女性填充物结构面部年轻化的方法

概要
作为面部衰老的关键组成部分的体积损失的更新理解以及将体积替换整合到手术和非手术治疗算法中可以说是面部年轻化领域中最重要的最新发展。由于所有结构组织在衰老的面部发挥作用，恢复年轻特征（或在先天缺席的地方建立它们）从骨骼框架开始并逐渐建立到面部画布。本文的目的是提供有关面部解剖学和面部老化解剖学的一些当前概念的介绍和简要概述，其作为使用可注射填充剂的可预测和可重复结果的基础。本文不包括填充剂注入的各种类型的填充剂或技术，但是包括如何确定填充剂的使用位置以及为什么在不同的面部，由于识别和有针对性地校正当前公认的特定解剖学缺陷。

关键词：填充物放置，老化解剖，面部丰盈，面部分析，面部脂肪隔室

介绍
正如佩萨所指出的那样，“青春面孔的构成有许多任意的定义，但青年的出现并不是随意的;很难定义“（Pessa et al。，2008）。从婴儿期到老年期的面部形态是多个结构组织层的复杂的三维（3D）相互作用，并且作者对该过程的理解处于不断的进化和细化状态。目前对面部衰老过程的理解在很大程度上是经验性的，因为它传统上基于各种治疗的有效性，包括手术和非手术，旨在恢复活力但有时导致奇怪或“完成”的外观。

虽然作者大多数人都同意这个领域仍然处于起步阶段，但是对这一复杂过程的理解越来越深入，并推动了从经验方法到解剖学方法的转变，希望能够实现改进的，更自然的结果。图1改编自Cotofana等人关于面部衰老的文章。 （2016）并提供了一个令人印象深刻的例子，说明技术的创新和进步如何为作者提供更快，更快的方式来收集和分享信息，加速了作者对面部解剖学的理解（在过去的几十年里，与在最后几个世纪）。这导致了作者认识和接近老龄化面临的变化的方式的范式转变。


图1
从1800年到现在的时间表，显示了人脸中重要结构的首次描述的日期。 DLCF，深颊脂肪; DMCF，深层内侧颊脂肪; LOT，侧眶增厚;ROOF，眼轮匝肌肥胖; SMAS，浅表肌肉腱膜系统; SOOF，眼眶下脂肪。

在这个时候，面部衰老研究正在定义特定组织中发生的基本变化，但这些变化是如何影响在老化面上观察到的仍然有待定义的变化（Rohrich和Pessa，2012b）。对于作者是否沉没或作者下垂的问题的答案对两者都是肯定的。作为面部衰老的关键组成部分的体积损失的更新理解以及将体积替换整合到手术和非手术治疗算法中可以说是面部年轻化领域中最重要的最新发展。由于所有结构组织在衰老的面部发挥作用，恢复年轻特征（或在先天缺席的地方建立它们）从骨骼框架开始并逐渐建立到面部画布。即使考虑到上述限制，通过仔细评估，现在可以通过特定地点的方式解决一些与年龄相关的变化或先天性缺陷，以获得看起来自然的结果。

本文的目的是提供有关面部解剖学和面部老化解剖学的一些当前概念的介绍和简要概述，其作为使用可注射填充剂的可预测和可重复结果的基础。本概述的概述与每个组织层中先天性缺失或老化变化的临床实例一起呈现，以更好地说明讨论。本文不包括各种类型的填充剂或填充剂注射技术，但包括如何确定填充剂的使用位置以及为什么在不同的面部，作为识别和有针对性地校正当前公认的特定解剖学缺陷的结果。

这些概念的实际应用通过在不同年龄和种族背景的女性中使用许多临床实例来说明，并且使用分层解剖学（组织结构）和区域方法（以及使用分层解剖学（组织结构）和区域方法）简要描述每个面部的处理方式和原因。上，中，下面，形状，比例）。为了检查大量案例，以及比较和对比不同的面孔，这些案例以复合格式呈现。这种较小的格式有助于识别面部形状和比例，并有助于确定可能使面部偏离理想形状和比例的存在或缺失的内容。

解剖概述
在面部的所有结构组织层中随时间的累积变化导致整个面在形状，比例和形貌方面的形态变化。随着年龄的增长，面部地形的变化使解剖学单元之间的平滑过渡变得更加明显。在年轻人中，脸部的3D表面轮廓主要反射光线。随着时间的推移，体积变化会导致中间阴影的反射破碎。这个概念对作者的理解至关重要，因为随着时间的推移，光与影的看似微妙的变化会以几乎难以辨认的方式对作者对面部的感知产生巨大影响。在查看说明老化如何将作者从3D带到2D的照片时，通过提升，收紧或体积恢复来恢复脸部3D轮廓的理由很容易理解。

当观察单个个体的先天性不对称时，也可以理解这些变化。神经管发育后，身体的两侧发展更像兄弟姐妹而不是双胞胎。大多数人都有一个更短，更饱满的一面（通常是年轻人更有吸引力的一面，随着年龄的增长更年轻）和更长，更薄的一面。图2中的女性在较小的右侧看起来比她更饱满的左侧更老。


图2
具有轻度不对称性的患者面部较少的体积模拟了随着年龄增长的所有层中的体积损失的影响。

请注意，她脸部的体积较小（右侧）显示她的太阳穴，睑和脸颊作为单独的实体的清晰描绘，但更丰富的一面（左）没有。一个区域似乎与另一个区域无缝融合，反射的光线不受右侧阴影的影响。较低的骨骼支撑和上表面的软组织导致较低的眉毛位置，导致睑横向滞后和早期空心的A形框架畸形。前脸颊突出和侧面颊突出较少，鼻沟稍深，上唇较长，而在体积较小的一侧则增加了精神空洞，对脸部下三分之一的口周比例产生了微妙的影响。镜腿的凸起和整个耳腔前的体积为她脸部的那一侧带来整体椭圆形状，由于右侧的萎缩而丢失。最后，与左侧相比，最初较小的右侧的体积损失现在导致更明显的上睑下垂和下颌线轮廓的损失。

