严重上睑下垂闭合后睑提肌

概要
背景：
通常使用Müller肌肉 - 结膜切除术（MMCR）或“开放天空”技术来修复后眼睑入路的上睑下垂。作者提出了一种新技术，以封闭的方式从后入路推进提肌，可用于严重退化性上睑下垂的患者。

方法：
对于连续6年内严重退化性上睑下垂患者进行的回顾性图表审查由单个外科医生进行闭合后路提肌推进治疗。纳入标准是良好的提肌功能（≥10mm），对去氧肾上腺素的分级反应（睑高度变化，0-5 mm），并且没有伴随的程序。严重退化性上睑下垂定义为距离反射距离-1（MRD1）≤1.5mm。所有患者的随访时间至少为9个月。主要结果变量是MRD1，上眼睑轮廓，眼间对称性和再次手术率。

结果：
确定了来自192名患有严重上睑下垂的患者的三百三只眼睛。平均年龄为65岁，术前平均MRD1为0.3 mm。术后平均MRD1为3.5 mm，中位数改善为3.2 mm。在98.3％的眼睛中，患者和外科医生认为上眼睑轮廓是令人满意的。在96％的队列中，Intereye对称性非常好。发现整体修订率为1.8％。

结论：
作者提出了一种新技术，该技术涉及在闭合的后眼睑入路中推进提肌。该技术在作者的严重上睑下垂患者队列中产生了令人满意的结果。

介绍
Müller肌肉 - 结膜切除术（MMCR），由Putterman和Urist1在1975年首次描述，已被证明是一种有效的手术治疗轻度至中度上睑下垂，具有中等至良好的提肌功能和阳性的去氧肾上腺素反应.2-6

传统上，外部提肌切除和推进已成为治疗具有中度至良好提肌功能的严重上睑下垂的金标准。这种外部方法包括睑折痕切口和术中操作睑高度，合作，有意识的患者在最小程度的镇静。

这种传统外部方法的成功率从70％到90％可变地引用.6-8外部提肌报告的眼睑皱褶和轮廓异常的比率以及相对较高的再手术率高达11％至30％。切除手术.6-8

另一方面，MMCR一直表现出80-97％的高成功率和较低的再次手术率（0-3％），2-6需要较短的手术时间（每眼睑约20分钟），涉及较少的组织剥离，并且需要没有术中调整或患者合作。另一个明显的优势是没有外部疤痕和维持未改变的眼睑轮廓。但是，它仅被提倡用于轻度上睑下垂并且尚未用于严重上睑下垂患者。

MMCR手术成功的解剖学基础仍有争议，但大多数外科医生主张仅使用1-2毫米的轻度上睑下垂或3或更好的MRD1（边缘反射距离-1）。

Müller的肌肉被认为通过充当肌肉锭子来控制上眼睑位置，产生伸展反射调节提肌肌肉张力.10 Müller单独的肌肉缩短可能无法解释MMCR对眼睑抬高的影响。 Fasanella-Servat手术的组织病理学分析显示，尽管成功修复（轻度）眼睑下垂，但Müller肌肉切除仍然很少或没有.11 MMCR成功的其他假定机制包括将提肌腱膜的前部延伸推进到睑板，垂直后板层缩短和伤口愈合。

虽然大多数MMCR手术的研究包括轻度上睑下垂的患者，但只有假设该手术对上睑下垂更显著的患者无效.12 最近的一些数据表明，这可能有助于更广泛的眼睑下垂严重程度[5]。 ，13,14

为了尝试合并后眼睑上睑下垂修复的低并发症和翻修率与外部上睑下垂手术的增加的力量，作者开发了一种新技术，从后眼睑方面以封闭的方式推进提肌腱膜[（闭合后睑提肌）进步（CPLA）]。

本研究通过对1名外科医生对303只眼的手术进行回顾性分析，检查CPLA手术治疗严重上睑下垂的疗效。

方法
学习规划
接受CPLA手术治疗获得性上眼睑下垂的患者回顾性地从在多家私营大都市医院工作的单一眼科动物外科医生（共同作者AT）所持有的临床数据库中提取。如果患者在2010年6月1日至2016年6月1日期间的任何时间进行CPLA手术，并且术前边缘反射距离1为1.5 mm或更小（将其定义为严重上睑下垂），则纳入患者。术后随访至少进行9个月至24个月。包括经典描述的退化性上睑下垂和孤立的手术修复而没有伴随手术的患者。其他入选标准是良好的提肌功能（≥10mm）和苯肾上腺素的分级反应（睑高度变化，0-5 mm）。

