腓肠肌瓣覆盖腿部软组织缺损的有效性，重点是远端三分之一

概要
背景：
重建腿部软组织缺损的标准方法包括用于近端第三缺损的腓肠肌皮瓣，用于中间三分之一的比目鱼肌皮瓣和在远端三分之一的游离皮瓣。然而，使用游离皮瓣存在问题，例如手术时间增加，主要血管受损以及需要有经验的显微外科医生。

方法：
这项前瞻性研究是对23名患者（20名男性和3名女性）进行的，平均年龄为32.13岁（14至65岁）。该组由2011年4月至2004年4月期间被称为软骨组织缺陷的Bahmanar医院的所有患者组成，并且将参与研究和治疗肌肉皮瓣缺损的知情同意书。 8例近端第三缺损患者采用腓肠肌皮瓣治疗，4例中位第三缺损为比目鱼肌皮瓣，3例为反向比拉肌皮瓣，8例为远端第三缺损，反向比目鱼肌皮瓣。患者随访至少1年。最后，通过SPSS 16分析结果。

结果：
在患有近端和中间三分之一的软组织缺损的患者中，修复成功。 5例腿部修复远端三分之一的软组织缺损完成，但其中3例出现皮瓣失败。反向皮瓣的总体成功率为72.7％。

结论：
上下三分之一皮瓣的成功率与其他研究相似，似乎这是标准方法。在远端第三缺陷中，反向腓骨瓣在3例中失败，并且似乎必须在开始这样的手术之前进行诸如血管造影术的术前研究。

关键词：腓肠肌，肌瓣，重建，比目鱼肌

介绍
由于软组织缺陷，腿和胫骨是需要重建修复的常见部位。胫骨的皮下位置和腿部的解剖位置容易受到创伤，导致胫骨骨折 - 成为长骨最常见的骨折，也是长骨开放性骨折的最常见部位。此外，该区域的血流不良容易导致开放性骨折和外科手术后的并发症（1-2）。总体而言，软组织缺陷是常见的，并且难以管理该区域的并发症。

具有恒定动脉的腓肠肌肌瓣已成为最可靠的身体皮瓣之一，并且是覆盖近端三分之一的软组织缺损的首选。有人建议，通过保持一半的腓肠肌和比目鱼肌完整，功能缺陷缺陷将是最小的。事实上，腓肠肌由两个独立的肌肉组成，其中每个部位都可以用作皮瓣，但内侧头部 - 考虑到其易于旋转和较长的长度 - 使其成为更有利的皮瓣（3,4 ）。

鞋底的独特解剖学特征使其成为修复腿中间三分之一的软组织缺损的合适肌肉。这种肌肉是膝盖以下最长和最大的肌肉，它的由两部分组成血流允许作者将它切成两个纵向部分（5-7）。

胫骨远端三分之一的损伤通常发生在机动车事故之后。成功覆盖胫骨远端三分之一的软组织缺损对于该部位的胫骨骨折愈合至关重要，并且在选择合适的治疗方法时这是一个已知的问题（8-12）。如今，自由瓣是覆盖腿部远端三分之一的软组织缺损的选择方法，但它有很大的不利因素（13-17）。应该提供显微外科手术器械，外科医生应该熟悉这种方法，并且受体部位应该有合适的血管 - 这是胫骨骨折的严重问题。此外，这种手术在肥胖患者中极其困难，手术持续时间长（4-10小时），并且自由瓣具有很高的失败几率（10-30％）。

反向比目鱼肌皮瓣由Tobin于1985年设计并提出（18）。事实上，在比目鱼肌长度上与主动脉分开的四个节段血管提供了这样的机会，以作为具有远端基部的瓣片并且覆盖腿部远端的软组织缺陷。这个皮瓣一直是备受关注的中心，但结果一直存在争议，因此虽然Pu认为它是一个合适的平面，可以覆盖腿部远端三分之一小于50平方厘米的任何软组织缺损，其他人投票反对它（19-23）。此外，有人建议在其使用中应考虑血管区域原则。

在本次调查中，作者将回答如何使用胃皮瓣覆盖腿部软组织缺损的问题，以避免复杂和困难的手术。

方法
这项前瞻性研究是对23名患者（20名男性和3名女性）进行的，平均年龄为32.13岁（14至65岁）。该组由2007年4月至2012年4月期间转介给Bahmanar医院的所有患者，Kerman患有腿部软组织缺损。

在向患者充分解释软组织覆盖的可能选择后，他们进行了手术。那些软组织缺损可以通过皮肤移植或皮瓣等其他方法修复的患者被排除在本研究之外。

所有患者的软组织缺陷的原因是机动车事故。最初，在所有患者中，胫骨骨折用髓内钉，外固定器或板和螺钉固定。在软组织缺损的情况下，首先进行多次清创，最后在伤口准备好后，设计并进行皮瓣。

作者在胫骨近端三分之一的软组织缺损中使用了腓肠肌皮瓣。为此目的，在脊柱或全身麻醉下，在大腿上部止血带，在胫骨的内侧边缘进行纵向切开，解剖腓肠肌并在中间分开。将肌肉分离为基于近端的皮瓣，特别注意缺损的大小。然后将其皮下携带并缝合到皮肤上。

对于腿部中间三分之一处的软组织挫伤，作者使用了类似的切口，但更远端，而单一的肌肉用于软组织缺损。 对于远端第三缺损，皮肤切口从腿的中间远端第三交叉点延伸到跟腱上方的远端。 将韧带与长屈肌屈肌分离，并小心保护胫骨肌腱。 比目鱼肌的内侧半部分与中间远端至中间远端三分之一的中线分开，并且瓣状物作为基于远侧的反向旋转[图1;;22]。


