自体脂肪移植用于乳房再造：文献综述

概要
介绍
在过去的20年中，使用自体脂肪移植来纠正乳腺癌手术后的体积和轮廓缺陷，疤痕和不对称性。近年来，该技术的许多发展和改进已经发生，并且已经发表了关于乳房中脂质填充安全性的若干研究。

案件陈述
作者对该技术进行了文献综述，强调了脂肪填充在乳腺癌重建中的重要作用。

讨论
脂肪移植物移植的功效取决于外科医生使用的经验和技术。脂肪移植物中含有的ASCs（脂肪来源的干细胞）已被证明通过组织再生，通过趋化，旁分泌和免疫调节活动及其原位分化对乳房重建至关重要。

结论
应用组织工程和ASCs的实验研究结果，脂肪填充对乳房再造的作用可能更为显著。

关键词：自体脂肪移植，乳房重建，脂肪干细胞

1.简介
自体脂肪移植，也称为脂肪移植或脂肪填充，是用于乳房重建手术的越来越流行的技术。自体脂肪移植（AFG）首次用于填补缺陷和重塑身体轮廓一个多世纪以前;然而，它目前的使用可以追溯到1987年，当时Bircoll [1]描述了一种将脂肪抽吸与自体移植乳房中采集的脂肪相结合的方法。这项新技术的主要优点是存在几乎无限的供体组织，这种组织柔软且具有延展性[1]。 AFG可用于简单，美观的乳房增大，乳房不对称的矫正，乳房畸形的矫正，乳房重建的辅助或主要工具，以及乳房植入物的软组织覆盖[2]。越来越多的作者提出，脂肪填充可以改善乳腺癌患者全部或部分重建的结果[2]，[3]，[4]。虽然有几个团队使用反复脂肪填充会话进行全乳房重建，但大多数作者认为脂肪填充技术仅用于局部改善小缺损或不对称[4]，[5]，[6]。脂肪移植物优于其他移植物类型用于校正体积和轮廓缺陷，因为脂肪是自体的，丰富的并且容易采集。现在通常使用脂肪移植形式的脂肪组织转移，并且已经报道了脂肪采集，制备和再注射的许多变化[7]。然而，填充功能并不是AFG的唯一重要方面，许多研究报道了自体脂肪移植物的再生效应[8]，[9]，[10]。这些显著的效果尤其在受照射的组织中观察到，并且最有可能归因于脂肪移植物中高含量的间充质干细胞[10]，[11]，其量根据所用的细胞分离程序而变化。然而，AFG的初始尝试通常伴随着高的移植物再吸收率和诸如脂肪坏死的并发症。由于后者长期与微钙化的形成有关，因此引起了对通过乳房X线照相术可能干扰乳腺癌快速检测的担忧[12]。这导致美国塑料和重建外科医生协会（ASPRS）于1987年表示反对.ASPRS就AFG发表了以下声明：“该委员会一致赞成在隆胸术中使用自体脂肪注射。大部分注射的脂肪不能存活，并且已知对该组织坏死的生理反应是瘢痕形成和钙化。因此，通过静电复印术和乳房X光检查检测早期乳腺癌将变得困难，并且疾病的存在可能未被发现。“[2]，[13]。近十年后，科尔曼推出了一种新的精制脂肪抽吸，净化和注射技术，大大提高了移植物的存活率并降低了并发症的发生率[14]。他的技术包括三个步骤：低压手动脂肪抽吸，3000转/分钟离心3分钟，再注射3D [7]。 Coleman技术优于传统的脂肪抽吸技术，用于收集和加工脂肪移植物，因为Coleman脂肪移植物比有经验的外科医生采用常规吸脂术采集的脂肪移植物具有更多的活脂肪细胞并维持更优化的细胞功能[7]。大约在同一时间，越来越多的文献表明，对乳房进行的其他手术，如减少乳房成形术，也会导致在乳房筛查期间可见的疤痕，远远超过脂肪填充后的预期[15]。 ，[16]，[17]。随后的研究表明，这些人工制品并没有明显影响筛查[17]，[18]。此外，多年来发表的一些病例报告和病例系列没有提供任何明确的证据来支持AFG的这些和其他问题。最后，脂肪填充程序自最初描述以来已经大大改进，从而增加了其使用的可信度，包括用于乳房重建和重塑[17]，[19]。 ASPRS（现称为美国整形外科医生协会）针对该程序的建议于2009年被撤销[17]，[20]。

