舌扁桃体切除术的手术平面：解剖学研究

概要
背景
舌扁桃体和下面的软组织之间存在平面尚未得到证实。本研究的目的是确定该平面的存在和特征，以供外科手术使用。

方法
获得五个尸体头部用于解剖舌扁桃体。对以前舌根活检的六个永久性部分进行了审查。使用来自尸体解剖的解剖技术进行机器人辅助舌侧扁桃体切除术。

结果
在5具尸体的每一个中，一个无血管的平面被暴露在舌扁桃体深处。舌基活组织检查的显微镜检查显示舌扁桃体与潜在的小唾液腺和肌肉组织之间有明显的界限。这个区域相对无血管。使用上述技术，使用TORS进行舌侧扁桃体切除术，其具有来自尸体解剖的类似发现。

结论
存在用于舌扁桃体切除术的外科手术平面，并且可以证明其与TORS的舌扁桃体切除术有关。

关键词：舌扁桃体，手术平面，经口机器人手术，舌扁桃体切除术

背景
由于暴露问题，舌根一直是手术难以进行的区域。随着内窥镜技术，经口激光显微外科和经口机器人手术（TORS）与Intuitive Surgical，Inc。制造的达芬奇手术系统的新创新，使得舌根的进入变得更加可行。在舌根，舌扁桃体是手术的重要目标。舌扁桃体切除术有两个主要适应症。

第一个迹象是舌扁桃体肥大（LTH），其可导致儿科和成人患者的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。 LTH在上呼吸消化道的其他功能性或固定的阻塞区域中是睡眠手术的目标。在儿科患者中，LTH可以是扁桃体切除术和腺样体切除术后的原发性或继发性[1]。

第二个适应症是头颈部未知原发性鳞状细胞癌（SCCUP）[2]。人乳头瘤病毒（HPV）相关的口咽鳞状细胞癌的发病率有所增加[3]。大量具有原发性肿瘤的阴性临床和放射学证据的SCCUP最常见于腭和舌扁桃体中具有原发性。最近，进行腭扁桃体切除术和舌扁桃体切除术已经发现75-90％的原发肿瘤，使患者接受减少的辐射量，减少副作用[3,4]。

舌扁桃体切除术技术包括冷解剖，电灼，低温消融，二氧化碳（CO2）激光和微清创器 [5-9]。这些方法中的许多方法消除或破坏了舌扁桃体的微结构。在SCCUP中，舌扁桃体的地毯切除需要将完整的所需组织留在病理学家的显微镜下进行诊断。已经描述了舌扁桃体切除术技术，但是没有可用的解剖手术平面的证据。有些人描述了潜在胶囊的存在，有些人说没有。约瑟夫等人。描述了一层纤维组织，有时从舌头描绘出这个组织，但没有明确的囊[10]。 20世纪早期的多位作者将潜在的平面描述为“类似于腭扁桃体囊的基底膜”，但没有像该组织那样划定或发展[11-14]。 Dundar等。描述了没有胶囊的舌扁桃体[5]。 Lin和Koltai在26例儿科患者的舌扁桃体切除术中进行了一系列描述，虽然组织量的变化变得明显[1]，但在舌扁桃体和舌肌组织之间没有明确的界限。作者认为，在舌扁桃体深处，存在由结缔组织构成的相对无血管的平面。该潜在手术平面可用于舌扁桃体切除术中用于上述适应症。

方法
该研究得到了德克萨斯大学医学分院的机构审查委员会的批准。为了本研究的目的，采购了五个新的尸体头。这些尸体的年龄从86岁到101岁不等，包括2名女性和3名男性。

尸体解剖
从5个尸体头部的舌头被移除。用剪刀和镊子对舌扁桃体进行五次完全解剖。首先，从盲肠孔到vallecula制作中线切口。在周缘乳头后面也立即切开切口。用镊子抓住舌扁桃体一侧的前内侧边缘，然后用横向后部方向用虹膜剪刀进行解剖，直到舌侧扁桃体在每侧整体移除。总的来说，肌肉被确定为颜色较深的红色和条纹。解剖被带到侧咽壁的边缘并且在瓣膜的边缘的后面。注意去除淋巴组织，同时保持下面的肌肉完好无损。在解剖期间进行数码摄影。

组织切片
对来自德克萨斯大学医学分院病理科的舌活检标本的六个存档永久切片进行了审查。检测到3例无恶性肿瘤，3例发育不良，用于放大倍数下的数码摄影记录。这些标本来自SCCUP患者的舌头活检基底，并已在福尔马林中固定，加工用于石蜡包埋并用苏木精和曙红染色。回顾这些标本的舌扁桃体的组织学特征。