将每一面与年轻脸部的理想比例进行比较（图3）描绘了五个眼睛在垂直五度中的宽度，在水平三分之一以及面部下三分之一的口周区域的金色比例为1：1.6。图2中脸部的更加饱满的一侧更接近这些理想的比例，提供了另一侧重新浮动的路线图。


图3
面部比例。 （A）垂直比例通常根据眼睛的宽度分解为五分之一。 （B）水平面部比例分为三分之一，从发际线到眉间，从眉间到鼻下，从鼻下到指甲。较低的三分之一可以进一步分解为从鼻腔到嘴唇交界处的上三分之一，以及从嘴唇到心灵的交界处的下三分之二。

Lambros和Amos（2016）最近发布了一个宝贵的工具，可以使用3D面部平均来显示面部衰老过程。这些在图4中显示为静态图像。值得注意的是，在上内侧（在内侧眉毛下）和下侧外侧眶以及鼻子下方的骨支撑的变化。注意中面和外侧脸颊变平后出现的阴影，面部下三分之一的比例变化，以及年轻时唇部外翻到唇部内翻的变化。


图4
（左）116名女性受试者的面部表面的平均值，年龄为20至30岁。 （右）100名女性受试者的面部表面的平均值，年龄为68至91岁（平均76岁）。

区域解剖学：面部三分之一
评估面部的传统区域方法是考虑上，中，下三分之一（图3）。 Glasgold等。 （2008）大大增加了作者的认识，即对体积面部老化面部各个部位形成的阴影模式进行详细检查，可以更好地理解如何应用体积技术来创造自然的效果。作者认为，年轻和有吸引力的外观的线索在于面部形状和阴影的双重概念。虽然每张脸都是独一无二的，但随着年龄的增长而产生的阴影是一致的。不是每个人都会发展每一个阴影，但老化的典型阴影是普遍存在的。 Glasgold等。请注意艺术家可以轻松地用几个阴影描边来描绘老化的脸部，这使得这个概念易于掌握。

在上面，上眼睑，眉毛，太阳穴和前额在太阳穴和上眼眶处形成阴影。太阳的阴影衬托了眶侧缘和颧弓。内侧上眶眶的偏心阴影导致上眼睑的A形框架变化。在中面，下眼睑，面颊和口周区域在下眼眶边缘投下阴影，在视觉上将眼睛与脸颊分开。前脸颊形成中面的空洞，与鼻唇沟形成平行的阴影。海鞘窝深入鼻唇沟，颊侧空心阴影增加了颧骨的骨骼外观。

下面（即牵线木偶，前颌骨和下颌线）具有两个不同的部分：下颌线和口周区域。唇凹陷形成一个U形阴影，将下唇与下巴分开，唇形成一个独特的阴影，代表皱眉。前颌沟是下颌前方的阴影，在下颚后面的下颌骨中发现阴影并不罕见。

面部皮肤通过面部保留韧带与下面的结构具有一致的连接点，并且随着面部体积的缩小，这些附着点将定义随年龄增长而形成的大部分阴影（Glasgold，2015）。这些变化在图2中较小的一侧以及图4的动画版本中得到了很好的说明。

结构解剖学：面部层和功能
Mendelson和Wong（2013）认为，除了面部三分法的传统评估之外，通过区分面部的不同功能区域和通过考虑分层结构的解剖结构来促进更全面的理解。他们的观点是，面部可以分为高度可移动的前面，其在功能上适合于面部表情，以及固定的侧面，其覆盖咀嚼结构。

Mendelson和Wong（2013）将面部的软组织概念化为同心排列成五个基本层，通过面部保留韧带系统绑定在一起，如Stuzin等人首先假设的那样。 （1992年）。图5中示出了这些面部层和保持韧带（第4层）的垂直线，其将前面和外侧面分开。面部的保持韧带负责将面部的软组织层绑定到潜在的面部骨骼，从真皮到可以获得骨骼的骨膜，或者到下面结构的深筋膜，例如腮腺和咀嚼肌。


图5
（A）面部由五个基本层构成。这种五层结构在头皮中最明显，但存在于面部的其余部分，具有显著的修饰和压实功能适应。第4层是最显著修饰的层，具有交替的面部软组织空间和保留韧带。 （B）为了将浅表筋膜固定到面部骨骼上，保留韧带的系统将真皮与骨骼结合，并且该系统的组件穿过所有层。面部保留韧带有三种形态。 SMAS，浅表肌肉腱膜系统。

此外，Mendelson和Wong的大量工作支持大部分亚浅表肌肉腱膜系统（SMAS）第4层由软组织空间组成，这些软组织空间具有通过保留韧带战略性加强的界限。从概念上讲，这些空间是滑动平面，其功能是促进浅筋膜（层1-3）在深筋膜上的移动，以及浅表筋膜的眼眶部分的运动，而不依赖于口周部分，反之亦然。现在已经描述了上表面和下表面中的几个软组织空间。由于每个空间的顶部是支撑最少的部分，与韧带加强的边界相比，它更容易随着老化而发展松弛。作者认为，这种差异松弛是造成老龄化面临的大部分特征变化的因素（Mendelson和Jacobson，2008，Mendelson和Wong，2013，Moss等，2000，Muzaffar等，2002，Wong et al。，2012）。

术前面部评估
没有一种算法可以解决老化问题。正如Pessa指出的那样，虽然大多数人的解剖结构是一致的，但解剖结构的细微差别使得每个人都是独一无二的，因此衰老的发生和结果也各不相同（Pessa和Rohrich，2012）。如上所述，此时，面部衰老研究定义了特定组织中发生的基本变化，但这些变化如何影响在衰老面部观察到的变化仍有待定义。观察在特定时间点影响作者面前的面部的结构组织变化可以让作者认识到这些变化中的一些如何影响该面部的形状，比例，地形和框架，并帮助作者选择要治疗的区域。

