双背阔肌瓣联合手术治疗微笑功能障碍和眼球突出症

摘要：
麻痹性眼球麻痹和微笑功能障碍是面瘫的严重并发症，并且已经开发了各种重建手术来治疗它们。在这些程序中，毫无疑问，动态程序比静态程序更有效。使用涉及单个肌肉的动态手术对这两种功能障碍进行1阶段同时手术治疗将是理想的，但是没有报道这样的方法。在本文中，作者提出了一种同步手术治疗的一阶段方法，包括使用双背阔肌肌皮瓣。在该方法中，基于胸背血管的下行和横向分支的2个肌肉瓣被转移到面部。将胸背神经的下行和横向分支缝合以分离咬肌神经的分支。使用这种方法，在强力咬合期间完成眼睑闭合，并且在没有眼睑闭合的弱咬合期间实现自愿微笑。虽然作者的方法不会导致自发微笑，但作者认为对于一些患有长期面瘫的患者来说这是一个很好的选择。

麻痹性眼球麻痹和微笑功能障碍是面瘫的严重并发症。迄今为止报道的动态程序包括颞肌转移1和游离股薄肌肌肉转移2，用于麻痹性眼球滞后和颞肌转移3和游离血管化肌肉转移4-6用于微笑功能障碍。在完全麻痹的患者中，麻痹性眼球麻痹和微笑功能障碍总是很严重，并且用动态手术同时治疗这两种功能障碍将是理想的。在本文中，作者介绍了患有完全性面瘫的患者，该患者使用双背阔肌肌瓣同时接受微笑功能障碍和麻痹性眼球炎的手术治疗。在该方法中，基于胸背血管的下行和横向分支的2个肌肉瓣被转移到面部。将胸背神经的下行和横向分支缝合以分离咬肌神经的分支。使用这种方法，在强力咬合期间的眼睑闭合和在没有眼睑闭合的弱紧握期间自愿微笑。

病人和程序
一名74岁的男性患有完全正确的面部麻痹症。他经历了右侧腮腺消融术，改良了癌症颈部解剖术，并在另一家医院接受了术后放疗。由于他的右侧面神经完全切除，他患有完全正确的面部麻痹。他随后向作者咨询了眼睑闭合功能障碍和严重的面部不对称（见视频，补充数字内容1，显示术前视图。患者表现出完全正确的面部麻痹）。首先，在局部麻醉下进行眉毛皮肤切除和上睑成形术的眉毛提升。三个月后，计划进行动态重建手术，包括双背阔肌神经肌皮瓣移植联合阔筋膜移植术。

操作原理图如图1-1所示。在右脸颊上形成皮下口袋。两个阔筋膜移植物被转移到上唇和下唇，因为受影响侧的口轮匝肌的紧张度严重降低。将同侧咬肌神经的两个分支解剖，切割并转向表面以便于缝合。为了治疗眼球突出症，将阔筋膜移植物转移到上眼睑和下眼睑，并通过小切口将它们的内侧残端固定在内侧腱上。


图1。
肌肉皮瓣和阔筋膜移植物转移到面部的示意图。肌肉A的远端固定在鼻唇区和筋膜移植物上，而肌肉B的远端仅固定在筋膜移植物上。肌肉A和B分别由同侧咬肌神经的2个分支支配。 A，肌肉A; B，肌肉B; F1，阔筋膜移植到上唇和下唇; F2，阔筋膜移植到上下眼睑; MN，2个分支的咬肌神经。

在右侧采集双背阔肌肌皮瓣。根据胸背血管的下行和横向分支，两个肌肉段抬高。用于治疗患者的微笑功能障碍（肌肉A）的肌瓣大于用于治疗患者的眼球突出症（肌肉B）的肌瓣。

将采集的神经血管肌皮瓣置于颊囊中。将肌肉A连接到鼻唇沟区域，并且事先将肌肉B缝合到附近的筋膜移植物上。胸背动脉和静脉与面动脉和面部静脉吻合。确认血运重建后，将胸背神经的分支缝合到同侧咬肌神经的不同分支上（图2）.2）。最后，将肌瓣固定在覆盖颧骨体和弓的骨膜上。然后关闭面颊皮肤并进行抽吸引流。


图2。
术中观点：神经缝合。缝合胸背神经的两个分支以分离咬肌神经的分支。箭头指示来自肌肉A的胸背神经的分支，而箭头指示来自肌肉B的另一分支。

患者的术后病程平安无事。术后3个月观察到2个肌肉的自主收缩。术后16个月，将阔筋膜移植物的Z-伸长率转移到上眼睑，因为它已经张紧得太紧，患者无法顺利打开上眼睑。在术后19个月，患者能够在强力咬合期间完全闭合眼睑，并在弱咬合期间自行微笑而不闭合眼睑（见视频，补充数字内容2，在术后19个月显示患者。患者表现出自愿眼睑闭合并在没有闭上眼睑的情况下微笑。

讨论
作者以前报道了1阶段双背阔肌肌皮瓣转移与一对血管吻合和双神经缝合微笑重建.7 在该方法中，基于胸背血管的下行和横向分支的2个肌瓣被转移到微笑重建的脸颊。将支配1个肌瓣的胸背神经的真实主干缝合到对侧面神经，而支配另一个肌瓣的胸背神经的短分支缝合到同侧咬肌神经。自愿微笑在5个月内得到保证，术后约1个月后可自发微笑。本文中描述的过程是对作者之前报告的修改。在作者的方法中，患者需要在没有眼睑闭合的情况下练习微笑。但是他能够在强烈的紧握中有意识地闭上他的眼睑，并且在弱紧握的情况下自愿地微笑，而不是闭上他的眼睑。

颞肌转移是落后性眼球炎的既定治疗选择。然而，作者放弃了这种方法，因为患者的颞肌很僵硬，并且由于术后放疗的影响，似乎没有完全发挥作用。因此，作者设计了本研究中描述的方法。因此，同时治疗患者的眼球突出症和微笑功能障碍而无需额外牺牲颞肌。

自由肌肉转移和相关神经缝合到同侧咬肌神经具有保证转移肌肉自主收缩和微笑的优点，并且涉及从麻痹恢复的较短时间，尽管它使自发微笑困难.8-10在目前的情况下，作者使用同侧咬肌神经作为运动源，因为作者认为如果对侧面神经被用作运动源，则不会实现良好的收缩。原因如下：他的晚年（74岁）会导致神经支配延迟和不足，他的僵硬和水肿的脸颊皮肤（由于之前的颈部解剖和放射治疗）不会有足够的运动鼻唇沟皮肤。

结论
作者的方法允许完全面瘫患者的微步功能障碍和眼球突出的1阶段同步动态手术治疗。 虽然作者的方法不会导致自发微笑，但作者认为对于一些患有长期面瘫的患者来说这是一个很好的选择。

参考：
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