图1
远端第三缺损逆行比目鱼肌瓣。


图2
远端第三缺损的逆行腓骨瓣。

在所有情况下，在手术后，将患者的肢体包裹在温暖的毯子中并升高。 24小时后，打开敷料并通过其颜色，肌肉张力和不存在坏死来评估皮瓣活力。 手术后5至7天，如果皮瓣是活的，它将覆盖皮肤移植物。 评估并记录手术部位的出血量和疼痛量。 患者分别在2周，6周和24周访问，最后在出院后一年。 记录皮瓣和皮肤移植情况，并通过皮肤颜色和坏死和皮肤修复的存在或缺乏进行评估[图3;;4]0.4]。 作者还评估了6个月和1年时的骨折愈合，并记录了结果。


图3
中三分之一缺损术后1年行逆行皮瓣修复。


图4
术后1年，远端三分之一缺损上半部反向皮瓣。

结果
在该时间表中，28名患者参加了研究，其中23名（20名男性和3名女性），年龄14-65岁完全被跟踪。软组织缺损在13名患者的右腿和10名患者的左腿。 8名患者在近端三分之一处有软组织缺损，在中间三分之一处有7名，在远端三分之一处有8名。 8例患者近端三分之一的伤口用腓肠肌皮瓣修复。 7名患者中间三分之一有缺陷，其中4名用比目鱼肌皮瓣修复，3名患者的缺损用反向比目鱼肌皮瓣修复。在8例远端第三缺损患者中，作者使用了反向比拉肌皮瓣。

近端和中三部分的所有缺损均成功修复，无坏死和皮瓣衰竭迹象。 5例患者的远端腿部伤口没有任何部分或完全坏死，并在第5天用皮肤移植物修复。术后24小时，3例患者出现皮瓣变色和坏死体征，皮瓣逐渐失败。平均手术时间为92分钟（75-125分钟）。整形外科病房进行皮瓣的平均住院时间为9天（7-12天）。报告皮瓣部位疼痛中度，患者接受常规骨科镇痛治疗。

在2名患者中，在第二周产生了对合适的抗生素有反应的血脓排出，并且没有患者出现发烧或败血症。手术后，没有患者在手术肢体中有任何跖屈问题。为了检查患者，作者让他们站在他/她的脚趾上，并询问他们是否遇到任何困难。

讨论
修复腿部远端三分之一的软组织缺损的局部皮瓣是有限的。由于高发病率和患者不耐受，很少从对侧腿创建皮瓣。其他皮瓣如趾长屈肌和腓骨短肌也可用作局部皮瓣以覆盖远端三分之一的软组织缺损，但根据所研究的研究，与半月骨瓣相比，这些皮瓣具有更少的旋转和更多的失败率（15,24）。

比目鱼肌的整个长度的远端三分之一是通过胫后动脉穿孔动脉来营养，但这些穿孔动脉在26％的个体中不存在（2,25）。远端穿孔动脉的直径和位置是可变的，如果这些动脉具有足够的直径，则可以以相反的方式使用肌肉以覆盖远端区域中的软组织缺陷，条件是穿孔动脉受到保护。值得注意的是本研究中28％的皮瓣功能衰竭。

本研究中近端和中第三缺损皮瓣的成功率与其他研究相同（2-6,26）。然而，注意到三个失败的皮瓣已被用于覆盖远端三分之一的下半部分，并且远端三分之一的上半部分的所有四个皮瓣仍然可行，因此可以得出结论：可以成功地覆盖远端三分之一的上半部分，这个皮瓣可能是一个不错的选择。然而，为了修复腿的远端三分之一的下半部分的软组织缺陷，它不成功，因此不建议。

虽然作者无法证明反向比目鱼肌瓣能够覆盖腿部远端三分之一的软组织缺损，但作者认为不能将游离皮瓣视为首选。自由瓣覆盖有许多缺点，有时是不可能的，因此许多外科医生仍然喜欢局部皮瓣，如果失败，自由皮瓣将是一个不错的选择（27-29）。

过去，外科医生已经使用反向比目鱼肌瓣来覆盖软组织缺损，但似乎结果过分夸大了，尤其是必须注意的是，比目鱼肌的解剖结构实际上取消了其在所有情况下的成功（ 11,12,19-22,30,31）。与本研究的结果一致Kauffman等。反向比目鱼肌皮瓣失效25％，并发症发生率高（23）。同样，对这种皮瓣缺乏关注可能是由于其经常失败。作者找不到关于这个主题的“近期”论文，因此它的“成功”经验与多年前（19,21,22）有关。作者认为反向比拉肌皮瓣在特定病例中是一种有价值的选择，并且可能在适当的干预之前进行血管造影（25）。

另一方面，比目鱼肌瓣证明其能够覆盖腿的中三分之一缺陷，包括作为反向和近侧的皮瓣。这与其他人的研究结果一致，例如，Pu描述了他在2年内（30-32）对10例患有这种皮瓣的患者进行了10次中度缺陷的经验。

也许本研究最重要的局限是作者没有对照组来比较结果。换句话说，在对照组中存在如此高的比率时，28％的失败率无疑是一个很高的失败率。此外，本研究的相对较低的样本量是一个限制，因为更多的患者会改变结果。

胃腱瓣具有覆盖腿的近端三分之二的能力，并且在远端三分之一缺陷中也是可行的选择。如果皮瓣失效，可以考虑游离皮瓣。

表格1。
皮瓣的位置，数量和成功


参考：
Effectiveness of the Gastrocsoleous Flap for Coverage of Soft Tissue Defects in Leg with Emphasis on the Distal Third
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