在评估面部时，考虑是什么原因导致面部偏离图3所示的理想比例是有用的，图3显示了椭圆形的倒置蛋形，前凸，椭圆形框架，五个眼睛的年轻比例和三个相对平等的三分之一的脸。例如，脸上的咬肌肥大吗？太阳穴和侧颊脂肪的体积减少会改变面部形状吗？前/侧颊投影的损失是否会使年轻的脸看起来更宽？您选择解决的问题取决于每个结构层或区域中观察到的变化程度以及这些层或区域之间这些变化的奇偶性。如果所有层都有一点变化，几乎任何介入方法都可行。其他人需要集中注意一个结构组织层（即，替换HIV中的损失的脂肪或先天性脂肪萎缩，增强先天性颅面发育不全的骨支撑，或收紧或修剪弹性覆盖的皮肤包膜;图6）。


图6
衰老的发病和结果的个体差异是常见的。许多人在所有结构组织层中具有相对奇偶性，但是一些人大多是一个组织问题。 （A）年轻人骨骼结构良好，皮肤好，但脂肪极度减少。 （B）年轻女性皮肤和软组织体积良好，但先天性缺乏颅面支持。 （C）老年妇女骨骼结构良好，软组织充足，但皮肤非常弹性。照片由医学博士Rebecca Fitzgerald提供。

确定区域中是否“其中一个与另一个不同。”如果面部三分之间存在区域差异，请尝试将它们全部混合到更相似的位置。一个明显的先天性问题是次优的下巴，它会影响下颌，嘴唇和面部框架的感知。面部年轻化的常见差异可能源于中面或嘴唇的优先治疗，而不考虑萎缩性太阳穴和口周骨质流失。恢复太阳穴和下巴的体积对面部形状有很大影响。最后，治疗孤立的问题而不考虑它在任何年龄对整个面部的影响可能会导致奇怪的外观。最常见的是撕裂槽的过度填充，过多的产品放置太高会产生不自然的轮廓，或者在上唇没有周围的支撑。

最近对面部美容研究的广泛综述确定了四个特征成为吸引力最具统计意义的决定因素：年轻，性别二态性，平均性（原型性）和对称性（Bashour，2006）。该信息具有一些重要的临床相关性。例如，平均度要求面部的所有区域（年轻或年老）的和谐。性别二态性需要承认性别差异。男性经常有更强壮的额头和更直的眉毛，更低的内侧腮顶，以及比女性更强壮的下巴和下颚。相反，与男性相比，女性的脸部有更高，更侧向的脸颊顶点和更低锥度的下脸。

请注意，此评论包括对称性。通过展示原始照片以及使用该面部的两个右侧和两个左侧拍摄的照片，对称性对美的贡献经常受到诽谤，通常呈现出奇异的瘦脸和肥胖的脸。但是，如果原始面部是真正对称的，则所有三张照片都是相同的。在一位作者的经验（RF）中，增加太阳穴，眉毛，眶周围的体积，以及颧弓足以恢复两侧更加对称的光反射，可以使作者对该面部的感知产生惊人的积极差异。

当然，面部老化对美学的影响远远大于美学。面部（特别是上面）表达了广泛的表达，代表了一种关键的非语言形式的交流，这是所有社会交往的基础（Kirkpatrick等，1996）。衰老时常见的变化可能会传达一种无意的愤怒，悲伤或疲劳的信息。事实上，“我不介意变老，我只是不想看起来生气，悲伤或疲倦”是患者最常见的抱怨之一。

最后，谨慎地让患者在任何干预之前知道他们的基线组织质量将最终决定干预的最终结果。脂肪量非常耗尽的个体（例如，HIV，先天性脂肪萎缩，耐力运动）对于再生是更具挑战性的，并且需要频繁的修饰以维持该体积。患有晚期骨重塑，脂肪减少和弹性皮肤的老年患者可以用填充剂成功治疗;然而，该过程可能需要大量产品和外科手术（例如，提升），并且脂肪增加可能是该个体的更好选择。

管理期望将减少患者和从业者的挫败感。相反，作为一般规则，更丰富和更年轻的面孔带来自己的数量;因此，这些更容易用保守量的填料重新成型，这使得它成为新手注射器的良好开端。

当前关于衰老解剖学的概念
皮肤（第1层）
皮肤外观（例如，弹性，没有皱纹，光滑质地，以及颜色的透明度和均匀性）是年龄的主要指标。老化皮肤的一个主要特征是真皮胶原基质的碎裂，这主要是由于长波紫外线的外在老化引起的。成纤维细胞不能附着在碎片胶原上，阻止拉伸，这对胶原蛋白和胶原蛋白降解酶的正常，平衡生产至关重要。这种不平衡促进了老化过程的自我延续，永无止境的有害循环。

有证据表明，交联透明质酸（HA）可以替代碎片胶原蛋白，恢复成纤维细胞正常活动所需的细胞外基质（Landau和Fagien，2015）。在用脂肪增强剂或聚-1-乳酸（PLLA）治疗的患者中也观察到轶事性皮肤改善。在本文的范围内，足以说明健康的皮肤可以容纳轻度到中度的体积损失，有时甚至“隐藏”其他组织层中老化变化的进展一段时间。在这些患者中，保守量的填充剂通常会产生很大的差异。然而，在弹性外皮包膜中则相反，这意味着除非与（外科或非外科）皮肤收紧程序配对，否则单独的填充剂可能无法提供所需的结果。

脂肪（第2层）
就在十年前，Rohrich和Pessa（2007）发表了他们的具有里程碑意义的发现，即面部脂肪存在于不连续的隔室中，而不是存在于面部的均匀薄片中。他们的初步研究在尸体解剖中使用染色隔离，随后的研究使用不透射线染料和3D成像来识别浅层和深层隔室。这使作者对这些结构的理解成为面部年轻化的目标（Pessa和Rohrich，2012，Rohrich和Pessa，2009，Rohrich和Pessa，2012a，Rohrich等，2009）。

