甲状腺眼病的微创手术

概要
甲状腺眼病（TED）可以以多种方式影响眼睛：眼球突出，斜视，眼睑退缩，视神经病变，眼睛周围的软组织变化和不稳定的眼表。 TED由两个阶段组成：活动和非活动。 TED的活跃期限于12-18个月，主要通过免疫抑制进行医学治疗。由于所产生的纤维化导致的残余结构变化通常通过手术解决，其主要部分是眼眶减压。这些手术在非活动阶段进行。多年来，TED的外科康复已经发展：不仅包括手术技术，还包括概念和可用的手术工具。减压手术的适应症最近也有所扩大。本文讨论了TED微创手术的技术和概念进展，可减少并发症并加速康复。目前的手术技术提供了可预测的，一致的结果和更好的美学效果

关键词：眼球突出，Grave眼眶病变，视神经病变，眼眶，眼眶减压，眼眶脂肪，眼球突出，甲状腺眼病
格雷夫斯病（GD）是一种全身性自身免疫性疾病，针对甲状腺，眼眶和皮肤。尽管在治疗与GD相关的内分泌功能障碍方面取得了进展，但很少有治疗方法可用于甲状腺眼病（TED）。最近的进展已经确定了几个负责这一过程的分子介质和分子相互作用。[1]全世界了解这种神秘疾病的努力标志着国际TED研究小组的成立。[2]作者期待着一个作者能够理解GD的分子基础，医学治疗以及避免或逆转需要手术矫正的后遗症的时代。

然而，在那之前，手术将仍然是管理不幸得到这些机械和纤维化后遗症的患者的重要工具。 TED的外科康复继续发展，恢复患者的外观和功能。本文重点介绍了技术和概念方面的进步，使作者能够为TED进行微创手术，减少并发症，加快康复。作者承认，切口以及眼眶减压的手术选择因个人偏好和训练而异，本文代表了作者对TED的首选方法。

外科康复的四个阶段
从外科手术的角度来看，TED有四个组成部分需要引起注意：眼球突出，限制性斜视，眼睑异常（收缩）和美容问题（脂肪袋，皱纹等）。基于这四个组成部分，TED的外科手术管理涉及康复的四个主要阶段：眼眶减压，眼外肌手术，眼睑重新定位和美容软组织重新训练。[3]并非所有患者都需要所有四个阶段，但可能需要一个以上的手术阶段。

眼球突出是需要治疗的TED最明显和最明显的副作用之一。传统上，眼眶减压仅针对极端突眼或压迫性视神经病变进行。眼眶减压的适应症逐渐演变。[4]进行眼眶减压不仅对于极度视力威胁的眼球突出，而且在美容上都会毁坏眼球突出症，这种情况越来越普遍和被接受。[5,6]虽然视神经病变对手术反应良好，但神经有弹性，轻微的压迫性视神经病变程度可能并不像作者曾经想象的那样紧急。[7,8]不仅需要从美容的角度来治疗，还要减少接触的症状，并且在极少数情况下，避免全球脱臼的紧急并发症。早些时候，通过大切口和更多侵入性手术进行减压手术，导致鼻窦炎，下内侧球囊移位和瘢痕形成等并发症。今天，眼眶减压的进步允许新的骨移除区域，意识到眼眶脂肪是减压的“第一道墙”，并且使用较小的切口。[4]

第二阶段构成复视的矫正，这是TED最致残的副作用，也是最难治疗的。目前减压手术的重点是降低“新发”斜视的发生率[9,10]。

眼睑异常的矫正构成第三阶段，并且最常见地包括矫正上眼睑和下眼睑退缩。有几种手术方案可用于矫正眼睑退缩。[11]美容问题的第四阶段包括眼睑脂肪袋，眶周凹陷和诸如眉间皱褶之类的皱纹。[4]这些最好在手术康复结束时进行治疗，解决美学问题并恢复正常外观。

手术矫正的时间安排
手术康复在TED的“非活动”阶段进行。因此，区分活动性疾病与非活动性疾病在TED中很重要。充血性眼眶病变（无活动，但由于血管充血引起的红眼）进一步增加了混乱，并且可以吸引不必要的类固醇给药。控制全身性甲状腺异常（通常由内分泌学家完成）将逆转TED的眼部变化是一个常见的神话。全身性甲状腺异常和TED可视为两个独立但共存的实体。已确定的TED后遗症很少发生逆转，并且几乎总是需要由眼科整形外科医生进行手术康复以恢复正常。正常的甲状腺水平是手术适应性的先决条件，因为在进行眼眶减压时全身麻醉是必不可少的。