2.应用
获得性重建乳房的轮廓畸形相对常见且与所使用的技术无关，对重建外科医生提出了频繁的治疗挑战[21]。原发性乳房重建通常符合建立自然出现的乳房形状的目标[21]。然而，在术后即刻或晚期，重建乳房的继发性轮廓缺陷可以发展[21]，[22]。女性乳房中有重要的标志性建筑，在乳房重建过程中创建明确的乳房下褶皱是获得良好美学效果的基本要素[23]。自体脂肪移植代表了重建后恢复乳房轮廓的简单解决方案。事实上，在乳腺癌手术中，脂质填充通常用于矫正肿瘤切除（或乳房保守手术）后的缺陷和不对称，有/无放疗[24]。足够的组织扩张允许使用自体皮瓣或插入最终的假体植入物用于乳房重建。组织扩张可以借助计算机程序进行，以帮助外科医生在乳房重建的规划阶段选择合适的组织扩张器[25]，[26]。然而，脂质填充可用于改善假体或组织扩张器植入后的软组织覆盖以及植入物的体积替换，其中不满意的肿瘤乳房重建结果。 AFG的其他应用是自体皮瓣或全乳房重建后连续脂肪移植或瘢痕矫正后的体积增大和细化[24]。

3.肿瘤安全性
如文献报道的，自体脂肪移植可导致脂肪坏死和钙化，但不会明显比减少乳房成形术后更频繁[27]。没有科学证据表明脂肪移植会干扰乳腺癌的检测[27]，[28]，[29]。到目前为止，还没有回答通过脂肪移植来从头诱导癌症或加速预先存在的癌症生长的问题[19]。到目前为止，虽然没有科学证据表明此时脂肪移植后乳腺癌发生率增加或复发[19]，但仍无法保证患者的脂肪移植安全性。