Rohrich等人的早期染料封存研究。 （2008）表明，在尸体标本中用生理盐水涂抹深层内侧颊脂肪（DMCF）消除了V畸形，减少了鼻唇沟的大小，并减少了泪槽的外观。 Gierloff等人的后续研究。 （2012a）使用不透射线染料和3D成像证实，中面的深部脂肪由内侧和侧面下眼轮匝肌脂肪隔室（SOOF）组成，并通过显示深中颊隔室存在于谨慎的内侧（ DMCF）和侧（深侧颊脂肪[DLCF]）隔室也是如此。研究人员还发现了一个离散的中间隔室，他们称之为“口腔脂肪的颊部延伸”，他们认为这些隔室支撑着优于它的隔室。 Gierloff研究中面部表面和深部脂肪室的示意图如图7所示，并且可以在本节中反复回顾以确定方向。


图7
表面和深层脂肪隔室的示意图。浅层由鼻唇沟，内侧颊，中颊和侧颞颊隔室以及三个眼眶隔室组成。深层由下眼轮匝肌脂肪（内侧SOOF和侧面SOOF）和深内侧颊脂肪（内侧DMFC和侧面DLCF）组成。被称为Ristow空间的深隔间位于深内侧面颊脂肪的最内侧面和梨状孔外侧。

Schenck等人对浅表隔室的最新研究。 （2018）与先前的研究一致（图8）。该研究还提供了证据，证明当注射软组织填充物时这些隔室表现不同。注射丰盈材料导致浅表鼻唇沟，中间脸颊和下颚隔室的较差位移。注入内侧颊，侧颊和浅表颞隔室导致体积增加而没有较差的位移（即局部投射增加）。进一步的研究表明，这些区室之间可能存在区域代谢差异，这些差异有助于老化面的形态变化（Wan et al。，2014）。


图8
（A）对比度增强计算机断层扫描（CT）扫描的三维重建。表面（皮下）面部脂肪隔室注射了不透射线染料。 （B）在用相同的脂肪隔室注射有色染料后，对面部左侧进行尸体解剖。注意，在后一个标本中，泪槽，侧眼眶增厚和颧弓区域没有染色。染料不会移植到鼻唇沟下方或内侧到唇下颌沟。所示的浅表（皮下）面部脂肪隔室是（1）浅表鼻唇沟，（2）内侧脸颊，（3）中间脸颊，（4）侧颊，（5）浅表上颞，（6）浅表下颞，（ 7）下颌。在CT图像中可视化浅表中央（8）和浅表侧（9）前额隔室。

临床观察表明，这些隔室可能在个体之间和一个人的隔室之间变化（Rohrich和Pessa，2007）。聚焦局部注射脂肪和/或软组织填充物进入离散的隔室可以对面部体积和面部软组织的重塑产生显著的影响，进入解剖学上更年轻的位置（Fitzgerald和Rubin，2014）。作者将讨论几个例子来说明。

前额
图8A示出了浅表面部脂肪隔室，包括中央和侧面前额脂肪隔室。使这些隔室丰盈将重新调整前额的凸度（图8B和C），并且可以增加前额的高度和凸度（图9）。


图9
患者脸部的上三分之一比下三分之一更小更平坦，在发际线上部前额（使用透明质酸[HA]）处理后，下部三分之一看起来更加成比例和凸起空间）。还对太阳穴进行了处理（HA用25号针头放在骨头上）。通过将HA注入prezygomatic空间（25规格插管），梨状空间（抽吸后26针针），以及颏下和唇颌脂肪隔室，可以实现中面凸度的非常轻微的增强。在仔细观察时，患者可能已经受益于浅表中间脂肪隔室（在三分之三视图中被欣赏）和邻近耳垂的浅表侧颊隔室的治疗。

眉头
补充位于眉毛下方的眼轮匝肌脂肪垫的深层脂肪可导致眉毛区域的前投影（Fitzgerald，2013）。这导致了平行的眉毛，盖沟和睫毛线的年轻特征（图10）。


图10
（A）患者（40岁）沿着她的外侧上睑和眉毛及其太阳穴进行治疗。 （B）后照片显示产品放置在眼轮匝肌（使用透明质酸和25号插管）后眉毛和眼睑的前投影，使眼睛具有平行眉毛，眼睑的年轻特征 沟和睫毛线。 （C）显示患者皱眉以证明该效果不是来自神经调节剂。

寺庙
颞叶脂肪垫和发际线后的高耳前脂肪区域的萎缩可导致花生形的面部，其可恢复为具有体积增大的椭圆形状（图11）。


图11
（A）患者在发际线后面失去了颞脂肪和较高的耳前脂肪区域。 请注意，这会影响她脸部的形状，而上半部分的脸部不再是5眼。 （B）通过该区域的体积增加恢复。

侧颊脂肪
图12显示了患有侧颊脂肪减少的患者，导致在前视图中凹陷的侧颊外观和耳屏的可见性。 在该区域丰盈后，耳屏不再可见，面部形状得到改善。


图12
（A）病人的太阳穴有阴影; 然而，侧面颊脂肪的显著损失使得她的中部的侧面区域呈现凹形外观。 （B）该区域的治疗恢复椭圆形面部框架。 在没有侧颊脂肪的患者的前视图中可以看到耳屏，并且当该区域充满时不太可见。 这种缺陷在面部提升后的瘦身患者中并不少见。 透明质酸与25规格插管一起使用。

深层面部脂肪
如前所述，SOOF和深颊脂肪存在于内侧和外侧隔室中。 具有临床相关性的深度中间脂肪垫的计算机断层扫描（CT）成像在图13中示出。该图像未显示DLCF，其在图14中在尸体标本中示出，并且仅位于颧骨主要肌肉的内侧，下方 到了SOOF。 请注意，此隔间直接位于骨骼上。


