面神经麻痹患者鼻唇沟修复的最小鼻唇沟切口技术

关键点
问题
外科医生能否在松弛的面部麻痹中使用最小的鼻唇沟切口技术可靠地创建鼻唇沟？

发现
在本病例中，21例患有周围性面瘫的患者接受鼻唇沟修复，使用最小的鼻唇沟切口技术，术后所有面部功能结果测量均有显著改善，包括面部临床评估量表（FaCE），临床医师评分电子面瘫评估（eFACE），专家 - 临床医师疤痕评估和非专业美学评估。

含义
这种最小的鼻唇沟切口技术可有效地恢复面神经麻痹中的鼻唇沟，而不会对中央中线产生长线性瘢痕的美学损失。

概要
重要性
对称鼻唇沟（NLF）的创建在瘫痪面部的管理中是重要的。已建立的技术在NLF中使用线性切口，现在技术改进允许省略线性切口。

设计，设置和参与者
该回顾性病例系列于2017年2月2日至2017年6月7日在三级医疗环境中进行。参与者均为患有外周性面瘫的患者（N = 21），他们在马萨诸塞州使用最小鼻唇沟切口技术进行NLF修改从2015年2月1日到2016年8月31日，眼耳科医生面部神经中心。

主要成果和措施
患者报告的结果测量使用经过验证的生活质量面部临床评估（FaCE）量表;临床医生报告的面部功能结果使用经验证的电子临床医师评分的面瘫评估（eFACE）;非专业人士评估NLF的整体审美结果;和专家 - 临床医师对NLF的瘢痕评估。

结果
在使用最小鼻唇沟切口技术进行NLF修改的21名患者中，9名患者（43％）为女性，12名（57％）为男性。平均年龄为41岁（范围9-90）岁; 17名患者（81％）为成人（≥18岁），4名（19％）为儿童（<18岁）。总体而言，在临床医生和患者评定的所有结果测量中，在NLF修改后观察到显著改善。手术前总eFACE的平均值（SD）为60.7（14.9），术后为77.2（8.9）（平均差异为16.5 [95％CI，8.5-24.2]; P <.001）。手术前平均（SD）静态eFACE评分为61.4（20.6），术后为82.7（12.4）（平均差异为21.3 [95％CI，10.7-31.9]; P <.001）。手术前平均（SD）FaCE生活质量评分为51.3（20.1），术后为70.3（12.6）（平均差异为19.0 [95％CI，6.5-31.6]; P = .001）。 NLF修改整体美学效果的非专业自我评估在具有最小鼻唇沟切口的组中高于具有历史鼻唇沟切口的组（平均[SD]，68.17 [13.59]对56.28 [ 13.60];平均差异，11.89 [95％CI，3.81-19.97]; P <.001）。同样，对于鼻唇沟切口最小的患者，NLF修改的专家 - 临床医师瘢痕评估高于有历史鼻唇沟切口的组（3.78 [0.91] vs 2.98 [0.81];平均差异，0.80 [95％CI，0.29-1.32]; P = .007）。

结论和相关性
用于NLF修改的最小鼻唇沟切口技术可有效地恢复面部麻痹中的NLF而不向中央中间添加长的线性瘢痕。

介绍
面瘫的瘫痪通过丧失静息肌肉张力导致半身的软组织下垂，并影响半身的所有面部美学标志。鼻唇沟（NLF）是一个重要的中央面部标志，并且是微笑机制的关键.1 NLF的丢失或消失已被证明对面部瘫痪中面部地标性毁容的贡献最大.2

NLF是通过将上唇升降器插入真皮而产生的。 NLF由上唇提升器和纤维组织的肌肉投射形成，其将微笑机制连接到褶皱中的皮肤真皮。已经描述了许多方法来减少NLF，其特征在于随着年龄而加深，或者在患有面瘫的患者中通常会消除它时重新创建它。 Bhama等人3描述了一种在面瘫情况下重建NLF的技术。自2010年以来，该技术已应用于马萨诸塞州眼耳医院面神经中心，但在过去的16个月中，作者进一步将其改进为最小的NLF切口方法。

该研究描述了新的NLF修改技术，并报告了生活质量，患者报告和临床医生报告的结果测量以及作者的初始系列的外行和专家 - 临床医师评估。

方法
所有在2015年2月1日至2016年8月31日期间在马萨诸塞州眼耳和耳科医院面部神经中心接受NLF改良并使用最小鼻唇沟切口技术的患者均包括在本评价中。本研究于2017年2月2日至2017年6月7日进行。机构审查委员会批准来自马萨诸塞州眼科和耳科医院人类研究委员会，该委员会也放弃了患者知情同意的需要。

