后的保险。然而，对于鱼际网，可以在其中心部分保留适当的体积以提供更好的美学效果。通过在上筋膜平面内侧和侧面破坏来进行闭合。筋膜lata没有重新近似抽吸引流。皮肤分两层封闭。

结果
32名平均年龄为53岁（9-84岁）的患者在我院医院接受了ALT皮瓣上肢重建。有24名（75％）男性和8名（25％）女性（表1（表1））。软组织缺损的病因是：感染（44.6％）;肿瘤消融后（40％）;和创伤（15.6％）。缺损部位最常见于前臂（53.1％），其次是肘部（12.5％），手臂（12.5％）和手部（21.9％）。在44％的病例中从右大腿采集皮瓣，在56％的病例中从左大腿采集皮瓣。所有供区主要关闭。游离皮瓣转移的平均时间是入院后6.8天（最少1天，最长9天）。平均手术时间为4小时39分钟（最少3小时2分钟，最长6小时20分钟）。平均住院时间为24.8天（最少5天，最多85天）。 ALT成功率为92.3％。 31.3％的患者出现术后并发症。在4例（12.5％）中，动脉或静脉吻合的修订是必要的。 5例（15.6％）记录到部分皮瓣坏死。完全性皮瓣丢失发生在两名失去肢体的创伤后病例中。该系列的保肢率为93.8％。没有发现供体部位的发病率。在术后期间，没有发现感染，没有血肿，也没有患者的死亡率（表2（表2），表3（表3））。


表格1
患者人口统计学和历史。 结果表示为平均值±SEM。


表2
FC-ALT皮瓣重建后的并发症


表3
FC-ALT皮瓣修复上肢重建患者危险因素与皮瓣丢失（全部或部分）的关系分析。
显示了风险因素与完全或部分皮瓣丢失之间无关系的零假设的方差p值分析。还给出了风险因子的回归系数（β系数）和它们的95％置信区间（CI）。该分析的测定系数（R2）为13.3％。体重指数，体重指数。吸烟是指目前主动吸烟。糖尿病是指1型糖尿病。

案例
案例1  - 创伤后的重建
一名54岁的男性右前臂和一只手被挤压受伤。注意到在尺骨屈肌区域暴露多个屈肌腱和大的失活组织。在初始检查期间，在肢体的远端部分没有发现搏动。检查毛细管再填充> 2秒。手显得苍白而寒冷。立即安排数字减影血管造影。它揭示了尺动脉的横断。他的尺神经和正中神经也受伤了。在入院时进行了初始复苏。进行了积极的清创术。从根本上去除所有失活的屈肌腱，神经，韧带，肌肉和血管。从左腿采集一条15厘米×8厘米大小的流通游离FC-ALT皮瓣，包括部分张力筋膜和14厘米长的蒂，用于伤口覆盖，由LCFA的下行支柱营养（图1（图1）图。1））。皮瓣由3个穿支组成。所有血管的吻合质量均在显微镜下检查。尺骨动脉的近端与LCFA的下行分支吻合。 LCFA的下行分支的远端吻合到尺骨动脉的远端。此外，将尺骨动脉的一条并行静脉与LCFA的下行支的伴随静脉吻合，并将该伴随静脉的近端与头静脉吻合以进行皮瓣的静脉引流。通过流动动脉吻合术后，远端手在血运重建后立即变为温暖和粉红色。给予肝素化配方五天。皮瓣的循环在术后是令人满意的。手术后3周安排CTA研究。从尺侧近端动脉到尺侧远端动脉建立稳定的直通动脉系统。肢体被抢救。在随访期间未发现供体和受体部位的发病率。患者在20天后出院（图2（图2））。