成像
减压手术的手术计划中的一个重要步骤是对眼眶进行彻底的成像研究。两种模态：可以进行磁共振成像或计算机断层扫描（CT）。作者更喜欢对冠状和轴向切片进行眶CT扫描，间隔为2 mm。 CT扫描允许作者可视化所有鼻旁窦，尤其是筛窦和上颌窦。它有助于区分以脂肪为主的疾病和以肌肉为主的疾病。这在手术计划方面至关重要，无论是手术步骤，还是在最终减少突眼方面的预测。[12]从CT扫描获得的其他信息包括筛板水平，眶底厚度以及眶下管的存在，所有这些都与手术技术的复杂性有关。

第一阶段：眼眶减压
眼眶减压手术的原则是通过扩大骨质眶和去除过多的眼眶脂肪来扩大眼眶空间。这减少了视神经上的静脉充血和机械压力，并且还减少了突眼。从理论上讲，有四个可用于减压的骨眶壁：内侧，下侧，外侧和上壁。从历史上看，耳鼻喉科医生已经去除了下壁和内侧壁;和神经外科医生的深侧壁。经门方法造成不平衡的下内侧减压，连续斜视，眶下麻醉和鼻窦炎的发生率较高[6,13]。第四壁，眶顶减压最初由Naffziger提倡，但充满了潜在的严重并发症，因此最好避免，除非在极端情况下。[14]

今天，所有三面墙都可以通过隐形切口和眼科整形外科医生的微创眼眶方法来实现。[4,15]通常，减压开始于眼眶脂肪去除，如果需要，可以去除骨壁，作为深侧壁，内侧墙和板按此顺序[图。1]。 根据培训，获得专门工具以及与族裔群体相关的具体因素，可用墙壁对逐渐严重疾病减压的偏好可能因外科医生而异。 然而，作为拇指规则，每个眼眶壁将使眼球突出减少约2毫米，单独的脂肪将减少2毫米。


图1
用于眼眶减压的微创手术方法。眼睑折痕切口允许进入深侧壁（左上和右上）。经颅切口绕过泪道装置并允许内侧壁减压（中间左侧和右侧）。较差的跨结膜方法可以快速进入眶底（左下和右下）

脂肪减压：概念性的“第一面墙”
去除眼眶脂肪是眼眶减压的主要技术和概念上的进步。最初，人们担心切入内部脂肪可能会使斜视恶化。然而，实际上已经发现它可以改善双重视力，减少充血性眼眶病变，眼球突出，甚至压迫性视神经病变。[16]对于许多外科医生来说，去除内部脂肪是眼眶减压的“第一壁”，适用于轻度（2-3mm）眼球突出[图2]。 2]。眼眶脂肪，特别是TED患者，是非常血管的，切除后，小型的切口可能会缩回。因此，止血是必不可少的，并且脂肪去除应该是细致的并且仅在直接可视化下。


图2
轻度右眼突出症（2-3毫米）由经结膜脂肪减压治疗，也被称为眼眶减压术中的“第一壁”

侧壁减压
最近，侧壁减压已成为中度突眼的主要手术。[17]与开放式开颅术相比，深侧壁（蝶骨）可以通过冠状切口或眼眶方式通过眼睑折痕或摆动眼睑切口进入，发病率显著降低[图。 1]。[15]从深侧壁移除骨骼导致较少的连续性斜视，消除鼻窦炎的风险（如地板或内侧壁减压），影响术后斜视的更快解决，尤其适用于木质/纤维化眶。[17,18]深侧壁上减压可以优先进行，包括泪腺窝和下眶下裂（下眶裂“盆”）。[17]

内侧壁减压
内侧壁可通过隐藏的经颅切口，内侧皮肤切口（Lynch）或使用内窥镜通过鼻内入路进入。[19,20]通过经桡动脉途径，进入快速，可实现充分的骨减压没有内窥镜这样的复杂仪器。一个简单的Kerrison骨打孔足以实现内侧壁减压[图。 2]。因此，对于需要2-4mm矫正突眼的病例，可以选择内侧壁，有或没有脂肪减压。