记录人口统计特征，包括性别和年龄。还记录了面瘫（松弛或高渗）的原因和类型，手术介入前面瘫的持续时间，NLF改变时的年龄以及患者的主诉。

结果测量包括患者报告的结果，使用经过验证的生活质量面部临床评估（FaCE）量表4;临床医生报告的面部功能结果使用先前经过验证的临床医师评分的电子面瘫评估（eFACE）.5,6,7

使用视觉模拟量表0（表示非常差的美学结果）对100（表示非常差的美学结果）进行盲法，随机外行评估NLF修改在中面的整体美学结果的2个技术（最小鼻唇沟切口与历史鼻唇沟切口）。优秀的审美结果）。使用5点李克特量表（5表示优秀瘢痕; 4表示良好瘢痕; 3表示平均瘢痕; 2表示不良），对这两种技术的半中面NLF修饰瘢痕进行盲法，随机专家临床医师评估疤痕;和1，非常差的疤痕）。

手术技术
阔筋膜采集
皮肤切口用15号刀片制成，然后进行单极解剖，将皮下组织分开，到达阔筋膜（FL）。在FL上进行钝性手指解剖，直到解剖所需量的筋膜。通常，7×15厘米的筋膜部分足以用于3带状悬浮液。用双极剪刀将平行的纵向切口制成筋膜。

然后在FL中进行横向切口，连接到每个平行的纵向筋膜切口的末端。执行对FL的钝手指解剖。从一个横切口取回筋膜，并划分任何剩余的筋膜附件。

使用带灯的牵开器和双极钳实现止血。切口分层封闭，放置10号闭环抽吸引流管。

面部解剖和FL插图
在保持舱中诱导全身麻醉之前，标记未受影响侧的NLF。向瘫痪侧增加慈善中的数字压力有助于在受影响的一侧标记NLF的理想位置。

重要的是保留鼻面部峡部，这是一个重要的面部标志，以优化美学效果。在鼻翼沟上绘制第二个弯曲切口。

用于产生锚定点的刺穿切口放置在新NLF的期望位置的内侧2mm处，并且从连合到鼻面部峡部的头部的5mm间隔进行标记和编号。成人患者需要大约10个鼻唇沟锚点。然后用11号刀片在每个标记点处刺入真皮中。

翼状面部沟被切开以进入ala的附属软骨的内侧，并且面部的浅表肌肉腱膜系统平面通过面部提拉切口横向接近并从颞毛簇延伸到小叶。在侧向内侧解剖期间，注意避免破坏眼眶保留韧带和眼眶内容物，下眼眶神经和任何天然面神经分支。 FL的带状物按以下顺序放置：鼻翼，口腔连合和NLF。在动态康复中，无股薄肌的皮瓣消除了对口腔连合FL的需要。首先放置2条带（外部鼻瓣[ENV]和NLF），并且最后进行股薄肌的插入以避免由于FL放置导致的神经吻合或微血管吻合的任何潜在破坏。

外部鼻瓣矫正
将ala的附属软骨固定到1.5cm宽的FL条带上，使用3种尺寸的3-0聚丙烯褥式缝合线（Prolene; Ethicon US LLC）。然后，用2个尺寸的0聚丙烯褥式缝合线（Prolene）和1个尺寸的0聚乳酸910缝合线（Vicryl; Ethicon US LLC）将FL固定到深颞筋膜（DTF）上。执行轻微过度矫正。

口联合纠正
将第二个1.5厘米宽的FL条从DTF放置到口腔连合处。使用3-0聚丙烯褥式缝合线将筋膜连接到口腔连合处，然后用2个尺寸的0聚丙烯缝合线和1个尺寸的0聚乳酸910缝合线将筋膜固定到DTF上。没有执行过矫。在动态康复中，将没有股薄肌的皮瓣代替第三条FL带固定到口腔连合处。

鼻唇褶皱的形成
第三个也是最后一个FL条从DTF放置到新的NLF。 然后将筋膜修剪至所需折叠的曲率并标记在对应于10个鼻唇沟锚定点的点处。

鼻唇沟FL最小切口放置的降落伞技术
双臂，直，3-0号聚丙烯缝合线从外面经皮穿过 - 也就是说，它们通过水平褥式缝合穿过10个鼻唇沟锚点，穿过整容切口，然后继续穿过筋膜在相应的标记处。 该程序如下（图1）。


