重建手部背部缺损*

概要
在一些情况下，角化棘皮瘤与鳞状细胞癌无法区分，使得金标准治疗手术切除与组织病理学评估。手背上产生的手术缺陷可能难以修复。作者描述了使用双侧旋转皮瓣作为该领域的一种选择，并讨论了一些可能的手术技术重建手背的适应症和禁忌症。

关键词：手，角化棘皮瘤，重建，外科皮瓣

介绍
角化细胞瘤是一种良性上皮肿瘤，主要发生在面部，但可出现在任何解剖区域.1,2 由于临床和组织病理学特征有时与鳞状细胞癌无法区分，金标准治疗是通过组织病理学评估进行手术切除。当切除皮肤肿瘤后产生的手术缺陷位于手背上时，它们通常会出现重建挑战.4作者描述了使用双侧旋转皮瓣作为该区域的选择之一。

案例报告
一名68岁的男性患者，有2个月的结节性病变扩大史，边界清晰，光滑，红斑，中心有角化和角化。直径2厘米的病变位于左手背部，提示角化棘皮瘤。在完全切除后，没有安全手术切缘，剩余缺损测量为约2.0×2.0cm，部分暴露于趾叉伸肌的肌腱（图1）。组织病理学证实了角化棘皮瘤的诊断。


图1
趾长伸肌肌腱部分暴露的外科缺陷

为了修复手术缺陷，作者选择了双侧旋转皮瓣。 从缺损的内侧远端边缘到桡骨和尺骨边缘的半圆被设计用于规划（图2）。 在局部麻醉后，在术前标记后进行切口。 皮瓣在皮下层上方被破坏。 有必要在尺骨边缘创建一个Burow三角以促进组织运动。 通过电凝实现止血。 在手术缺损的中间点使用单丝3-0缝线定位瓣小叶，然后用单丝4-0简单间断缝合线闭合（图3）。 切除手术缺损的近端内侧区域的多余皮肤，并且将边界闭合在一起。


图2
半圆从缺损的远端内侧边缘朝向桡骨和尺骨边缘标记


图3
瓣小叶位于手术缺损的中间点

重要的是要强调在手术期间，操作的肢体保持最大程度的伸展（手闭合）。 在术后即刻，建议患者休息并给予局部凡士林，压力敷料和口服抗生素。 缝线在14天和21天内移除，没有并发症（图4和图55）。


图4
手术后缝合


图5
手术后21天

讨论
手在社会功能，表达，生产力和与环境的互动中起着至关重要的作用.5 该区域的皮肤具有灵活性，可以进行各种动作。当面对手中的手术缺陷时，重要的是要了解所有可能的重建技术，其优点，缺点，局限性和避免残疾的并发症。在选择软组织覆盖类型时，围手术期考虑因素如伤口大小，年龄，性别，职业和患者的医疗合并症也很重要.6

次要意图愈合是一种重建技术，适用于位于凹陷区域的手术缺陷，是小缺陷的最佳选择.7 该方法创伤小，减少了手术所需的时间。然而，它可能导致难看的疤痕，完全愈合的时间增加和继发细菌感染的风险增加.8瘢痕挛缩可导致手的暂时或永久性残疾。

主要意图在重建位于解剖区域的手术缺陷中表明，该手术缺陷允许没有张力的边缘并置以及随后较小的坏死风险.9 当适当地应用时，该技术保持局部功能和美学。由于手背部缺乏足够的皮下组织，这种技术仅在重建小缺陷时表明，小于作者的情况。

当手术缺陷较大且无法使用一期闭合或二次手法进行修复时，最好使用移植物或皮瓣.6

当外科医生不确定肿瘤的安全范围或者不能选择皮瓣的情况时，全层皮肤移植是一种选择。然而，为了形成移植物，需要远处的供体部位，这导致第二次手术伤口，增加手术时间并且需要更高的麻醉量。出于美观原因并且由于灵活性有限，感觉改变和皮肤附件丧失的可能性，在这种情况下不选择这种方法。6

与移植物相比，局部皮瓣提供更好的颜色和质地，最小的组织收缩，更高的存活率，缺乏供体部位瘢痕，并且当发生白色纤维组织（肌腱，骨和软骨）暴露时是适当的.6,8 旋转，推荐使用移位和换位皮瓣修复手背上的缺损.6由于手术缺损的大小，在这种情况下不能使用推进皮瓣。血管蒂不足以适当地喂养皮瓣的远端边缘，这会增加坏死的风险。

由于手术缺损的大小及其在内侧背部的位置，未选择换位皮瓣。在这种情况下使用时，将需要前进到第二解剖区域（例如，前臂）并且可能损害美学结果。

反过来，旋转皮瓣具有明显的优点，例如是单阶段手术，确保足够的血液流过蒂，保持肢体功能并提供令人满意的美学效果而不延伸到第二解剖区域.8如果是单侧，旋转皮瓣应至少比缺损直径大三到四倍，允许皮瓣充分旋转以便在没有张力的情况下闭合.6 在作者的情况下，由于缺陷位于内侧背部，单侧旋转不会足够了;因此，使用双侧旋转技术。

参考：
Reconstruction of surgical defect of the dorsum of the hand*
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