眶底减压
眶底可以通过隐藏的下部结膜切口，或睫状体皮下切口，或使用内窥镜的经门（Caldwell-Luc）方法进入。如果通过经结膜切口进行，则可以通过内侧经股骨切口继续进行组合内侧壁减压，或者继续作为横向摆动眼睑切口进行组合侧壁减压。无需专门的仪器即可轻松实现底减压[图1]，但存在眶下麻醉和低血压的风险。[13]如果计划进行底减压，应以保留眶下神经以避免麻醉的方式进行。这可以通过压电技术来实现，以避免软组织损伤。[21]

三壁减压
通常选择三壁减压术用于严重等级的突眼（眼球突出> 26 mm），并且所有三个壁：侧面，内侧和地板以及内部脂肪去除[图。 3]。


图3
严重的双侧突出症通过隐形切口进行微创三壁减压治疗。注意眼球突出减少，眼睑退缩，以及眼周软组织充盈

“平衡”减压
对于中度至重度突眼，内侧和外侧眶壁的平衡减压可以减少术后斜视的发生[18,22]平衡减压被认为与三壁减压同样有效。[23]

平衡减压被认为可以防止球体的下颌位移，并使内侧和外侧直肌向外周空间产生相等的脱垂。在进行平衡的两个壁减压时，对于内侧壁的经胼胝体或内窥镜方法可以与侧向减压组合使用。

“不平衡”减压
对于中度至重度突眼，如果内侧壁和眶底被解决，减压可被称为“不平衡”。新发性复视和眼球反视的可能性在经门方法中非常重要，其中底以及内侧壁完全被移除。然而，保留下内侧眶支柱可以预防与不平衡眼眶减压相关的大多数并发症，无论是跨结节还是经鼻内进行。[24,25]此外，不平衡减压可以在不需要任何额外仪器的情况下完成机械钻。

眼眶减压的扩展指征
除TED外，由于单侧轴性近视，也可进行眼眶减压术治疗假性神经衰弱[图4]，伴有巩膜显示的颧骨发育不全和在Crouzon氏病等浅眶的情况下[图5]。[26]减少突眼的好处在颅缝早闭症中并不多，但它可以提供对这些患者常见的暴露性角膜病和全球脱位的保护。


图4
由于单侧轴性近视（右上），左侧假性硬化症伴有下巩膜显示（左上）。 脂肪减压，下眼睑牵开器释放与脂肪 - 珍珠移植和术后下眼睑牵引缝合（左下）导致良好的美容效果（右下）


图5
颅缝早闭（左上和右上）作为眼眶减压的非甲状腺指征。眼眶浅度和上颌骨发育不全（左中和右中）允许有限的减压效果（左下和右下），但仍可有效预防全球脱臼和接触症状

定制眶减压
通常，减压手术不能作为一种通用的方法来实施，并且需要根据调查结果进行定制。例如，单侧高光球的情况[图[6]可以用有意的眶底减压治疗，以对称地球位置。类似地，地板减压应该包括在具有过度下方巩膜显示的患者的手术计划中[图。 6]。仅有眼球突出且无眼睑退缩的患者可通过优先结膜切口进行减压。上眼睑退缩和眼球突出过度的患者可以通过眼睑折痕切口进行深侧壁减压，同时使提肌凹陷。同样，疤痕严重或既往有瘢痕色素沉着史（Fitzpatrick Grades IV-VI）史的患者可进行跨结膜手术。由于泪腺脱垂导致上眼睑饱满的患者需要从超外侧眼眶（泪腺窝）取出骨。


图6
定制的眶减压涉及智能选择壁，以更好地解决整形畸形。这位年轻女性患有轻度右眼突出症和高血球（左上）故意进行眼眶底部减压，以便在眼球位置（右上角）“下降”。双侧中度眼球突出伴有严重的下眼睑退缩（左下）可以进行“不平衡”的内侧和地板减压，以允许全球下降和同时矫正巩膜显示

作者首选的选择是针对轻度病例（2 mm或更小）选择较差的经结膜“脂肪”减压。为了减少2-4毫米的眼球突出，作者更倾向于将内侧壁减压作为首选，因为手术方法的速度和易用性。为适度减少4-6毫米的眼球突出症，优选深侧壁减压或平衡双壁减压。作者经常选择“不平衡”两壁减压，留下内侧眶支撑完整。对于6-8毫米或更高的矫正的极端要求，作者通常使用眼睑折痕和跨结膜方法进行三壁减压。

