一种新的替代治疗方法治疗糖尿病足跟溃疡暴露跟骨不适合皮瓣手术：真空辅助夹心皮...

一种新的替代治疗方法治疗糖尿病足跟溃疡暴露跟骨不适合皮瓣手术：真空辅助夹心皮肤基质

概要
背景。目前，游离皮瓣和带蒂皮瓣是大型足跟溃疡重建的首选治疗选择。然而，由于较高的皮瓣失败率，所有糖尿病患者都不能进行足跟溃疡的皮瓣重建，特别是并发严重的外周血管疾病。近年来，脱细胞真皮基质（ADM）的使用已成为肢体溃疡的替代治疗选择。方法。作者提出了13名患有大的足跟溃疡的糖尿病患者，这些患者暴露于跟骨，由于仅存在一个三叉动脉的动脉，因此不能进行皮瓣手术。这些病例用真空辅助夹心真皮基质（VASDEM）方法处理。结果。没有患者需要截肢。 10名患者的皮肤移植成功。虽然在三名患者中观察到部分损失，但他们在没有外科手术干预的情况下自发愈合。在随访期间，没有患者在治疗区域发生溃疡。所有患者均保持术前的走动能力。结论。 VASDEM是一种新的方法，提供治疗机会，然后在糖尿病足跟溃疡中进行截肢，暴露跟骨不适合皮瓣手术。它还有可能在选定的糖尿病患者中关闭所有尺寸的伤口，而与血管状态和伤口大小无关。

1.简介
足跟溃疡的功能性修复是外科医生在治疗患有跟骨溃疡暴露跟骨和伴随血管疾病的糖尿病患者中面临的最重要挑战之一。目前，游离皮瓣和带蒂皮瓣是修复大足跟部溃疡的首选治疗方法[1]。所有糖尿病和并发严重外周血管疾病患者均不能进行足跟溃疡的皮瓣重建，手术治疗组皮瓣失败率较高[2-5]。特别是，如果无法找到合适的受体血管，大溃疡的糖尿病患者可能会面临大截肢的可能性[6]。糖尿病患者占所有接受下肢截肢的病例的40-70％[7]。这一事实促使重建外科医生开发替代治疗方法。

近年来，脱细胞真皮基质（ADM）的使用已成为治疗选择性肢体溃疡病例的替代选择[8]。本文介绍了13例糖尿病患者，这些患者有大的足跟溃疡暴露跟骨，由于在三条动脉中仅存在一条建立三叉动脉的动脉，因此不适合进行皮瓣手术。这些病例采用真空辅助夹层真皮基质（VASDEM）方法进行治疗，该方法的开发是为了避免截肢并使伤口功能性闭合。该方法显示了封闭所有不同尺寸和深度的伤口的可能性，并且由于不需要显微外科手术或皮瓣手术而容易应用。

2.材料和方法
在患者提供书面知情同意书后，回顾性分析了2010年12月至2014年12月期间使用VASDEM方法进行足跟重建手术的13名患者的医疗记录。该研究得到了机构审查委员会的批准。所有患者都有大的足跟溃疡暴露跟骨，无法通过局部皮瓣修复。该研究组由患有严重外周血管疾病的患者组成，并且三个血管中仅有一个专利血管建立了膝下三叉。在控制感染之前，直接来自伤口的不受控制的全身感染的患者不包括在研究中。然而，局部软组织感染或骨髓炎的存在不被认为是该研究的排除标准。所有患者均患有2型糖尿病并使用胰岛素注射，所有患者均为男性。

平均年龄为50.6岁（范围：39-59岁）。伤口的病因是11例患者（84.6％）伴有糖尿病的神经性足跟溃疡，1例患者急性动脉功能不全（7.7％），1例患者烧伤（7.7％）。平均伤口直径为5.07厘米（范围：4-8厘米）。负压伤口治疗的平均持续时间为32.76天（范围：24-57天）。平均随访时间为28.69个月（范围：10-42个月）。在用ADM重建之前，在所有患者中调节血糖水平。在所有患者中，血管外科医生检查下肢血管通畅情况，并使用MR血管造影评估所有患者的旁路移植，支架植入或球囊扩张的适应症。如图所示，在治疗前进行血管外科手术。研究中包括的所有患者在手术前后均接受抗血小板治疗（表1）。