外科医生（A.T.）独立评估每只眼睛是否适合CPLA手术。关于每个患者的术前人口统计学和临床​​数据的许多变量保存在临床数据库中并提取用于作者的研究。收集术前和术后的身体检查参数，包括MRD1，提肌功能，眼表干燥，去氧肾上腺素对10％NSE（新肾上腺素滴剂）的反应。

术前和术后标准化照片用于测量MRD1和评估眼睑轮廓。标准化技术涉及在正面位置拍摄，眼睑张开，面部肌肉放松。已经建立了用于测量MRD1和睑眼睑轮廓的照片的使用。使用ImageJ进行照相分析，对每个单独的图像进行校准，假设水平角膜直径为11.7mm。然后作者测量了上眼睑边缘和角膜光反射之间的距离。

术前，将10％去氧肾上腺素灌入上穹窿，以确定Müller肌肉收缩的能力和程度以及睑抬高量。用去氧肾上腺素提高眼睑的程度用于指导所需的组织切除量。根据对去氧肾上腺素的反应和修复上睑下垂的程度，需要许多不同的组织切除量的算法.2-5作者（A Tsirbas博士）使用一种复杂的算法，该算法涉及提升器的可变推进取决于上睑下垂的严重程度，对NSE的反应10％，眼表干燥和患者偏好。

手术技术
手术通常采用局部麻醉（2％利多卡因和1：80,000肾上腺素）和静脉镇静。无需患者合作。在Müller肌肉和结膜之间的组织平面中施用约2ml局部麻醉剂，0.5μm至皮肤皱褶的侧边缘，缝合线将被外化（图1; 1;见视频，补充剂）数字内容1，显示封闭的后部提肌方法。


图1。
绿线代表提肌与皮肤的附着，蓝线代表LPS的缝线前进（条纹，“A”代表提肌腱膜）。其他结构突出如下：粉红色，皮肤;点状轮廓，眼轮匝肌;粗黑线，隔垫;黄色，前腱膜脂肪垫;青色，睑板;红色，穆勒肌肉;洋红色，结膜。

睑标记为睑折痕和缝合线的出口位置（图（图2A）.2A）。然后将睑翻转在Desmarres牵开器上，并标记睑板的最高点。该标记的侧面放置在睑的内侧三分之一和侧面三分之一处。这是中心标记两侧的6毫米。睑结膜在外侧和内侧t标记处标记到上睑板边缘上方的预定高度（3.5-5mm）。


图2。
A，睑标记为瞳孔位置和睑折痕。 B，通过结膜和Müller肌肉放置牵引缝合线以接合上睑提肌。 C，应用弯曲的T形夹。 D，切除包含在夹钳内的结膜和Müller肌肉，以推进上睑提肌。

将FS2针上的4/0丝牵引缝合线置于该标记处（图（图2B）.2B）。这种缝合线的放置是手术中的关键步骤。它通过结膜和Müller肌肉放置，以接合提肌腱膜复合体的下侧。这一步涉及Levator Palpebrae Superioris（LPS）复合体的“封闭”推进。这一步骤至关重要，与经典描述的Putterman程序完全相反。它还模仿涉及“开放式天空”提肌手术的技术。此时，缝合线被缝合并且去除了消声，并且睑返回到解剖位置。在这个阶段，两条缝线上的牵引力应该引起前盖皮肤和潜在的Levator腱膜的牵引力。同样，这与Putterman手术相反，其中皮肤被拉开以确保提肌上没有牵引力。

睑再次翻转在牵开器上，当外科医生和助手在缝合线上施加牵引力时，在上睑板边界和之前标记的部位4.5-5之间施加弯曲的T形夹（图（图2C）2C）。 mm以上。再次，这将显示前皮肤表面上的牵引线，表明在提肌复合体上的牵引力。