安全的眼眶减压
经验丰富的眼眶外科医生认为眼眶减压是相当安全的，潜在的并发症包括神经损伤引起的眼眶下麻醉，新发斜视，视神经损伤，有时还有脑脊液漏[6,9]等设备。 在不伤害软组织的情况下乳化骨骼的压电技术对于防止无意的软组织创伤有很大帮助。[21] 使用压电技术可以安全且可预测眶下神经周围的骨移除，并且在极端情况下允许最大的骨减压。 同样，眶导航技术提供了精确的术中定位和安全性。[27] 在关键区域（如眼眶顶端和内侧壁）进行骨性减压时，导航技术对于提供安全的手术效果至关重要[图7]。


图7
通过采用压电技术优先溶解骨骼而不损伤软组织，可以使眼眶减压手术安全。导航引导手术有助于准确和安全的骨减压，而不会有潜在的视力威胁并发症

第二阶段：斜视手术
斜视手术通常在TED的非活动期进行，在眼眶减压手术后进行。然而，由于存在最小的突眼，或者因为患者关注复视的功能方面而不是美学，可以在一些患者中跳过减压。当需要进行斜视手术时，最常见的手术是紧张肌肉的衰退（通常使用可调节的缝线），以便最大化双眼单视区域[图。 8]。重要的是向患者解释，双眼单视觉可能无法在所有凝视方向上实现。因此，应鼓励患者获得切合实际的期望。[28]随着时间的推移，斜视手术得到了改善，更好地了解了眶结缔组织系统和滑轮的解剖学和生理学。[29]眼外科医生必须意识到下直肌衰退引起的下眼睑退缩，并在同一个坐位或随后进行治疗。[30]


图8
两例TED伴左下直肌，导致严重的扭斜。 斜视手术（通常是下直肌后退）可以很好地矫正斜视。 如果需要，可以在此后进行眼睑矫正

第三阶段：眼睑异常
TED眼睑手术的进展导致了眼睑缩小的治疗，切口较小，经结膜入路和脂肪移植。[31,32,33]透明质酸凝胶的非手术治疗可能对某些病例的临时改善有用。34] 总体而言，眼睑收缩的手术矫正效果良好[图 [9]，虽然仍然存在不可预测性，但有时需要不止一个手术阶段。[33] 作者首选的方法是经皮提肌萎缩（全厚度眼睑切开术），因为解剖暴露的容易和清晰，以及更好的眼睑折痕对称性。


图9
上眼睑退缩通常是甲状腺眼病的唯一征兆，没有其他临床指标。 在这样的“沉默的主持人”中，可以进行提肌衰退手术以实现美容

第四阶段
手术康复的第四阶段涉及解决GD的眼周后遗症的美学问题的程序。 这些包括深部眉间褶皱，过多的眶周脂肪袋，以及导致眶周凹陷的中面下降。 可以将肉毒杆菌毒素注射到皱眉肌中以放松动态的眉间线。 通常，减压手术消除了下眼睑脂肪袋。 然而，可能存在轻度突眼的情况，其中减压可能已被推迟，并且脱垂的脂肪在美容上是麻烦的。 保守的眼睑成形术或透明质酸填充剂注入撕裂槽改善了美学外观[图。10。


图10
在轻微的甲状腺眼病的情况下眼球撕裂槽畸形由透明质酸填充物注射伪装，保守的上眼睑睑成形术（左上和右上）。下眼睑脂肪袋可采用经结膜下睑成形术治疗（左下和右下）

摘要
格雷夫斯眼眶病患者的外科康复技术不断改进。作者已经能够降低一些最严重的并发症的发生率 - 特别是新发病的复视。作者可以通过较小的切口和较少侵入性的手术来完成手术康复，从而加速术后恢复。微创技术扩大了减压的适应症，允许作者出于美观的原因操作较小程度的突眼。尽管取得了这些进展，但作者无法避免纤维化和结构变化，这些变化可以通过手术进行伪装和补偿，但不能真正治愈。在作者继续进行手术康复的同时，作者热切期待免疫疗法取得突破性进展，这可以防止目前TED标志的纤维化变化。[35]

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