图1
采集的ALT皮瓣


图2
术后12周术后结果
病例2  - 软组织感染后的重建
一名57岁的女性在将可的松注射到右手腕掌关节后，前臂和手部软组织丢失（图3（图3））。在转移到作者医院之前，她接受了四次单独的清创术。在作者医院进行了一次清创后，两天后伤口清洁并重建，左大腿抬高FC-ALT皮瓣。皮瓣动脉以端对端技术与桡动脉吻合。术中和术后发展均未发现并发症。在随访期间未发现供体和受体部位的发病率。在固定一周后，允许患者开始缓慢而小心的物理治疗以及手动淋巴引流。患者在8天后出院。已经在早期随访控​​制中，患者表现出良好的功能以及美容上令人满意的结果（图4（图4））。


图3
手部背部缺损较大的传染病例。 在伤口清创后，将选择ALT皮瓣以覆盖缺损


图4
相同的患者显示ALT的术后结果。 ALT充分涵盖了先前的大背手缺陷。可以在以下二次手术中将皮瓣变薄
病例3  - 肿瘤消融后重建
一名62岁的女性在右侧近端伸肌前臂入侵桡骨时被诊断为复发性G2肌纤维母细胞肉瘤（UICC III级）。用治疗意图消融肿瘤。使用来自髂嵴的血管化骨移植重建骨缺损。使用从左大腿采集的游离FC-ALT皮瓣覆盖软组织缺损。尺骨动脉的近端与LCFA的下行分支吻合。此外，对于皮瓣的静脉引流，将尺骨动脉的一个并行静脉与LCFA的下行分支的伴随静脉吻合。在随访期间未发现供体和受体部位的发病率。患者在4天后出院。在接下来的三年内没有肿瘤复发，患者对功能和美学效果都感到满意。

讨论
所有外科医生都必须面对上肢严重受伤的复杂管理的挑战。为此，他们应立即评估患者的系统状况，血管通畅性以及急性期受损组织的面积。如果可以适当地进行初步重建，则可以优化肢体挽救，功能恢复和美学外观。早期伤口清创和游离皮瓣重建可以保护潜在的健康重要结构，允许肢体挽救，并改善功能和美学效果[2]，[3]，[6]。

该系列中的患者存在大的软组织缺损，并且一些（例如，病例1）具有不同的节段性主动脉缺损，并且在远端上肢处具有受损的循环。流通式ALT皮瓣转移的优点在于它同时提供血管导管和软组织覆盖。此外，动脉 - 动脉吻合术比静脉移植物更适合作为桥梁，减少吻合次数可降低可能的风险。 ALT皮瓣可靠，适用于流通方式[12]，[13]。如果需要在长血管节段性丢失的情况下通过流通方式建立血管连续性，则长的蒂长度满足要求。同时，大的软组织覆盖特征确保吻合部位可以安全地覆盖在创伤区域之外。解剖变异和陡峭的学习曲线被认为是一个缺点[12]，[13]，[14]。在作者的系列中，通过ALT皮瓣的流动为同时大的软组织覆盖和重建血管完整性提供了最佳解决方案。受体血管（径向或尺动脉）的选择取决于皮瓣的位置及其血管的解剖结构。受体血管应该相当大，质量好，远离创伤区。

在上肢重建中，仍然认为肌瓣是应对感染的先决条件。虽然很少或没有实质证据证明肌瓣的优越性与血管良好的筋膜皮瓣相比。保留大分支血管确保在初次脱脂期间皮瓣存活，允许在单阶段重建中改善轮廓[10]。

该系列的成功率为92.3％，与其他研究相似[1]。在作者的系列中有皮瓣衰竭的病例中，即使术中显微镜检查血管的通畅性，也很难初步评估创伤的范围和准确区域，并且需要截肢。在该系列中，手术的平均手术时间为4小时39分钟。麻醉时间延长（> 10 h）可能会导致严重的系统并发症。两个团队的方法，不需要改变位置可以有效地减少操作时间[6]，[15]。

对于血液循环受损的患者，早期建立足够的血液供应以保护肢体也是一个优先事项。然而，在某些情况下，并不总是可以进行早期皮瓣覆盖。患有心血管疾病，神经外科，肾功能和血液动力学问题等共病的患者必须在手术前进行优化，这可能会延迟早期游离组织覆盖上肢的意图[1]。