表格1
VASDEM治疗足跟缺损患者的特征。


2.1.手术方法
在手术前进行深度伤口组织活检培养以确定伤口感染，并在培养结果的指导下开始适当的抗生素治疗。当诊断出骨髓炎时，除软组织清创外还进行骨清创术（图11-4）。清创后，给予负压伤口治疗（NPWT）（VAC KCI，San Antonio，TX，USA）。每隔72小时以间歇方式（2/6）使用125 mmHg负压和银浸渍聚氨酯泡沫。每72小时重新评估伤口部位，并对新的坏死部位进行清创。观察外周肉芽组织后在没有骨髓炎的患者中，使用2mm钻头在暴露的跟骨上创建5mm的钻孔，并继续NPWT（图5）。在伤口底部覆盖肉芽组织后，BellaDerm（MTF肌肉骨骼移植基金会）如果细菌培养物未显示感染，则将ADM网与NPWT一起施用于伤口，因为皮肤方面将面向跟骨（图6） 6和7）.7）。 NPWT敷料每72小时更换一次。在ADM完全被肉芽组织覆盖后，放置真皮基质的第二层，因为皮肤方面将面对先前的ADM。 NPWT敷料每72小时更换一次。在第二层ADM上形成肉芽组织后，用分层皮肤移植物（0.4mm）和NPWT封闭伤口（图（图88和9）.9）。在第6天控制敷料（NPWT）。如果移植物看起来正常，则打开手术部位并且每72小时进行移植物维持。在术后第10天之前未切除下肢夹板。在术后第10天，开始对踝关节进行有效的运动范围（ROM）练习。患者用两个没有负重的助行器训练四周。根据恢复状态，在第一个月末允许完全承重。对患者进行了每天两次施用含右美沙酚和氯己定二盐酸盐（Bepanthen plus cream，Bayer）乳膏的训练，以避免干燥并使接枝的皮肤部位保湿（图1010和1111）。


图1
由于急性肢体缺血引起的全层坏死（表1中的患者1，右脚跟）。


图2
连续伤口清创后出现外周肉芽组织。 内侧视图。


图3
连续伤口清创后出现外周肉芽组织。 侧视图。


图4
连续伤口清创后出现外周肉芽组织。 斜视图。


图5
大多数伤口充满健康的肉芽组织。


图6
ADM申请后立即查看。


图7
ADM申请后立即查看。


图8
ADM上的肉芽组织形成。


图9
在第二层ADM上形成肉芽组织。


图10
足部在42个月。


图11
足部在42个月

3.结果
用ADM治疗的患者均无需截肢。没有患者在术后发生伤口部位感染。对于伤口底板（范围：9-18天），肉芽组织形成的平均持续时间为12天，对于第一和第二层ADM（范围：6-12天），平均持续时间为9天。没有患者出现ADM损失。没有患者出现血肿或血清肿。 10名患者（77％）皮肤移植成功，3名患者（23％）观察到部分损失。然而，这些损失显示敷料恢复，而无需额外干预。没有患者在移植ADM的皮肤部位出现溃疡。 4名患者（30.77％）在ADM和正常皮肤的交界处出现了几处伤口，并且全部通过局部伤口护理自发恢复。这种并发症并不能阻止患者的操作。在13名患者中，4名（30.8％）需要矫形鞋，而其余9名（69.2％）患者则使用普通鞋维持生命。其中一名需要矫形鞋的患者出现了与跟腱缩短相关的足底屈曲畸形。这名患者还使用了矫形器。由于与热物体接触，一名患者在手术后7个月在手术部位受到烧伤。表面二度烧伤在十天内显示出自发的上皮形成和伤口敷料（图1212和1313）。


图12
手术后7个月因热损伤引起的伤口观。 ADM暴露（表1中的患者8，右脚跟）。


图13
上皮形成后。

4.讨论
在85％的糖尿病患者中观察到足部溃疡并且是下肢截肢的最重要原因[9]。足部溃疡预示肢体截肢通常是外周血管疾病，神经病变或感染的结果，所有这些都可能伴随糖尿病[10,11]。在治疗方面，大于4厘米的足跟溃疡是最具挑战性的糖尿病足溃疡[12,13]，并且由于伴随因素的存在，这些伤口经常导致膝下截肢[14]。研究已经开始出现在文献中，暗示大于4 cm的足跟溃疡是肢体丧失的独立危险因素[15]。引起足跟溃疡的糖尿病和伴随因素也是重建这些伤口的重要障碍。

“像是一样更换”是重建手术中最重要的原则之一。在手掌中发现了与脚跟相似的较薄组织;然而，手是如此珍贵，以至于它不能用作修复足跟缺损的供体部位。局部皮瓣，岛状皮瓣和局部肌皮瓣是修复足跟（<3 cm）中小缺陷的最佳选择[1]。游离皮瓣或带蒂皮瓣是修复较大缺陷的其他选择。

关于在伴有外周血管疾病的糖尿病患者中发生的大脚跟溃疡的重建中使用游离皮瓣或带蒂皮瓣仍然存在争议。为了闭合伤口或从该血管的流动中偷窃供给整条腿的血管（偷窃现象）可以导致吻合远端的严重缺血[6,16,17]。只有在患有急性或慢性严重外周血管疾病的糖尿病患者的特定情况下才能证明皮瓣选择是合理的[18]。目标是为不符合皮瓣重建条件的患者开发替代治疗方法[19,20]。