4.脂质填充的功效
脂肪是一种具有理想性能的填料;它自然地整合到组织中，是自体的，并且是100％生物相容的。然而，这不是脂肪填充的唯一功能。脂肪是由几种不同细胞类型组成的活跃和动态组织，包括脂肪细胞，成纤维细胞，平滑肌细胞，内皮细胞和称为前脂肪细胞的脂肪形成祖细胞[30]，[31]，[32]。从脂肪抽吸物分离的干细胞已经证明了广泛的体外脂肪形成，软骨形成，成骨和肌原性谱系[33]，[34]以及向胰腺细胞，肝细胞和神经原细胞的分化[35]，[36]，[ 37。脂肪来源的干细胞（ASCs）的细胞计数分析表明，这些细胞不表达CD31和CD45，但确实表达CD34，CD73，CD105和间充质干细胞标记物CD90 [38]，[39]。 ASCs具有与其他间充质干细胞相似的分化潜能，并且在分离时具有更高的产量，并且在培养中比骨髓来源的干细胞具有更高的增殖率[40]，[41]，[42]。由于这些潜力，并且因为它们可以很容易地以极少的供体部位发病率进行采集，所以ASCs特别适用于再生疗法[40]，[43]。 ASCs存在于脂肪组织的所谓基质血管组分（SVF）[44]，以及许多其他细胞类型的异质群体中，包括前脂肪细胞，内皮细胞，周细胞，造血谱系细胞和成纤维细胞。 SVF的再生特征包括其旁分泌作用：SVF细胞在不同刺激下（如缺氧，生长因子）分泌血管内皮生长因子，肝细胞生长因子和转化生长因子-β[45]，[46]并具有强烈​​影响生态位干细胞的分化，促进血管生成和伤口愈合，并可能帮助新组织生长和发育[43]。成熟的脂肪细胞响应前脂肪细胞环境以各种方式反应[47]。在缺血性疾病中，这些细胞死亡，存活或进行去分化;当再次建立足够的血管供应时，去分化细胞可以重新积累脂肪并分化成脂肪细胞[47]，[48]，[49]脂肪细胞对环境敏感，一旦从体内移除就会有短暂的寿命;它们对组织收集或加工过程中的过度处理，冷藏或严重创伤反应不佳[47]，[50]。最初，移植物通过血浆中营养物质的直接扩散而存活;因此，较大的移植物具有较高的表面积与体积比，优于较大的移植物，因为更大比例的移植物与移植床接触[47]，[51]，[52]。这有利于血运重建[47]，[53]，早在移植后48小时就会发生[47]，[54]。大型移植物表现出较高的液化，坏死和囊肿形成率，而非常小的移植物往往被重吸收[47]，[55]。为了确保最大限度，许多外科医生进行重复转移[47]，[56]，[57]，[58]。在乳房再造手术中，脂肪移植不仅可用于填补萎缩性疤痕，还可用于减少瘢痕挛缩，作为其他外科技术的再生替代[59]。从组织学的角度来看，含有ASCs的自体脂肪移植物显示出再生真皮和皮下组织的能力，并改善真皮和新的胶原沉积，以及局部新血管生成[60]，[61]，[62]。 Mojallal等。 [63]表明脂肪组织移植刺激受体部位胶原纤维的新合成，使真皮更厚，从而改善皮肤质量。 Rigotti等。 [8]报道，含有成人ASCs的脂肪抽吸物的移植是一种非常有效的治疗方法，用于治疗由肿瘤放射治疗的晚期效应引起的退行性慢性病变。事实上，放射性损伤组织的超微结构分析显示毛细血管床明显减少[8]。由于ASCs释放的血管生成因子，脂肪填充中断了血管病变，局部缺血，高通透性和纤维化的恶性循环，导致缺血增加，并有利于微血管床的生长，脂肪细胞与毛细血管的比例正确[8]。

5.手术技术
目前正在采用几种脂肪采集和脂肪填充技术。在所有这些技术中，自体脂肪被采集，加工和移植[17]。在手术之前，检查身体的各种脂肪区域以识别天然脂肪沉积物。最常见的供体部位是腹部脂肪，因为它是最大的脂肪沉积物之一。第二个最常见的部位是大转子区（鞍袋）和大腿和膝盖内侧[24]。已经提出了几种用于脂肪采集的技术，并且在文献中存在关于哪种方法产生更有活力和功能性脂肪细胞的争论。最常用的脂肪采集方法是真空抽吸或注射器抽吸，有或没有肿胀液的渗透。 “湿”技术涉及注射由NaCl，肾上腺素和局部麻醉药物组成的肿胀液，例如Klein溶液[64]。已经确定对采集的脂肪施加的剪切应力降低脂肪细胞活力，并且低剪切应力改善移植物存活[17]。也可以使用不含肿胀液的另一种“干燥”移植物采集方法。已经发现以这种方式采集的样品中的细胞活力与通过“湿”法采集的样品中观察到的相似[17]，[65]。然而，“干燥”技术可能会导致对镇痛药的更高要求[17]，[64]。人们普遍认为，创伤较少的脂肪采集方法可以增加脂肪细胞活力和移植物存活率[66]，[67]。科尔曼等人。 [9]描述了一种脂肪采集技术，可以最大限度地减少对脂肪细胞的创伤。使用与毫米注射器连接的3毫米钝边2孔插管，通过抽出柱塞手动抽吸脂肪。 Erdim等。 [68]报道了使用6毫米套管而不是4毫米或2毫米套管获得的脂肪抽吸物更高的移植物存活率。 。凯克等人。已经表明，抽吸辅助脂肪抽吸（SAL）与0.5巴负压导致细胞产量和活力相当于手动脂肪抽吸[69]。最近开发了新的脂肪抽吸方法，例如吸引或助力辅助，激光辅助和超声辅助吸脂。开发这些技术的目的是实现快速组织采集，促进皮肤紧致，并最大限度地减少采集部位的发病率[70]。超声辅助吸脂术（UAL）因其通过减少失血和组织创伤来改善脂肪抽吸过程的能力而越来越受欢迎[71]。在UAL期间，使用专门的探针或套管将超声波振动传递到脂肪组织中[70]。振动导致脂肪乳化，更容易去除[72]。 Dusher等人。 [73]评估了通过第三代超声辅助脂肪抽吸（UAL）装置收集的ASCs与通过标准抽吸辅助脂肪抽吸（SAL）获得的ASC的再生能力。他们报道，直接与SAL相比，通过UAL获得的ASCs质量相同[73]。另外，与SAL相比，使用热解法选择性溶解脂肪细胞的激光脂肪抽吸术（LAL）已显示降低ASCs产量和活力[74]。

