功能性背阔肌转移用于上肢重建：病例报告和文献综述

概要
目的：背阔肌皮瓣是整形外科医生的主力，多年来用于上肢的软组织覆盖以及功能重建，以恢复肘部和肩部的运动。作者提出了功能性背阔肌转移恢复肘关节屈曲的病例，并回顾了有关技术和结果的文献。方法：使用MEDLINE和Cochrane协作库对功能性背阔肌皮瓣转移的主要研究文章进行文献综述。提取与手术技术和结果相关的数据。结果：文献检索产生了13项相关研究，共有52名患者接受了带蒂，功能性背阔肌皮瓣进行上肢重建。需要重建的最常见病因是闭合性臂丛神经损伤（n = 13）。皮瓣转移后，98％的患者能够使肘部抵抗重力弯曲，82.3％的患者能够抵抗阻力。在本案例中，一名77岁的男性接受了上臂粘液纤维肉瘤切除术，肘关节假体置入和背阔肌功能转移。在3个月的随访中，患者能够主动抵抗重力。结论：对文献的回顾表明，几乎所有接受功能性背阔肌转移的患者至少恢复上肢重建运动至少重力运动，而大部分患者恢复运动抵抗阻力。计划功能性背阔肌转移时的考虑因素包括患者定位，适当的肌肉张力，安全插入，极性，其他受影响的上肢关节的管理，以及教育患者预期的结果。

关键词：上肢重建，背阔肌皮瓣，皮瓣重建，功能性肌肉转移，肘关节屈曲

背景
在20世纪70年代之前，上肢肉瘤的截肢率为40％至50％.1 然而，罗森伯格等[2]证明，保留肢体的肉瘤切除与放射治疗至少相当于肢体截肢的结果。 - 无病和整体存活。他们的分析表明，增加局部复发的唯一变量是阳性肿瘤边缘。为了最大限度地降低局部复发的风险，矫形外科和外科肿瘤学家需要获得负面的利润，并且有逍遥自在的罪名。积极的切除需要与保持肢体功能相吻合。保留功能可能需要转移肌肉群，保持长度，软组织重建和骨重建。

背阔肌（LD）皮瓣是整形外科医生的主力，多年来用于上肢的软组织覆盖以及功能重建.3 其他有助于上臂和肘部缺损的皮瓣包括局部皮瓣，带蒂桡骨前臂皮瓣，反向侧臂皮瓣和游离组织转移。虽然LD皮瓣可以仅用于软组织覆盖，但是这种皮瓣最独特的功能之一是恢复上肢功能（肩外展，肘关节屈曲/伸展）。皮瓣能够提供这种功能，最小的供体部位发病率.4 本研究的目的是回顾文献，检查功能性LD皮瓣转移用于上肢重建的各种技术和优化结果的方法。

方法
案例描述
作者提出了一个带蒂，功能性LD皮瓣的病例，用于重建上肢肉瘤摘除后的软组织缺损。该患者是一名77岁，右手占优势的男性，最初出现在整形外科肿瘤小组，右侧近臂前部有一个生长缓慢的软组织肿块（13.9×12.0×9.0 cm） （图。1）。切除活检的病理分析显示肌纤维肉瘤涉及肌肉和肱骨远端。肉瘤占据了手臂前部的大部分区域（图2）。神经血管结构完好无损。在进行根治性切除术后（图3），进行了假体全肘关节置换术。


图1
术前观察右臂缓慢生长的软组织肿块。


图2
粘液纤维肉瘤的磁共振成像侵入下肱骨。


图3
术后切除粘液纤维肉瘤样本。

文献检索
作者从1975年1月至2016年3月对PubMed和Cochrane数据库进行了彻底检索。此外，还审查了每个相关引文的参考书目以获取其他来源。以下搜索术语用作受试者和关键词：“背阔肌皮瓣”AND（“上肢”或“肘部”或“肩部”或“臂”）。最初的PubMed搜索产生了410项研究。 Cochrane数据库搜索产生了2项研究。两名独立评审员评估所有研究的标题和摘要，没有语言限制，随后根据纳入和排除标准纳入或排除研究。

作者纳入了在科学期刊上发表的研究，其中包括接受带蒂，功能性LD转移到上肢的患者。作者排除的研究主要集中在与上肢带蒂的LD皮瓣无关的手术，包括与游离LD皮瓣相关的手术，以及那些并非专门用于恢复功能的LD皮瓣。没有报告功能结果的研究也被排除在外。

符合标准的摘要文章作为第二阶段进行了审查。讨论了作者之间的差异，并且第三位资深作者决定是否应该纳入或排除该研究。最终的研究组包括13项研究，共52名患者（表1）。评估和比较涉及功能性LD转移至上肢的技术，以及与皮瓣转移相关的结果。