选择受体血管，存在适当的吻合段和血管灌注是影响糖尿病患者游离皮瓣成功的最重要因素[21]。然而，在大多数糖尿病患者中存在严重的外周血管疾病使得外科医生进行游离皮瓣具有挑战性。一些作者提出，对于糖尿病患者足部血管中没有“无流量”条件的游离皮瓣没有禁忌症，如果“超微手术”，使用游离皮瓣技术可以实现接近非糖尿病患者的成功率。 “使用技术[21]。然而，由于游离皮瓣失效的风险很高，大多数外科医生可能会放弃使用一个专利血管患者的游离皮瓣[2]。此外，对于因肾病而接受透析的糖尿病患者，使用游离皮瓣也是禁忌的[6]。

本研究中的糖尿病患者组由患有严重外周血管疾病和大的足跟溃疡的患者组成。这些患者不具备免费或带蒂皮瓣的资格，因为构成三叉戟的三个血管中只有一个是专利的。

最重要的是，用于修复大脚跟缺损的理想组织或材料薄且足够稳定以允许穿鞋。组织或材料必须抵抗创伤和剪切力，不应轻易溃烂;它必须能够抵抗缺血，并且必须足够大以覆盖所有大小的伤口。然而，供体部位的发病率也必须很小。由于ADM传统上用于治疗烧伤，因此在治疗慢性伤口中使用ADM的数据有限。 BellaDerm是一种人源性ADM。人源性ADM相对于动物源性ADM的最显著优势在于它引发较弱的免疫应答，并为朊病毒的潜在感染提供更安全的特征。 ADM与邻近组织整合并成为宿主的一部分。 ADM可以抵抗创伤，它可以缝合，折叠，切割，并且很容易成形为卷状，类似于正常组织。供体部位发病率不适用于ADM。

ADM与受体部位的整合是逐步的，如涉及吸收，成纤维细胞迁移，新血管形成和成熟的其他移植物[22]。 ADM通过扩散接收营养，不需要丰富的血液供应。

ADM的丢失是不可避免的，因为它没有充分附着到接收区。使用真皮基质代替经典的枕垫敷料NPWT敷料并不是一种新的做法[23]。 NPWT敷料通过对伤口和移植物施加相等的负压来减少剪切力[24]。与传统的枕垫敷料相比，NPWT敷料已被证明可以提高皮肤移植的成功率[25,26]。虽然本研究中的所有患者都使用导致出血倾向的药物，但使用NPWT敷料的目的是通过降低血肿形成的风险来提高移植物的成功率。

已知单独使用NPWT敷料在治疗糖尿病足溃疡中具有有利作用[27]。协同工作，使用ADM和NPWT敷料旨在排除伤口愈合期间可能出现的问题。

在正常情况下，足跟皮肤的厚度在0.9和1.3毫米之间变化[28]。 ADM严格地以均匀的方式粘附于跟骨，并且仍然非常薄，允许皮肤移植。由于糖尿病患者更容易发生溃疡，因此通过放置两层ADM而不是单层来增强组织厚度，以保护暴露的跟骨免受小创伤，并增加溃疡发展时自发恢复的可能性。通过应用两层BellaDerm（厚型，厚度：0.8-1.7mm），组织厚度增加至1.6-3.4mm，其不包括肉芽组织或皮肤移植物的厚度。由于跟骨和ADM之间的强粘附，两种ADM之间的强粘附以及ADM与皮肤移植物之间的强粘附，组织可以抵抗剪切力。

虽然理论上看起来直观的是足底感觉是预防溃疡所必需的，但这个问题仍然存在争议。在大多数情况下，深层保护感似乎足以保护皮瓣[29-31]。深层保护性感觉似乎对皮瓣起到保护作用，也可以减少ADM中溃疡的发展，ADM紧密地固定在骨头上并且比皮瓣薄。

该方法的另一个优点是复杂的重建可以推迟到急性期不适合自由或带蒂皮瓣的创伤患者的日期，而与血管的状况无关。

目前的一系列患者在伤口部位和血管状态的位置和范围方面构成了同质组。这是文献中第一个使用两层ADM的系列。

与该方法相关的最重要的缺点包括NPWT和ADM的高成本，患者对NPWT敷料的依赖性，即使是短时间，以及治疗的持续时间。这些方法目前正在开发中，可用数据不足以计算成本。

5.结论
患有严重外周血管疾病和足跟溃疡的糖尿病患者面临截肢的风险。 VASDEM是一种新的方法，在进行截肢之前提供治疗的机会，这种截肢有可能在需要复杂重建糖尿病足跟溃疡的选定糖尿病患者中，不依赖于血管状态和伤口大小而关闭所有大小的伤口。

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