最常用的脂肪加工方法是离心，洗涤和倾析。 如Coleman [75]所述，广泛使用的将纯化的脂肪与呼叫碎片分离的方案是离心。 采集脂肪后，将脂肪注射器以3000rpm离心3分钟。 离心后，将脂肪抽吸物分成四层：（a）油性部分，其从破坏的脂肪细胞中渗出; （b）含水部分，由吸脂前注射的血液，利多卡因和生理盐水组成; （c）底部的细胞沉淀; （d）油性和水性部分之间的纯化脂肪[24]。 随后，在局部麻醉下，用18号套管刺破乳房皮肤，该套管用于释放皮肤筋膜粘连和瘢痕组织。 然后使用相同的套管将脂肪移植物注射到乳房的皮下和腺下平面中（图1，图2，图3a，b）。


图。1
a  -  40岁的患者接受乳房切除术并重新植入种植体。 用脂肪填充治疗前。 b  -  40岁患者接受左上肢四分体切除术。 在左乳房上部外瘢痕水平处进行脂质填充治疗。


图2
a  -  38岁的患者接受乳房切除术并重新植入种植体。 用脂肪填充治疗前。 b  -  38岁的患者接受乳房切除术并重新植入种植体。 在右乳房瘢痕水平进行脂质填充治疗后。


图3
a  -  35岁的患者接受乳房切除术并重新植入种植体。 用脂肪填充治疗前。 b  -  35岁的患者接受乳房切除术并重新植入种植体。 在左乳房瘢痕水平进行脂质填充治疗后。

脂肪加工的洗涤技术如下进行：用生理盐水[76]或5％葡萄糖溶液[77]洗涤采集的脂肪，以从吸出的脂肪中除去血液，油性部分和细胞碎片[24]。 最不受欢迎的脂肪加工技术是倾析，它使用重力从油性和含水成分中沉淀出细胞成分[24]。