图13
（A）深层面部脂肪隔室。深内侧颊脂肪由内侧部分和外侧部分（未示出）组成。内侧部分几乎向内侧延伸至侧切牙。因此，深层内侧颊脂肪的增加将提升并消除鼻唇沟。眼轮匝肌脂肪由内侧部分和外侧部分组成。随着老化，这些隔室的较差迁移发生，以及隔室内的较差的体积变化，如在该计算机断层摄影（CT）图像上所见。转载自Gierloff等，2012a，Gierloff等，2012b。 （B）在使用25号套管将透明质酸填充剂放入CT图像中所示的脂肪隔室之前和之后。在四分之三视图中，可以在脸的右侧看到改善。患者也沿着外侧上睑和眉毛以及太阳穴进行治疗，类似于图10中的患者;然而，神经调节器也用于眉间和鱼尾纹。注意当填充物和神经调节剂一起使用时增加的改善。


图14
在雌性（A）和雄性（B）新鲜冷冻标本中观察第4层（OOM深部）的右侧和左侧眶下区域。 （A）PZ和深颊脂肪（DLCF）的侧面部分被圈起来。哈希符号表示颧骨主要肌肉及其广泛的纤维来源。这种长附着代表DLCF的横向 - 下边界。面部静脉用箭头标记并代表DLCF的内 - 下边界。 OOM向鼻子翻转，露出BB在这个肌肉附着在眼眶边缘的位置。 （B）将染料注入预蛹空间（红色和蓝色）和DMCF的侧面部分（DLCF，绿色）。在所有三个位置施用期间，在与骨头持续接触的情况下进行注射。红色和蓝色区域对应于内侧（MS）和侧向SOOF（LS）。哈希符号表示颧骨主要肌肉及其广泛的纤维来源; BB，在OOM从其在眼眶边缘上的附着中急剧移除后的裸露骨区域。星号标志着提肌上唇肌肉。箭头指向面部静脉。 BB，裸骨; DLCF，深颊脂肪; DMCF，深层内侧颊脂肪; LS，侧索肉芽肿性脂肪; MS，内侧下眼轮匝肌脂肪; OOM，眼轮匝肌; PZ，prezygomatic空间; SOOF，眼眶下脂肪。

图15显示了深中面脂肪存在和不存在的临床表现。第一位女性患者为先天性脂肪萎缩症，表面脂肪极度减少，但内侧和外侧SOOF完整，脸颊脂肪较深，导致中面凸出。另一名女性中这种深层中性脂肪的流失揭示了眼眶周围的韧带附着。如前所述，面部皮肤通过面部保持韧带与下面的结构具有一致的附着点，并且当面部体积放气时，这些附着点将限定随着年龄而发展的大部分阴影。请注意，在患者体积较小的右侧，泪液槽和鼻腔褶皱更明显。


图15
浅表面和深层面部脂肪室的临床相关性。 （A）在图中的第一张脸上，临床上可以看到深的中面部脂肪。没有可见的眼球凹陷或鼻唇沟，并且中面有凸起的轮廓。然而，由于先天性脂肪代谢障碍，表面缺乏明显的脂肪。这在颞侧颊间室和上眶周区域最明显。然而，仔细观察，中面缺乏表面脂肪会导致下侧颊部出现大量阴影。当将具有足够深的中面脂肪的面部与第二面（B）进行比较时，耐力运动患者仅略微损失表面脂肪，在太阳穴和侧颊中仅有少量阴影，但脂肪减少在深的中间隔室中，这导致缺乏中间面投影和非常明显的睑 - 脸颊交界处。两名患者均略微不对称，右侧较小。第一位患者较小侧颧肌的可见度增加，第二位患者脸颊的形状差异在左侧有更深的中面部脂肪，特别是在纬向SOOF和DLCF区域。

在图16中描绘的老年患者中更换深层面部脂肪可以掩盖由于缺乏而导致的轻度眼眶脂肪疝。请注意，这四个深度中间脂肪隔室中不同体积的临床表现/阴影图案在她脸部的较多（她的左侧）和较少（右侧）体积侧的微小差异。


图16
（A）在四个深度中间脂肪隔室（内侧和外侧SOOF使用透明质酸和25号插管，内侧面颊脂肪[DMCF]和深部）体积增大后，鼻假褶皱伪装前和（B）之前和（B）之后该患者可以使用钙羟基磷灰石和25号套管进行侧颊脂肪[DLCF]，因为她的中部骨骼结构很强，她的眼眶脂肪突出不会超过她的深层面部脂肪的体积减少，而且她的皮肤​​也很好弹性。在仔细观察时，可以在前图中的面部的较大（左）和较小（右）侧之间辨别DMCF和DLCF的体积差异。

嘴唇
在不解决周围结构（骨骼和软组织）的情况下进行唇部增大可能会导致鸭嘴唇出现不自然的现象。请注意，在图17中，眼轮匝肌的深层脂肪如何有助于外翻上唇和下唇边缘，并将朱红唇缘与唇部的皮肤部分融合在一起。直接放置在患者的朱红色边界中而没有围绕软组织支撑的填充物可以恰好相反，将朱红色与皮肤唇缘断开（图18）。低于该区域的软组织支撑同样重要。 Gierloff等人对浅表颌下颌脂肪室的影像学研究。 （2012B）;图19）表明，该区域的体积增加导致牵线木偶折叠较少（尽管样本量较小），使得该隔室在处理这些折叠时成为重要的目标。


图17
就像眼周围有眼轮匝肌脂肪一样，在口周区域有下眼轮脂肪。 组织学检查证实了眼轮匝肌插入定义唇的湿干边界的宏观发现。 （A）上唇的垂直切片显示出口轮匝肌（箭头）深处的脂肪和颊粘膜的表面。 （B）这项研究的临床印象是，深唇脂肪的体积对年轻唇部的外观有显著贡献。 （C）下唇的垂直切片显示深部肌肉下脂肪（箭头）。 特别值得注意的是，这个标本的下唇含有足够的肌肉下脂肪，表现出与更年轻的个体相似的前投射和外翻。


图18
（A;顶部和底部）在先前注射后，患者的嘴唇看起来不自然。 （B;（顶部和底部）在朱红色边缘和唇体（透明质酸酶）中去除次优放置的填充物，然后在粘膜和皮肤的肌肉下部位置放置填充物（使用透明质酸和25号插管） 患者上唇和下唇的一部分，以及侧下和前下颌，为嘴唇提供更多的支撑和更自然的外观效果。