表格1
病例系列的特征呈现带蒂，功能性背阔肌皮瓣转移

ROM表示运动范围; 英国医学研究委员会BMRC; DASH，手臂，肩膀和手的残疾; MSTS，肌肉骨骼肿瘤学会; MVC，机动车碰撞; 和NR，没有报道。

结果
案例描述
要求矫形外科团队报告由此产生的缺陷（图4）。 使用LD肌肉转移进行功能重建以进行假体覆盖（图5，参见视频1）。 将皮瓣缝合到尺骨近端，骨膜和关节囊。 最后一次随访，术后3个月，患者能够进行肘关节屈曲，伸展，旋前和旋后。 可以使肘部抵抗重力屈曲（M3级）。


图4
在暴露假体和神经血管结构的肿瘤摘除后产生的手臂缺损的术中视图。


图5
术中观察单极蒂带蒂背阔肌肌皮瓣的解剖。

文献检索
在作者的分析中包括的13项研究包括总共52名患者，他们接受了用于上肢重建的带蒂，功能性LD皮瓣。在52例患者中，损伤的病因包括闭合性臂丛神经损伤（n = 13），由于各种原因的跨性截肢（n = 12），未明确的创伤（n = 7），脊髓灰质炎（n = 6），肉瘤（n = 2） ），Erb's麻痹（n = 4），苛性注射（n = 1），动物咬伤（n = 1），缺血性坏死（n = 1），肱骨骨折伴神经损伤（n = 1），烧伤（n = 1） ），挤压伤（n = 1），神经裂伤（n = 1），1例未报告病因。

61.5％（8/13）的研究未报告从受伤时间到功能性LD皮瓣时间的延迟。其余的时间范围为0至23个月。 53例患者中有1例皮瓣丢失（1.9％）。所有研究的结果均在BMRC（英国医学研究委员会）评分量表中报告（无挛缩= 0;挛缩挛缩= 1;无引力的主动运动= 2;对重力的主动运动= 3;对抗阻力的主动运动= 4;全功率= 5）。 1名患者无法获得结果数据。所有其他患者恢复至少M3的功能（98.0％）。没有患者在M1（0.0％），1例M2（2.0％），8例M3（15.7％），38例M4（74.5％）和4例M5（7.8％）评分。据报道，53.8％（7/13）的研究中，受影响肢体抬高的公斤数的强度为0至60公斤。并非所有研究都提供了每个人的结果，因此无法计算结果的方法。

讨论
LD皮瓣变异治疗上肢缺损
LD皮瓣是独特的，因为它是一个远端带蒂的手臂和肘部缺损皮瓣，不需要分阶段重建。需要在第二阶段分裂的这种远端带蒂皮瓣包括胸腹侧皮瓣，侧胸椎皮瓣，外斜肌筋膜皮瓣，胸大肌皮瓣和腹直肌皮瓣。此外，与其他局部区域性选择，如肘肌和前臂桡侧皮瓣相比，LD皮瓣具有相当大的尺寸.17 LD皮瓣的局限性是鹰嘴远端缺损的重建可能具有更高的坏死并发症发生率。远端LD皮瓣的分布

基于胸背系统的带蒂LD皮瓣的变种已被证明对于上肢软组织重建是成功的。一些描述的变种是胸背动脉穿支皮瓣，背阔肌肌皮瓣（LDMC）皮瓣和LD肌皮瓣.19 由于其独特的近端蒂分支，LD皮瓣也可以作为基于横向和下行的分离 - 背阔肌进行。分支机构。这可能适用于需要皮肤和内层的头颈部重建，或者需要全部肌肉采集会导致不可接受的虚弱的患者.20

LD皮瓣很少使用的优点是它可能包含骨质成分。上臂的显著损伤可导致肱骨损伤，需要重建骨和软组织。在这种情况下，复合肋骨-LD或肩胛骨-LD，骨 - 肌皮瓣可用于重建骨质流失，填充软组织缺损，并可能通过单个带蒂皮瓣转移恢复肘关节屈曲.21,22

上肢LD皮瓣的演变迹象
对于上肢的软组织缺损的重建和表面重建，包括肿瘤摘除后的缺陷，已经很好地建立了各种类型的LD皮瓣的使用。随着对肢体肉瘤的辅助治疗的进步，稳定的软组织覆盖甚至更为关键。由于难以在上肢的关键结构附近获得清晰的边缘，除了外部束放射治疗外，还在术后方案中增加了高剂量近距离放射治疗以减少局部复发。高剂量近距离放射治疗认为局部伤口并发症的风险更高，因此带蒂LD皮瓣治疗上肢肉瘤缺损可降低近距离放射治疗导管的风险.23