ALT供体部位优势
经过三十年的发展，筋膜皮肤ALT（FC-ALT）皮瓣的优势很明显[6]，可归类如下：供体部位的皮瓣解剖：（A）相对恒定的解剖结构，便于安全地解剖皮瓣。解剖变异的困难病例仅发生在2％至3％的患者中。已经制定了战略来克服这些问题。在经验丰富的手中，成功率几乎可以达到100％。 （B）大而长的蒂，吻合容易且安全。 （C）最小的供体部位发病率。运动无力是轻微和短暂的，如果瓣的宽度小于8厘米，供体部位可以主要关闭[14]。

ALT受体的优势
对于受体部位：（A）由于足够的组织体积，嵌合复合设计的多功能性。它可以很大（大到大腿表面的一半）或小，厚或薄（薄到3毫米到5毫米），基于一个蒂的各种组织成分（大而柔韧的皮肤区域，筋膜） lata可用于修复肌腱，股外侧肌可在功能上恢复肌肉缺陷，并且由吻合术产生的骨质成分并入股外旋股动脉下行支的远端也是可能的）; （B）除一些男性患者的毛发生长外，质地良好; （C）当包括股外侧皮神经时，可以重新神经支配成为感觉皮瓣; （D）容易减压手术，因为在前臂皮瓣中皮下层没有大动脉，并且可以选择将皮瓣修剪得薄并且适合应用于前臂和鱼际腹板; （E）由坚实的腱膜提供的结构的柔软性; （F）两个团队的方法，不需要改变位置可以有效地减少操作时间; （G）创造流通瓣以确保肢体循环的优点。

德国患者ALT皮瓣的主要缺点是厚度。即使在瘦弱的受试者中，大腿的脂肪膜也很厚，特别是在女性中。已经提出在采集时变薄，但并不总是可取的，因为这会威胁皮肤血管血管并增加并发症的发生率;它经常是次要的。值得注意的是，皮瓣的厚度对于关闭缺损所需的皮瓣宽度有很大影响[16]。尽管作者并不总是在患者身上进行大规模的减薄，但是在初次手术期间，通过去除深筋膜和皮下脂肪，可以根据个体需要调整皮瓣的厚度，除了血管蒂入口周围2至3厘米的区域进入皮瓣。因此，即使在极度肥胖的患者中，皮瓣也可以作为变薄的皮瓣采集。因此，通过调整软组织缺损的厚度和延伸，皮肤的柔韧性可以允许以功能和美学上可接受的结构进行重建。在这个系列中，可以直接关闭供体缺陷，甚至可以达到12厘米宽。

虽然穿支血管可以是肌皮瓣或皮下，但在大约四分之三的病例中，它主要以肌肉皮肤形式分离，这取决于系列。多普勒是一种可靠且廉价的检查。它被广泛使用，但没有精确确定穿支的轨迹，或者特别是，明确区分隔膜和肌肉的变异或评估肌肉的轨迹长度[11]，[12]。

严重上肢损伤的即刻重建有利于增加功能，减少并发症，缩短住院时间，从而与延迟重建相比降低成本。恢复该地区的血液供应可以使免疫系统加速受损组织的愈合[17]。立即重建还允许更早的活动，这有助于维持关节的ROM并防止通常伴随延迟修复的肌腱粘连[1]。在这个系列中，在肌肉失去显著的力量或偏移之前，在手术后24小时开始康复。

结论
总之，尽管其血管蒂有一些变化，这些血管蒂不规则地来自主要血管并且涉及供体部位的最小发病率，但是ALT皮瓣对于上肢缺陷具有以下优点：采集皮瓣容易且快速，特别是当外科医生获得使用经验时;它有一个长而大的血管蒂;它有一个可靠的皮肤皮瓣，它的体积可以通过修剪皮瓣来调整，适合应用于前臂和鱼际是成功转移皮瓣的关键，以立即重建上肢缺陷[6] 。与最近文献中报道的大多数其他软组织缺损一样，ALT皮瓣具有明显的功能和美学优势，可被认为是大多数软组织缺损最常用的常规方法的优秀和理想的替代方法[6] 。

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