图19
（A）下表面的体积渲染三维螺旋计算机断层扫描（CT）图像，显示下颌骨脂肪隔室（LM）和左下颌脂肪的下颌皮肤（上方）和前部的表面（下面）。黄色箭头表示唇颌骨褶皱的位置。白色箭头表示下颌保留韧带的位置。 （B）体积渲染下巴的三维螺旋CT图像，显示颏下脂肪。请注意，此隔室不会紧邻瞳孔沟。

最后，直接在朱红色边界过度填充可能会削弱在有或没有周围支持的年轻和年长患者中这种边界的定义。图18显示了如何将填充物溶解在朱红色边界中，然后明智地填充上唇和下唇以及唇脂肪隔室中的近圆形oris脂肪，从而产生更自然的唇部。该患者也在梨状孔周围进行治疗。

面部肌肉（第3层）
面部的模拟肌肉位于前面的浅筋膜，由皮肤，脂肪和SMAS组成。面部模拟肌肉在组织学上或生理学上是否随着衰老过程而衰老或者是否继发于邻近结构老化所发生的变化的问题尚不清楚。目前清楚的是，临床上，这些模拟肌肉随着年龄的增长在面部和颈部看起来很紧，并且这可以通过化学去神经来减轻。另外，相对固定的侧面覆盖在咀嚼结构上，包括颞肌和咬肌。这些肌肉中的肥大并不少见，可能会极大地影响面部形状，并且很容易用神经调节剂治疗。

韧带和面部空间（第4层）
第4层包含面部韧带，其将浅筋膜（层1-3）附接到下面的骨骼和软组织空间，这允许浅筋膜在深筋膜或骨膜上滑动（第5层;图5）。如前所述，面部皮肤通过面部固位韧带与下面的结构具有一致的连接点，并且随着面部体积的缩小，这些连接点将定义随年龄增长而形成的大部分阴影（Glasgold，2015） 。中面最相关的韧带是眼眶保留韧带，颧骨间隔（颧骨皮质韧带）和McGregors贴片（颧韧带）。相关的下面韧带包括腮腺咬肌韧带和下颌韧带的颈阔肌附着物（Mendelson和Wong，2013）。

现在已经充分记录了颧前和前颌间隙的发现以及它们对于皱纹切除术和中面颊提升的解剖学意义（Mendelson和Jacobson，2008，Moss等，2000，Muzaffar等，2002，Wong等，2012）。 最近才描述了这些空间用于注射程序的效用（Surek等，2015a）。在这里，作者讨论了在prezygomatic空间（PZS）和梨形空间中基于注射的程序，如图20中的示意图所示。


图20
Prezygomatic空间（PZS），深梨形空间和重要的相邻结构的示意图。

PZS，如图20所示，是颧骨体上方的一个三角形空间，由眼轮匝肌保留韧带和下方的颧韧带向上界定。 PZS的底覆盖着一层前骨膜（PP）脂肪。眼轮匝肌的眼眶部分形成空间的顶部。最近的研究已经描述了PP脂肪和SOOF之间的差异。 PP脂肪深入PZS。封装PZS是一种均匀的纤维衬里，在眼轮匝肌的后囊表面开始，在颧骨 - 皮肤韧带内向下穿过，并在PP脂肪上方上升，与弧形边缘 - 眶周韧带连接处合并，形成前脓性胶囊。 SOOF位于PP脂肪的表面，深入眼轮匝肌，并保持松散的乳晕一致性（Surek等，2015a）。

PZS的尸体解剖在图21A和B中示出，并且临床相关性在图22中示出。如前所述，在Gierloff研究中鉴定了口腔脂肪区室的颊侧延伸（Gierloff等，2012a，Gierloff）。等人，2012b;图7），作者认为这有助于支持优于它的隔间。然而，即使将补充剂注入口腔脂肪的中央叶可以改善面部区域的体积缺乏和支撑，也必须避免注入颊脂的下叶，因为这可能导致更加突出的j通过海绵状连接（称为颊侧凹陷;图21B），脸颊和不希望的美学效果。


图21
（A）在左半球经皮注射红染色的透明质酸后，对老年男性新鲜尸体的中面进行分层解剖。 保留韧带的眼轮匝肌与眼眶边缘和眼眶隔膜的骨膜一起形成弧形边缘。 在这次剖析中，释放了眶缘以揭开prezygomatic空间。 表面的内侧面颊脂肪被标记为方向。 将prezygomatic囊（PZC）用亚甲蓝染色。 （B）表面内侧面颊脂肪已缩回，以显示颊侧凹陷内侧颊脂肪深层和海绵状连接。


图22
（A）患者，眼眶浅，前上颌后缩，下眶缘。当角膜具有比骨下眶缘更多的前投影时，它被称为负向量，并且在这些患者中经常看到深泪槽（TT）。在这些患者中直接校正深TT所需的填充剂量通常会导致不自然的眼睛轮廓和廷德尔效应。通过在治疗TT之前在prezygomatic空间和梨状孔以及深中间脂肪中提供体积支持，可以实现更自然的矫正。 （B）患者在使用耻骨前空间（透明质酸施用25号插管）丰富后，使下侧边缘丰盈并使填充TT所需的填充剂的量最小化（尚未填充）。

最后，Surek等人。 （2016）解剖了12个面部新鲜尸体标本，以确定Rohrich等人在早期研究中称为Ristow空间的区域的解剖学边界和临床意义。 （2008）和Gierloff等。 （2012A）。该研究揭示了一个由梨形孔支撑的深中面腔和一个深的内侧面颊隔间，它们重新命名为深梨形空间（图20）。这个空间的气化穿过头部到达前颌骨空间深处的平面中的撕裂槽韧带的水平。作者指出，随着年龄的增长，上颌骨骨折会使这个空间成为深层丰富的潜在区域，以支撑覆盖的面颊脂肪和悬垂唇部隆起，并且它可能被证明是重建老化前中面的重要目标区域。这将在关于骨骼的部分中进一步讨论。角膜动脉在空间顶部的位置允许安全注射骨骼而不用担心血管损伤（图23）。