功能性LD皮瓣转移
首先描述了由Schottstaedt等人进行的用于恢复上肢功能的LD肌肉转移24，最终由Zancolli和Mitre推广，10用于脊髓灰质炎患者。从那时起，功能性LD肌肉转移已成为上肢的“主力”皮瓣。 LD皮瓣转移用于肘关节屈曲的最常见适应症包括臂丛神经损伤，手臂再植后的缺损以及前臂肌肉组织的破坏。

在上肢严重受伤的情况下，可能需要经头截肢，但需要软组织覆盖以维持假体放置的肱骨长度。 Kesiktas等[25]提出了一系列12例上肢高压电击伤患者，对肘屈肌有广泛损伤。通过经颅截肢对肘屈肌进行广泛清创，导致肱骨远端疝和神经血管结构缺损，需要覆盖LD皮瓣。皮瓣缝在三角肌上以协助肩部运动。通过LD皮瓣增强运动，保持肩部伸展和外展，但屈曲，外旋和内旋从正常运动范围显著减少.25

肿瘤切除后患者可能出现影响特定肌群的缺陷。 Muramatsu等[26]提出了一系列5例接受上肢肉瘤切除术的患者，导致三角肌完全丧失。所有患者均有LD皮瓣转移，以恢复三角肌功能。除了蒂外，皮瓣完成，抬起和分离。插入缝合到三角肌结节，而原点缝在锁骨，肩峰和脊柱上。所有患者肩关节外展均超过160°且功能良好（平均值= 92％，范围= 87％-93％，对肌肉骨骼肿瘤学会评分）.26这种功能维持与先前发表的关于三角肌功能保留的系列一致。通过LD皮瓣转移.27 LD皮瓣的类似用途已被用于患有大量肩袖撕裂的患者

同样，接受肉瘤切除术的患者可能需要恢复肱三头肌功能。 Schwab等[29]描述了使用带蒂的LDMC皮瓣覆盖假体肘关节以及功能性三头肌恢复。在这个系列中，LDMC皮瓣缝在肱三头肌的远端。所有5例患者均能够使肘关节在重力作用下伸展。29

如果LD肌肉的筋膜起源在采集期间保持完整，则肌肉具有更长的弧度或旋转。 Doi等人利用这种增加的弧度并且能够进行带蒂的，功能性LD肌肉转移以恢复手指屈曲和伸展。

为了优化功能性LD皮瓣转移的结果，应遵循几个原则。在进行任何外科手术之前，应测试肌肉的术前强度，因为预计肌肉在转移时会失去一定的强度。患者应该从肘部和手臂弯曲90°开始，然后应该要求内部旋转和伸展手臂，就像他们爬梯子一样。检查者应该用一只手抵抗运动，同时用另一只手触摸LD肌肉.16 Zancolli和Mitre 10 建议只有在肌肉强度足以使手臂抵抗阻力时才进行转移。关于肌电图是否有必要确定是否有去神经支配存在争议，特别是如果损伤是神经系统与创伤之间的关系.31 Stern等[11]报道​​了功能性LD肌肉转移的成功，无论肌电图上去神经支配的证据如何，因此认为是不必要。

当采集LD皮瓣用于上肢移位时，该方法通常通过平行于肌肉的游离前外侧边界的切口。与其他LDMC皮瓣一样，有时将覆盖的皮瓣缝到肌肉上有助于防止在换位期间剪切。与所有带蒂皮瓣一样，预防蒂扭结至关重要，因为已经描述了继发于扭结的带蒂LD皮瓣的失败。

正确执行过程中最困难和最关键的部分可能是插入。在转移之前，确定LD的静止长度很重要。静息长度可以通过在LD已经操作之后将肌肉放置在拉伸上来确定，同时原点和插入仍然是完整的。当手臂被外展，弯曲和向外旋转时，LD将处于最大拉伸状态。缝线应每隔5厘米左右放置一次，以标记静止长度。一旦转移到受体部位，肌肉应该被拉回到其静止长度，使得已经放置的缝合线再次相隔5cm。设置转移LD皮瓣的张力很重要，通常应该在肘部伸展时进行。这将确保肘部能够完全伸展.31,32一些作者倾向于将肘部置于90°至100°的屈曲位置并完全旋转以确定适当的静止长度。