在反向切割针上的6/0聚丙烯缝合线在外部插入先前标记的盖折痕并且在夹具的边缘处离开。缝合线以1.5mm的步长在夹具下方以运行方式使用。重要的是缝合线与夹具齐平，同时夹具上没有牵引力。在整个睑板缝合后，缝合线从结膜出口到第二个外部睑折痕。

使用15号手术刀刀片切除夹具下方和运行缝合线上方的组织（图（图2D）.2D）。在该步骤施加牵引力以确保缝合线不被切割是至关重要的。然后施加压力2分钟，不需要烧灼。

在第10天观察患者，并移除缝合线。

在术后随访中收集的其他数据点包括每只眼睛的并发症特征，特别是眼睛迟发性，主观和客观干燥，角膜擦伤，出血（需要修补或主动管理）和感染（需要口服抗生素），以及综合评估美容，包括眉毛位置和眼睑轮廓。所有需要修订程序的眼睛，无论是由于初始不足还是过度矫正，都被记录下来。

统计分析
使用统计分析软件版本9.3（SAS Institute，Cary N.C.），使用基本描述性统计来评估群组。

道德批准
道德批准是从机构审查委员会获得的。这项研究是根据赫尔辛基宣言的原则进行的。

结果
患者人口统计学
作者从192名接受CPLA手术的患者中共鉴定了303只眼，其中至少1只眼有严重的上眼睑下垂，MRD1距离为1.5 mm或更小。

作者发现该队列的平均年龄约为65岁，52.7％的程序是对女性患者进行的（159）。总共有47.4％的手术是在左眼上进行的（143），83例是单侧手术。

在术前评估中，作者注意到在303只眼中，98.7％的患者有苯肾上腺素阳性反应（299）。术前MRD1的平均值为0.3 mm，中位数为0.5 mm，范围为6.5 mm（-5.0 mm至1.5 mm）。

术后MRD1和美容结果
自手术之日起平均随访6.1个月，术后MRD1测量的平均值为3.5 mm，中位数为3.4 mm，范围为4.5 mm（1.1-5.6 mm）。这表示平均MRD1改善为3.2mm（中位数，3.1mm;范围，0.2-8.8mm）。

在96％的患者（291只眼）中发现1mm内的Intereye对称性。

发现Cosmesis和上睑的轮廓在98.3％的眼睛中是正常的（290/295）。这是由外科医生评定的。当没有峰值，侧向耀斑或扁平化时，定义正常轮廓。没有患者注意到轮廓本身的异常。

CPLA结果的证明在图3,3,44中显而易见。


图3。
在（A）之前和之后（B）。 闭合后睑提肌。


图4。
在（A）之前和之后（B）。 闭合后睑提肌。

并发症概况和修订率
总体而言，最新的随访评估显示，9.6％的患者（29只眼）至少有1例并发症。 10名患者主诉眼睛干燥（10％，3.3％），但没有眼表上皮病变迹象或润滑剂使用增加。 其次是随访1个月时观察到的眼球斜视眼，但随访3个月后有所改善（6,2.0％），浅表红肿和需要抗生素的轻度皮肤感染（4,1.3％），最后出血 患者在1个月的就诊时需要冷敷才能解决，但没有其他积极的管理（3,1.0％）。 作者还报告了作者的技术中没有角膜擦伤的情况。

整体翻修率为1.8％（6只眼），多数是由于最初的矫正不足（95.4％，21只眼;表格表11-3）。

表格1。
队列中的人口统计数据


表3。
队列中的复杂性配置文件


表2。
队列的术前评估


讨论
MMCR是一种常用的一线治疗轻度至中度上睑下垂，具有功能性提肌和对去氧肾上腺素的反应.15-19传统上描述的弱点是它不适合用于严重上睑下垂病例。

Putterman和Urist2对MMCR手术的原始研究报告，在所需高度1 mm内成功率为94％。在随后的Putterman和Fett发表的10年分析中，报道了在1.5毫米内成功率达到90％。 Perry等[3]的成功率为87％，而Guyuron和Davies4报道，轻度至中度上睑下垂的MMCR手术成功率为98％。相比之下，作者的CPLA技术在对侧眼1 mm内实现了96％的对称成功率，但是患有严重上睑下垂的患者。