图23
深梨状空间由梨状孔和降鼻中隔在内侧支撑。角动脉位于空间和深层内侧颊脂肪隔室之间。请注意，动脉不直接位于骨膜上，而是位于空间顶部的表面和侧面。食肉芽孢杆菌的脂肪染成绿色。

骨膜和深筋膜（第5层）
深筋膜（面部最深的软组织层）由骨膜形成并覆盖在骨上。在侧面，咀嚼肌（颞肌和咬肌）覆盖在骨上，深筋膜反而是肌肉的筋膜覆盖，颧弓上方的深颞筋膜，以及弓下方的咬肌筋膜。

骨
主要概念可以通过声明骨结构的形态变化影响软组织位置来概括。骨量和轮廓的存在和维持是保持软组织关系所必需的。衰老，骨质创伤和先天性骨质异常均可导致软组织变形。成像技术的改进使得能够比以前更好地理解面部骨骼老化。 Shaw和Kahn（2007）在60个男性和60个女性个体中使用了三维CT图像，在三个不同年龄组进行了研究，并提供了证据表明面部骨骼的老化包括在特定部位的选择性重塑，包括尺寸的变化和眶轮廓;眉间，梨状和上颌角减小;并且梨形孔的大小增加。

Mendelson和Wong（2012）在一篇优秀的综合评述中总结了这项研究和其他非纵向研究的结果，并在示意图中说明了统计学上的重要发现（图24）。原理图中箭头的大小与吸收量相关。注意，通过比较图2中的面的不对称边和图4中的静止（甚至更多的动画）合成图像，可以理解这些变化。


图24
在该示意图中，箭头表示随着老化易于再吸收的颅面骨骼区域。箭头的大小与吸收量相关。

最近的一项纵向研究由Karunanayake等人进行。 （2017年）。他们的电子病历系统自2001年成立以来，对于至少相隔9年获得两次中面CT扫描的患者进行了审查。使用初始和随后的CT扫描数据将CT扫描转换为每个患者的3D颅面模型。平均年龄为61岁的7名患者和平均10。3年的CT扫描被纳入其中。在10年的时间内，同一个体的骨重建的特征在于上颌前壁的梨状孔（100％）的再吸收;眶轮辋的（100％），超中心（71％），超导（57％）和下侧（57％）方面。

最后，在Avelar等人最近的一项研究中。 （2018年），根据性别和年龄组（<20,20-50和> 50岁）对来自巴西法医学研究所法医人类学系的241个头骨进行了评估。作者强调了更好地理解颅面支持对实现自然结果的贡献的重要性。

Stuzin（2007）指出，年轻的面孔似乎代表了一组特定的骨骼比例是其软组织包膜的理想时间点。扩大梨形孔和眼眶孔可以有效地减少可用于支撑覆盖的软组织包膜的骨表面区域，导致观察到一些随年龄增长而观察到的软组织变化。这些变化与婴儿脸上看到的软组织悬垂有一些相似之处（Pessa等，1999）。

图25中的示意图说明了适当的梨形支撑对中面凸面的影响，最好在剖面图中看到。第一个图显示缺乏梨状和前上颌支撑导致中面凹陷和急性鼻唇角。请注意，这种缺乏支撑会导致人中的后退，并给人一种过于突出的上唇的印象。通过在上唇的身体和朱红色边缘添加填充物可以加剧这个问题（图18）。该示意图中的第二张图片说明了梨状增强术如何产生凸形轮廓并打开鼻唇沟角，从而产生正常出现的上唇。没有预先治疗的临床实例显示在图26中。


图25
唇和鼻的关系影响整体面部平衡。 该示意图描绘了唇缘相对于梨形支撑物的量的位置。


图26
产前放置产品（此处使用聚-1-乳酸/ 2疗程）在前骨膜状梨状空间中的临床相关性，其向前推动鼻子底部并用于外翻上唇并增加丘比特弓和philtral的突出性柱子没有直接增大的唇部。产品也放置在下颌骨下颌下颌脂肪和深部颏下脂肪的区域，用于外翻下唇。通过这些注射，唇部的宽度略微缩短并不罕见。嘴唇上没有使用任何产品。照片由Rebecca Fitzgerald MD提供。

回想一下上面讨论的上述关于颅面老化的纵向研究表明，100％的研究患者（尽管样本量很小）在10年内显示出该区域的骨重建。还记得描述梨状空间的研究的作者指出，随着年龄的增长，上颌骨的骨性衰退使这个空间易于用作深度丰盈的潜在区域，以支撑覆盖的脸颊脂肪和悬垂唇部提升器，并且可能被证明是至关重要的。重建衰老前中面的目标区域。骨量和轮廓的存在和维持是提供和保持理想的软组织关系所必需的。在患有先天性骨骼发育不全的年轻患者中可以看到解决这一结构组织的结果（图27）。这是该患者中最大的缺陷，解决这一组织问题有助于使这个面更贴近其理想的形状和比例。


图27
（A）患者在第一次治疗之前和（B）之后显示，并且（C）在6年后再次显示，通过年度治疗保持。在中面使用施用25规格插管的羟基磷灰石钙，在下巴中使用透明质酸。所有治疗均使用25号插管完成。在第一次治疗后由外科医生放置小下巴植入物，但没有给出患者所需的体积。从那时起，在无菌擦洗之后使用透明质酸，小心避免与植入物的胶囊接触。通过这种治疗可以看到面部形状和口周比的变化。

临床实例
在许多不同年龄，种族背景和不同问题的患者中说明了这些概念在面部注射治疗中的实际应用（图28）。为了考虑许多例子，并且为了更容易地比较和对比不同的面部，这些情况以“复合”格式呈现。这种较小的格式还有助于识别面部形状和比例，三分之三面部的和谐或不协调，以及确定可能使面部偏离理想形状和比例的现有或缺失的内容（图3） 。患者照片垂直排列，以便在治疗前后比较这些面部的形态。通过独立观察组织结构（一个组织问题与多个组织问题），面部形状和比例（椭圆形面，面部下三分之一的phi比），三分之三面部的和谐和地形来分析面部。 （凹凸与凸度）。