LD瓣的功能性转移可以是单极的或双极的。 LD皮瓣的单极和双极转移之间的选择主要取决于外科医生的偏好。在区分两种类型转移的小病例系列中，结果没有差异.16当进行双极转移时，插入通常被重新定位到喙突过程并且起源于前臂近端.6是否最好是首先重新定位LD皮瓣的起源或插入尚不清楚，每个外科医生似乎都有自己的偏好。[10,3] Cambon-Binder等[6]提出了一系列7例接受功能性LD皮瓣转移治疗肘关节屈曲麻痹的患者。在大多数情况下，插入被重新定位到喙突过程。起源被分离并重新定位到尺骨的径向结节和近端三分之一或二头肌。在开始物理治疗之前将患者固定6周.6如果将功能性皮瓣转移到二头肌，可以将LD肌肉编织到剩余的二头肌肌腱中。如果将皮瓣连接到半径，可以使用骨锚，或者可以通过二头肌结节钻孔以便系上。当将肌瓣安装到半径时，重要的是用高速毛刺或刮匙准备骨头

在先前存在的臂丛神经损伤患者中进行功能性肌肉转移时，关于盂肱关节融合的讨论一直存在争议。一些人已经提出关节融合术，因为这个人群的肩带不稳定。然而，由于LD肌肉转移在盂肱关节前面，它可能起到稳定剂的作用，可能妨碍肩关节固定术.13

LD皮瓣技术的最新进展
一些作者描述了使用LD皮瓣的变化来改善上肢伤口覆盖范围的持续挑战的技术。 Nazerani等[34]提出了一种方法，解决了提供足够覆盖上肢非常大的周缘缺损的挑战。通过将组织扩张器沿纵向放置并且深入LD，使皮瓣扩张以形成更长的皮瓣。然后将翼片以螺旋方式包裹在缺损中。使用这种技术成功地关闭了烧伤疤痕，大毛痣和手臂创伤性损伤（体表面积高达7％）的缺陷。这些病例表明，带有包裹的LD皮瓣的纵向组织扩张对于使用单个皮瓣治疗大周缘缺损是安全有效的

Wong和Saint-Cyr35提出了LD皮瓣技术，以尽量减少LD肌肉功能的损失。在他们的系列中，5名患者接受了重建并用带蒂肌肉保留的LDMC皮瓣重新铺设，用于治疗上肢软组织缺损。皮瓣基于胸背动脉的下行分支。作者还报告说，横向而不是垂直定向皮肤桨产生了几个假定的好处，包括最小的血清肿形成，供体部位的优良美学效果，以及在2轴采集更大的旋转弧的更大皮肤桨的更多功能.35

关于皮瓣采集本身，Boa等[36]描述了使用背侧褥疮位置与传统的侧卧位。该位置使2名外科医生在处理上肢缺陷时能够同时操作，从而减少了手术时间，因为不再需要重新定位患者。

LD皮瓣转移的功能结果
一部分接受功能性LD皮瓣转移以恢复肘关节屈曲的患者可能需要进行修订。在Kawamura等人的10名患者系列中，16％50％在初始LD转移后没有达到足够的肘关节屈曲。肌肉被认为太长，因此在转移的远端缩短了。最终，80％的患者在该系列中获得了强烈的肘关节屈曲.16那些未达到预期目标的患者术前LD无力。从上述文献综述中可以看出，几乎所有经历功能性LD转移以进行上肢重建的患者至少恢复抵抗重力的运动，而大部分患者恢复抵抗阻力的运动。

关于供体部位发病率，Lee和Mun 37 的系统评价显示LD肌瓣采集后的功能障碍最小。通过患者问卷，DASH（手臂，肩膀和手的残疾）评分以及肩部运动范围和力量评估功能性发病率。 41％的患者在供体部位出现一定程度的不适。虽然只有轻微的功能障碍，特别是在术后早期，DASH评分显示日常生活活动没有什么困难，但一些研究确实表明肩部无力随着时间的推移和运动和艺术活动的困难.37

用于恢复肘关节屈曲的带蒂功能性LD皮瓣的替代方案是Steindler屈曲成形术，肱三头肌的前移位，胸大肌转移，胸锁乳突肌转移和游离皮瓣转移。肘部和腕部的屈曲挛缩是Steindler屈曲成形术的常见并发症。肘关节屈曲挛缩的速度被认为是带蒂LD肌肉转移的较少，报告为10％至30％.11,16,38-40胸大肌转移的问题包括肌肉力量减弱和肌肉随时间推移，突出的疤痕和手臂的过度内收.41

结论
LD皮瓣是多功能的，可用于软组织覆盖以及上肢运动的恢复。 LD皮瓣具有最小的供体部位发病率。从上述文献综述中可以看出，几乎所有经历功能性LD转移以进行上肢重建的患者至少恢复抵抗重力的运动，而大部分患者恢复抵抗阻力的运动。计划功能性LD转移时的考虑因素包括术前肌肉力量评估，患者定位，适当的肌肉张力，安全插入，极性，其他受影响的上肢关节的管理，以及对患者的预期结果进行教育。

参考：
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