图1。
经皮放置埋地永久性真皮褥式缝合线
A，第一针（双臂缝合）经皮置入。 B，然后从面部皮瓣下取出针并放入筋膜中。 C，然后将第二针（双臂缝合线）从一个切口切口穿过真皮到相邻的刺穿切口以产生锚定点。 D，然后第二针穿过面部皮瓣（未示出）并放入筋膜上的相邻标记处。

缝合线1，针1：通过穿孔切口1进入并通过面部皮瓣下方的筋膜标记1。

缝合线1，针2：穿过穿孔切口1，穿过真皮以离开穿孔切口2，然后再通过面部皮瓣下方的穿孔切口2到筋膜标记2。

该程序如上所述重复直至完成。 当放置所有缝线时，FL可以跳伞到位并固定（图2和视频）。


图2。
降落伞技术
A，面部皮瓣。在放入筋膜之前，从面部皮瓣下取回缝合针。 B，完成筋膜缝合线。这是将所有锚缝线放入筋膜后的情况。 C，降落伞技术。降落伞技术允许筋膜沿着缝合线滑动到手术区域，直到它与穿孔切口的下表面对齐。

FL的侧面固定于DTF，使用3号0聚丙烯缝线和2个0号聚乳酸910缝合线。用抗生素溶液冲洗伤口并检查止血。放置一个封闭的吸水管。使用5-0尼龙缝合线以简单的间断方式闭合鼻唇沟切口，并使用6-0号尼龙缝合线以相同方式闭合鼻面切口。采用标准瘦脸敷料（在无股薄肌肌肉瓣套中省略了面部敷料）。术后第1天取出敷料和引流管。

统计分析
使用Shapiro-Wilk测试分析数据的正常性。使用独立样本Wilcoxon对非参数数据的标记秩检验（双尾）评估术前和术后eFACE评分与患者报告的生活质量评分（FaCE）之间的差异。使用独立样本Mann-Whitney检验比较NLF的盲法随机外科美学结果评估和半中面的专家 - 临床医师瘢痕评估。使用SPSS Statistics（版本23; IBM Corp）进行统计测试，显著性水平（α）设定为0.05（双侧）。

结果
共有21名对照患者接受了使用最小鼻唇沟切口技术的NLF修改。 在这些患者中，9名（43％）是女性，12名（57％）是男性。 平均年龄为41岁（范围9-90）岁; 17名患者（81％）为成人（≥18岁），4名（19％）为儿童（<18岁）。 12名患者（57％）进行了3条FL修饰，9名患者（43％）进行了2条带修改，并将肌肉转移到了连合处; 6名患者（29％）进行了NLF改良并结合神经电缆移植或神经移位。 这些程序的目的是在休息和微笑期间创建一个NLF。

对于21例患者中的15例（71％），可获得术前FaCE评分; 17名患者（81％）可获得术后FaCE评分。 所有患者均有合适的术前和术后照片，以便具有面部复苏手术经验的临床医生进行评分（图3）。


图3。
术中及术后鼻唇沟折叠术治疗弛缓性面瘫
A，术前弛缓性左侧面瘫。 B，用最小切口鼻唇沟（NLF）修正技术矫正左侧面瘫后的术后结果。 C，术前弛缓性右侧面瘫。 D，用最小切口NLF修正技术矫正右侧面瘫后的术后结果。注意NLF中没有疤痕。

总体而言，在所有面部功能结果测量中观察到显著改善：外科手术后的总体，静态，动态和中面eFACE评分和FaCE生活质量评分与手术前相比更高（表1）。具体而言，总eFACE的平均（SD）评分在术前为60.7（14.9），术后为77.2（8.9）（平均差异为16.5 [95％CI，8.5-24.2]; P <.001）。手术前平均（SD）静态eFACE评分为61.4（20.6），术后为82.7（12.4）（平均差异为21.3 [95％CI，10.7-31.9]; P <.001）。手术前平均（SD）FaCE生活质量评分为51.3（20.1），术后为70.3（12.6）（平均差异为19.0 [95％CI，6.5-31.6]; P = .001）。没有患者从鼻唇沟刺切口部位暴露出聚丙烯缝合线。