该结果也有利于外部提肌手术的研究，这是目前有利于修复严重上睑下垂的技术。 McCulley等[8]对828名患者进行了大量回顾，结果显示77％的患者接受外部提肌手术治疗不同程度的上睑下垂，使盖高度达到所需身高1 mm以内。据报道，再次手术率为8.7％。他们的平均术前MRD1范围为1.0至1.1毫米，而作者的队列平均MRD1为0.3毫米。

Simon等[6]回顾性地比较了外部提肌手术和原始MMCR，显示两组之间的结果相似，平均MRD1增加1.6 mm。接受外部提肌手术的队列有更严重的上睑下垂，术前平均MRD1为0.5 mm，术后改善至2.0 mm，翻修率为1.8％。

前上睑下垂手术方法中相对较高的翻修手术率和轮廓不规则性促使作者研究是否可以设计出一种在严重上睑下垂中有用的后路手术，但其主要好处是降低了眼睑轮廓不规则的风险和较低的修正率。这两个属性对于管理患者的预期至关重要，尤其是在年轻患者中。作者设计的用于CPLA的方法与Malhotra / patel描述的“白线”进步具有相似性，但具有封闭程序的优点。 Lake等人5还描述了从后睑方面对提肌的开放式方法。

作者的队列术前MRD1较低，为0.3 mm，矫正至3.5 mm;此外，作者的修订率仅为1.8％。这描绘了作者的CPLA技术的有利结果。对于上睑下垂手术是否成功的最大考验可能是它是否需要修改。该研究显示CPLA是具有相似特征的严重上睑下垂的可行治疗选择。作者的队列平均术前MRD1为0.3 mm，术后平均MRD1为3.5 mm。这意味着MRD1平均增加3.22 mm。

作者的技术与Patel等人最近的研究结果相当，13他们使用原始的MCR±t眼切除术治疗100例眼睑严重上睑下垂。他们的术前平均MRD1为-0.65 mm，术后平均值为3.00 mm。 Patel等[13]并未排除任何其他并发手术的患者，而作者的所有303例患者均有CPLA且没有混淆程序。关键的区别在于作者的技术。 CPLA涉及将提肌下侧与牵引缝合线接合，作者认为这是提高手术成功率和可预测性的关键步骤。可以使用若干变量在术前滴定提肌推进量，包括LPS功能，上睑下垂的严重程度，对10％去氧肾上腺素的分级反应和患者眼睑高度偏好。

作者队列中最常见的并发症是主观干眼症（3.3％）。由于眼睑裂隙扩大导致泪液蒸发增加，眼睑下垂可能会加剧干眼症。需要对干眼症状进行术前评估，尤其是在严重上睑下垂的修复中，其中睑裂的扩大最大。

还假定由于结膜杯状细胞和附属泪腺的损伤和去除，泪液产生可能受到影响。然而，在许多MMCR手术研究中，干眼的发生率似乎很小。 Dailey等[20]报道MMCR后对泪液产生没有影响（Schirmer试验），主观干眼症状仅在术后即刻短暂增加。

值得注意的是，研究组中没有患者报告手术后任何干眼症状恶化。

当前作者技术中允许矫正中度和重度上睑下垂的主要修改涉及牵引缝合线在封闭的方法中从后部穿过提肌。确保在切除中包含一些LPS纤维并以2mm的步长缝合有助于提高后路手术的能力。

虽然没有发生角膜磨损的病例，但MMCR手术后报告的角膜磨损发生率似乎很低（<2％）且易于治疗。对于CPLA，所有眼睑轮廓都被认为是令人满意的，这比外眼睑手术更有优势，其中眼睑轮廓异常，例如术后出现尖峰轮廓.21所有6例眼球突出症均通过3周随访自发消退用润滑滴眼液保守治疗，直至进一步审查。

作者研究的局限性包括其回顾性设计，没有蒙面观察者;然而，所有手术均由一名外科医生（A.T.）完成。将来，有一项前瞻性随机对照试验可能会有益于比较作者的CPLA与严重上睑下垂患者的外部提肌手术。