6.并发症
未灌注的脂肪组织会死亡并导致坏死性囊肿甚至钙化;然而，这些并发症可能发生在任何类型的乳房手术后[2]。据认为，乳房脂肪移植可能会干扰乳腺癌的检测;但是，没有发现这种干扰的确凿证据[78]。报告了脂肪移植到乳房后的两例乳腺癌，但在这些病例中检测或治疗没有延迟[78]。放射学研究表明，成像技术（超声波，乳房X线照相术和磁共振成像）可以识别移植的脂肪组织，微钙化和可疑病变;如果需要，可以进行活组织检查以进一步澄清[78]。使用微小切口和技术的钝性可以最大限度地减少损坏神经，导管和血管等基​​础结构的可能性[2]。 Largo等人。 [19]报道，在1453名接受乳房脂肪填充的患者中，最常见的并发症是可触及的结节，不需要任何手术干预（7％），在体积，形状和/或对称性方面效果不理想（3％），和感染（0.7％）。感觉迟钝，淋巴结肿大，疼痛或血肿似乎不太重要。据报道，由于脂肪移植到乳房引起的乳头敏感性或哺乳障碍没有减少[19]。脂肪移植导致的死亡尚未被描述[19]。此外，供体部位并发症似乎很少，并且与吸脂技术有关[24]。可能的供体部位并发症包括瘀伤，肿胀，血肿形成，感觉异常或供体部位疼痛，感染，肥厚性瘢痕形成，轮廓不规则以及对下层结构的损伤，例如插管的腹膜内或肌肉内穿透[24]。早期经验指出，移植物再吸收是AFG的主要缺点，报告了50％-90％的移植物丢失率[47]，[79]，[80]，[81]。大型移植物表现出较高的液化，坏死和囊肿形成率，而非常小的移植物往往被重吸收[47]，[55]。为了确保最大限度，许多外科医生进行重复转移[47]，[56]，[57]，[58]。 Groen等人。 [82]在33项研究的综述中，共有5502名患者报告了461例并发症。报告的总并发症发生率为8.4％（95％CI 7.6-9.1），包括结节/肿块11.5％，囊肿形成6.9％，血肿6.3％，钙化5.2％，乳房断裂4.4％，脂肪/脂肪坏死4％，肉芽肿3.6 ％，感染/蜂窝组织炎0.8％，血清肿0.8％，供区部位感染0.7％，体重0.6％，气胸0.2％，伤口愈合延迟0.1％。 Agha等人。 [83]在24项研究的综述中报告了207例并发症，占2832例治疗乳房的7,3％。在所有并发症中，脂肪坏死占62％，并且在24项研究中有17项发生。

7.讨论
整形外科医生和患者可能对什么构成有吸引力，自然和理想的乳房形状有着截然不同的想法[84]，[85]。与任何外科手术一样，所使用的技术，技术的执行以及外科医生的经验都会影响结果。在使用自体皮瓣和植入物进行乳房切除术和乳房再造后，患者可能会注意到细微的畸形和缺陷，并认为其重建不完全[2]，[86]。嫁接的脂肪可以提供缺失的覆盖，并可能使乳房囊松弛[2]，[86]。脂肪可以大量或小量移植，以纠正其他困难的问题，如腋窝缺陷，乳房形状差，可见的种植体边缘，包膜挛缩，甚至辐射损伤[2]，[86]。通常患者在此程序不足后发现改善，并且应重复该程序以获得完全令人满意的结果。贝克等人。 [87]报道了一项客观的计算机断层扫描分析，显示前3个月的脂肪再吸收率较低（0％-9.54％）。在第3个月和第9个月之间，平均脂肪吸收率增加到51.72％。第9个月后脂肪吸收率保持稳定，3年后甚至似乎更低（44.02％）。脂肪移植的每一步，即采集，加工和移植都很重要，但采集的脂肪细胞的生存能力至关重要[88]。生存的机会越高，脂肪移植物的操作越少，重新注射的速度越快[89]。移植的脂肪容易受到压力。具有非常薄或疤痕的皮下脂肪层的收缩皮肤不能承受与健康组织一样多的脂肪，优选具有松弛的皮肤和厚的皮下脂肪层[88]。事实上，ASCs的活力已被证明对于通过细胞的趋化性，旁分泌和免疫调节活性以及原位分化刺激组织再生至关重要[38]，[39]。

8.结论
在用于矫正不规则和畸形的乳腺癌手术中，自体脂肪移植是一种可接受的程序，其不会损害肿瘤学结果并且最小化患者的不适。应用组织工程和ASCs的实验研究结果，脂肪填充对乳房再造的作用可能更为显著。到目前为止，虽然没有科学证据表明此时脂肪移植后乳腺癌发生率增加或复发，但不能保证脂肪移植的癌症安全性。

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