机器人辅助舌侧扁桃体切除术
一名患有左颈部SCCUP的52岁男性接受了机器人辅助舌侧扁桃体切除术以及双侧腭扁桃体切除术。使用Fehy-Kastenbauer口塞进入舌根。达芬奇手术系统被带入手术区域，可视化扁桃体。将30度角的内窥镜放置在中线，并将两个工作的机械臂放置在适当的位置。在右臂上使用马里兰解剖器，在左臂上使用单极的烧灼钩用于左侧舌侧扁桃体切除术。然后使用机器人帮助将舌扁桃体组织向下移至肌肉层，从内侧开始并横向解剖。中线切口是从盲肠孔到中间的舌会厌折叠的前面。在周缘乳头后面也立即切开切口。抓住舌扁桃体一侧的前内侧边缘，并在侧向后方进行解剖，直到舌侧扁桃体作为每侧的一个样本被移除。注意去除淋巴组织，保持下面的肌肉组织完好无损。然后将标本送到病理科进行组织学检查。

结果和讨论
尸体解剖
在所有五个尸体解剖中，确定了舌扁桃体和下面的肌肉组织之间的平面并用于切除舌扁桃体。有一个解剖平面容易分开舌扁桃体和下面的舌头肌肉组织。在解剖过程中没有遇到明显可见的血管和神经（图1）。


图1
显示了舌扁桃体的大面积解剖。左图显示解剖前的舌扁桃体，右图显示解剖后的舌扁桃体并向后反射

组织切片
在舌扁桃体的这些活组织检查中，在所有情况下，舌扁桃体和下面的小唾液腺和肌肉组织之间存在相对较少的血管或无血管区域（图2和3）.3）。舌侧扁桃体和舌根部的粘膜下肌组织之间在良性（图2）和癌前（图3）两种情况下都表现出明显的空间或线条。由绘制线指示的空间较少血管或无血管，具有舌扁桃体的鳞状粘膜与较小的唾液腺和肌肉不同。较小的唾液腺和肌肉紧密混合，特别是在肌肉的浅表部分。粘膜下水肿的存在（图2a）可能会夸大空间，并且与肿瘤周围淋巴细胞浸润有关的发育异常的存在可能会遮盖舌扁桃体和下方肌肉之间的空间，如图3c所示。然而，在所有条件下，基于组织学研究，两层之间的解剖是可行的。


图2
舌头活检基底的永久切片，具有良性病理学。 蓝线划分手术平面。 语言扁桃体（LT），小唾液腺组织（MS），肌肉（MU）被标记。 与b水肿（血管）和c无水肿相比，粘膜下水肿的存在与平面相比c


图3
舌癌活检基部的永久切片，具有癌前病变。 蓝线划分手术平面。 语言扁桃体（LT），小唾液腺组织（MS），肌肉（MU）被标记。 在a和b（最明确的平面）中存在发育不良的情况下保留平面。 然而，肿瘤周围淋巴细胞浸润掩盖了舌扁桃体与下方肌肉之间的空间

机器人辅助舌侧扁桃体切除术
该程序顺利进行。 在解剖过程中没有遇到明显可见的血管和神经（图4）。 患者术后病程正常，无任何并发症。 该样本的显微镜检查显示鳞状细胞癌的微观病灶，其中舌根的随机活组织检查将遗漏。


图4
TORS期间舌侧扁桃体切除术的术中摄影。舌扁桃体被抓住并向后反射

腭扁桃体具有良好描述的计划，将其与周围的口咽肌肉组织分开。关于舌扁桃体的手术平面的存在只有推测，仅在当前的文献中有传闻。在作者的研究中，作者显示了一个相对无血管的平面深入到舌体扁桃体的尸体解剖，组织切片和体内。

在进行的五次解剖中，扁桃体深处有一个空间，对解剖力的抵抗力较小。在图1中，在解剖后，在该平面上有一个不均匀的层，代表与组织学部分中所见的肌肉层相关的小唾液腺。在这个平面上，并没有对所有标本都有明显可见的神经血管结构。使用直接可视化或机器人辅助可能有一种可行的扁桃体冷解剖方法，可能减少烧灼量，减少出血和降低术后发病率。也可以利用该平面代替消融技术，例如儿科患者的阻塞性睡眠呼吸暂停，以防止扁桃体切除术后的舌扁桃体继发性肥大和阻塞性睡眠呼吸暂停的腺样体切除术。

当进行舌扁桃体切除术以阐明未知的头颈部原发性肿瘤的诊断时，减少使用烧灼术进行解剖和止血可以提供更好的组织诊断。在所描述的情况下，使用作者的技术使用舌扁桃体的地毯切除进行诊断。舌根的随机活组织检查可能会错过诊断，从而使相应的治疗方法不同。

结论
近来，舌侧扁桃体更容易用于诊断和治疗目的的外科手术。有一个无血管的平面可以解剖深入舌侧扁桃体，并且对于潜在的小唾液腺和舌侧肌肉组织来说是肤浅的。该平面可用于适当患者的手术切除，以潜在地降低术后发病率并提高诊断产量。将来需要在使用这种平面的人类受试者中进行进一步的研究。

参考：
The surgical plane for lingual tonsillectomy: an anatomic study
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