CPLA是一种有效且安全的手术，用于修复严重上睑下垂。使用去氧肾上腺素进行术前测试可以使用独特的外科医生特定的诺模图来指导PCLA所需的提睑上睑提前量。严重上睑下垂的CPLA似乎与外部提肌手术相当。它具有成功率高，修复率低，手术时间短，美容效果好，术后并发症发生率低的优点。

参考：
Closed Posterior Levator Advancement in Severe Ptosis
1. Putterman AM, Urist MJ. Müller muscle-conjunctiva resection. Technique for treatment of blepharoptosis. Arch Ophthalmol. 1975;93:619–623.. [PubMed] [Google Scholar]
2. Putterman AM, Urist MJ. Müller’s muscle-conjunctival resection ptosis procedure. Ophthalmic Surg. 1978;9:27–32.. [PubMed] [Google Scholar]
3. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algorithm for ptosis repair using conjunctival Müllerectomy with or without tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:426–429.. [PubMed] [Google Scholar]
4. Guyuron B, Davies B. Experience with the modified Putterman procedure. Plast Reconstr Surg. 1988;82:775–780.. [PubMed] [Google Scholar]
5. Lake S, Mohammad-Ali FH, Khooshabeh R. Open sky Müller’s muscle-conjunctiva resection for ptosis surgery. Eye (Lond). 2003;17:1008–1012.. [PubMed] [Google Scholar]
6. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, et al. External levator advancement vs Müller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J Ophthalmol. 2005;140:426–432.. [PubMed] [Google Scholar]
7. Berlin AJ, Vestal KP. Levator aponeurosis surgery. A retrospective review. Ophthalmology. 1989;96:1033–1036.; discussion 1037. [PubMed] [Google Scholar]
8. McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR, et al. Outcome and influencing factors of external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003;19:388–393.. [PubMed] [Google Scholar]
9. Zauberman NA, Koval T, Kinori M, et al. Müller’s muscle-conjunctival resection for upper eyelid ptosis: correlation between amount of resected tissue and outcome. Br J Ophthalmol. 2013;97:408–411.. [PubMed] [Google Scholar]
10. Kiyoshi M. Stretching the Muller muscle results in involuntary contraction of the levator muscle. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2002;18:5–10.. [PubMed] [Google Scholar]
11. Buckman G, Jakobiec FA, Hyde K, et al. Success of the Fasanella-Servat operation independent of Müller’s smooth muscle excision. Ophthalmology. 1989;96:413–418.. [PubMed] [Google Scholar]
12. SooHoo JR, Davies BW, Allard FD, et al. Congenital ptosis. Surv Ophthalmol. 2014;59:483–492.. [PubMed] [Google Scholar]
13. Patel RM, Aakalu VK, Setabutr P, et al. Efficacy of Muller’s muscle and conjunctiva resection with or without tarsectomy for the treatment of severe involutional blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2017;33(4):273–278.. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Mazow ML, Shulkin ZA. Mueller’s muscle-conjunctival resection in the treatment of congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:311–312.. [PubMed] [Google Scholar]
15. Fasanella RM, Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493–496.. [PubMed] [Google Scholar]
16. Rosenberg C, Lelli GJ, Jr, Lisman RD. Early postoperative adjustment of the Fasanella-Servat procedure: review of 102 consecutive cases. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009;25:19–22.. [PubMed] [Google Scholar]
17. Liu MT, Totonchi A, Katira K. Outcomes of mild to moderate upper eyelid ptosis correction using Müller’s muscle-conjunctival resection. Plast Reconstr Surg. 2012;130:799–809.. [PubMed] [Google Scholar]
18. Carruth BP, Meyer DR. Simplified Müller’s muscle-conjunctival resection internal ptosis repair. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013;29:11–14.. [PubMed] [Google Scholar]
19. Putterman AM, Fett DR. Müller’s muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study. Ophthalmic Surg. 1986;17:354–360.. [PubMed] [Google Scholar]
20. Dailey RA, Saulny SM, Sullivan SA. Müller muscle-conjunctival resection: effect on tear production. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18:421–425.. [PubMed] [Google Scholar]
21. Lucarelli MJ, Lemke BN. Small incision external levator repair: technique and early results. Am J Ophthalmol. 1999;127:637–644.. [PubMed] [Google Scholar]