图28
可以使用许多不同年龄和种族背景的患者来说明这些概念在面部的可注射治疗中的实际应用。为了检查大量案例，以及比较和对比不同的面孔，这些案例以“复合”格式呈现。这种较小的格式可以更容易地识别面部三维形状的面部形状和比例，和谐或不和谐，以及确定可能使面部远离理想形状和比例的图形和比例。 3.照片垂直排列，以便在治疗前后轻松比较这些面部的形态。在所有情况下，面部形状在后照片中更加椭圆化和凸起。

患者A（50岁出头的年龄）先前已经在泪槽中进行过治疗。底部填料太高，太浅，过多。除了廷德尔效应之外，这种位置产生的不规则地形使脸部看起来很奇怪。这可能是最常见的新手放置错误。太阳穴中的体积损失正在镂空并影响面部框架。在下表面，下巴周围有一个U形空心。撕裂槽中的HA溶解，并且患者最初在浅表颞侧面颊隔室和具有PLLA的浅表内侧和中间脂肪垫处理。患者也在中面的四个深脂肪垫中进行治疗，HA改善。

几个月后，治疗医师（RF）最终认识到面部前凸的扁平化与骨重建是一致的，并且她沿着下眶侧缘，即肩上中部（梨状，上颌前部，颧骨）进行治疗，和下面（前下颌骨）（使用PLLA），恢复了她的中部凸起并改善了她的结果。少量填充剂也放在她的口腔连合处。

患者B（40岁左右的年龄）与她脸部的上三分之一有一些区域差异，这比下三分之二略小。中面也有温和的扁平化。患者在其太阳穴，前额中间脂肪隔室和PZS中接受HA治疗。 HA也用于梨状窝周围。注意她脸部的形状，地形和区域和谐的改善。

患者C（50岁左右的年龄）有一个需要颅面增大的主要组织问题。最大的问题是她的中间部分是平坦的，然后是她的太阳穴空洞和下巴的U形空洞。她的中间部分用填充物（PLLA）覆盖整个颧骨，前上颌骨和梨状窦双侧。注意这些中间弧和凸起如何改善阴影图案并且似乎使她的脸看起来更小（即，更宽）。

患者D（30岁左右的年龄）主要在骨骼中有一个组织问题。然而，只是在她的脸部中三分之一和下三分之一的骨头，这使她的脸部看起来奇怪的区域差异。这名患者的外侧颧骨，下颌骨和下巴先天性缺乏颅面支撑，使得她的额头看起来对于她的脸来说太大了，这种错觉随着上述区域的修正而消失（这里用HA完成）。此外，它给人以早期愁眉苦脸的印象，常见于下颌次优的年轻患者。当然，这是正常的下颚脂肪，骨骼支撑不足，但它也会加剧老年患者在这个区域失去骨骼的情况。

患者E（20岁左右的年龄）的面部形状通过治疗她脸部的上下三分之一来解决。肥厚咬肌中的神经调节剂使她的下脸变得椭圆形和女性化。太阳穴中的填充物使脸部更接近理想的5眼（图3）。寺庙填充物也有助于协调上三分之一与她的脸的下三分之二。在下巴中添加少量填充物以使该区域与她的大颧骨协调。

患者F（年龄在40多岁）具有良好的皮肤和最小的脂肪减少，但是颅面支撑不良。这最初被她的咬肌肥大所掩盖。然而，仔细观察，她的太阳穴的软组织比她的颧骨（患者E的对面）具有更多的侧向投影，并且她的眉毛和中面是扁平的。在咬肌和眉间使用神经调节剂，HA用于外侧眉毛和外侧下眶缘。 PLLA用于前上颌骨和外侧上颌骨和颧弓以及梨状孔。这种组合使她的面部框架和她的前脸椭圆化。

患者G（40岁出头的年龄）有足够的脂肪减少使她的颧骨非常明显。她在太阳穴中接受了HA治疗，并在浅表侧面和中间脸颊隔室接受了两次PLLA治疗。患者不想在嘴唇或眼睛周围去除任何填充物（在第一次访问之前在其他地方进行）;因此，PLLA（两个疗程）也用于梨状窝以最小化上唇突出，并且HA用于下唇的深脂肪垫和唇颌脂肪隔室中以在下唇和下巴中混合。在准备该手稿后进一步审查，患者可能从她的内侧SOOF中受益于少量HA填充物。

患者H（40岁出头的年龄）是耐力运动患者，其表面和深层脂肪室容积减少，并且上颌颌面前支持次优。全球椭圆形面部框架通过在颞浅侧脂肪室（PLLA的一个疗程）中进行治疗来解决。中面的次优骨支撑使患者留下负向量（即浅眼眶和眶后缘，其中角膜比眼眶边缘具有更多的投射，非常像图22中的患者），以及深泪槽和鼻窦褶皱，可见眶下脂肪。

对该区域的直接治疗需要大量产品并且经常导致Tyndall效应，例如在患者A中。因此，她首先在前上颌骨和梨状空间以及DMCF中进行三次PLLA治疗。和DLCF，以尽量减少她眼睛所需的HA填充剂的量。在用HA治疗撕裂之前，患者也在PZS中用HA治疗。患者有很大改善，但仍然因治疗泪液槽所需的HA量有轻微的廷德尔效应。

结论
使用填充剂对面部进行系统评估和特定部位的非手术复兴可以在这种常用手术中提高安全性，准确性和技术再现性。虽然超出了本文的范围，但本文引用的一些出版物提供了用于安全，有效和可重复地访问其中一些区域的技术（通常伴有解剖学解剖）的优秀详细描述（Fitzgerald和Vleggaar，2011，Pessa和Rohrich， 2012，Lamb和Surek，2018，Scheuer III等，2017，Sieber等，2016，Surek等，2015b，Wang等，2017）。

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Building the Composite Face Lift: A Personal Odyssey
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