表格1。
NLF修改前后的临床医师评分和患者报告结果

缩写：eFACE，临床医师评分的电子面瘫评估; FaCE，面部临时评估量表; NLF，鼻唇沟;生活质量，生活质量。

a用独立样本确定，对非参数数据进行双尾Wilcoxon符号秩检验。
beFACE：最高分表示每个结果测量分数评分的面部功能更好。
cFaCE：最高分表示按每个结果测量分数评分的更好的面部功能。
对接受过最小鼻唇沟切口技术的21例接受NLF改良的患者进行了比较，并对21例接受历史鼻唇沟切口技术的患者进行了比较。非专业人士对NLF的整体美学结果进行盲法随机评估。该评估显示，最小NLF切口技术组与历史NLF切口技术组相比有显著改善（平均值（SD），68.17 [13.59] vs 56.28 [13.60];平均差异，11.89 [95％CI，3.81-19.97 ]; P <.001;表2）。类似地，接受最小鼻唇沟切口的组的半盲中位面的盲法，随机，专家 - 临床医师瘢痕评估的平均得分显著高于具有历史鼻唇沟切口的组（3.78 [0.91]对2.98 [0.81];平均差异，0.80 [95％CI，0.29-1.32]; P = .007;表2）。

表2。
结合的Layperson审美评估和专家 - 临床医师伤痕评估

a用独立样本确定Mann-Whitney检验;两种比较在α= 0.05处都是显著的。
b以5分的李克特量表评分，范围从1（非常差的疤痕）到5（非常好的疤痕）。

讨论
Fascia lata悬吊被广泛接受作为面部麻痹患者的静态康复方法.8,9,10在早期的面部麻痹FL悬吊的描述中，作者使用了一种改编自Clodius11的技术：通过NLF切口放置FL并且附着于外侧上唇亚基的去上皮化的皮肤标签区段。该技术的简单性，以及有利的结果，导致其适应症的扩展，作为微笑康复的辅助手段，通过游离的股薄肌肌肉转移来改善NLF。

作者原创技术3的局限性是在中央面部引入了新的疤痕。在未受影响的一侧存在确定的NLF有助于有效地伪装该瘢痕。因此，原始技术3在儿科人群和缺乏确定的NLF的年轻患者中相对禁忌。在最小的鼻唇沟切口技术中，FL通过多个1mm的刺穿切口固定到NLF，以帮助放置经皮，埋藏的永久性褥式缝合线。这种新技术可以省略原始技术的长NLF切口。通过经皮刺穿切口放置内侧锚固，埋入褥式缝合线允许精确控制缝合线位置，皮肤深度和后续缝合线之间的间隔。先前已经描述了针对NLF修改的刺入切口方法12，并且其实质上不同之处在于使用聚四氟乙烯带的异质植入物将悬浮液锚固在NLF处。另一方面，最小的鼻唇沟切口技术依赖于深层真皮缝线。此外，作者赞成使用宽带FL进行悬挂，以在整个NLF上均匀分布力，避免单独使用聚丙烯缝线悬挂。

使用最小鼻唇沟切口技术进行NLF修改的患者选择大致与作者的原始技术相似.3弛缓性麻痹的静态复苏需要放置3条FL，ENV，NLF和口腔连合带。在动态恢复的候选者中，在ENV和NLF处仅放置2条FL带，通过自由肌肉转移恢复口腔连合。因此，大多数患者可以分为3个主要适应症：静态复苏的候选者（3个带状放置），进行电缆移植和神经移位（3个带状放置）的神经再支配的候选者，以及进行动态肌肉康复的患者（2个带状放置）在ENV和NLF结合口腔连合处的动态肌肉）。在本系列中没有治疗高渗性患者，因为它们通常不适合这种手术。与未受影响的一侧相比，高渗中面通常导致更深的NLF，这消除了对NLF创建技术的需要。

面部麻痹患者缺乏NLF会对患者产生很高的美学损失。因此，应优先考虑对这些患者的全球康复进行NLF修改。最小的鼻唇沟切口是一种相对快速和可重复的技术，用于恢复面部麻痹中的NLF。作者发现所有临床医生报告的结果指标均有显著改善。总体，静态，动态和中间eFACE分数显示出统计学上显著的改善。这些评级表明静态NLF修改增加了这些患者的休息和动画的分数。通过经验证的FaCE量表测量的生活质量也显示出统计学上显著的改善。这些结果是在没有向中央中间添加长线性瘢痕的情况下实现的，并且导致了对中间NLF修改的总体美学结果的非专业评估的改进以及对NLF手术的专家 - 临床医师瘢痕评估的更好结果。 。

在面神经中心，仍然考虑具有预先存在的深NLF的患者的历史鼻唇沟切口技术。如果正确执行，该技术可以在深度NLF中伪装所产生的瘢痕。因此，无切口技术在所有情况下都可能无法保证，因为它带来了额外的复杂性。

限制
该研究的局限性在于其回顾性设计。 需要进行前瞻性研究，以充分表征该程序的候选资格。

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