眼部结节病

概要
结节病是炎症性眼病的主要原因之一。眼结节病可以涉及眼睛的任何部分及其附属组织，并且可以引起葡萄膜炎，巩膜外层炎/巩膜炎，眼睑异常，结膜肉芽肿，视神经病变，泪腺肿大和眼眶炎症。青光眼和白内障可以是炎症本身的并发症或治疗的不良反应。眼科表现可以是孤立的，或与其他器官受累有关。眼结节病患者可出现广泛的临床表现和严重程度。需要采用多学科方法来实现眼部和全身表现的最佳治疗效果。

关键词：结节病，眼，葡萄膜炎，干眼症，视神经病变，眼眶炎症
结节病可以涉及眼内或眼周围的几乎任何结构。此外，结节病的第一个公认的临床表现通常是眼病。眼科医生和非眼科医生都需要了解结节病的眼部表现。

流行病学
结节病的眼部受累自20世纪初以来就已为人所知，并且自20世纪中期以来已逐渐被认识.1诊断标准的变异使得眼结节病的流行病学研究具有挑战性。

不同系列眼部受累的患病率范围广泛，从系统性结节病患者的13％（土耳其研究）到79％（日本研究）.2-4眼部受累是大约20-30％的呈现症状.5,6个葡萄膜炎据报道，在全身结节病患者中，女性（56％）发生眼部受累的可能性高于男性（23％），在121例患者的研究中，女性（56％）更容易发生眼部受累。经活检证实的结节病

据报道，结节病可能会影响儿童，其中大部分病例的年龄介于8至15岁之间.7然而，许多先前被诊断为患有早发性结节病的患者现在被认为具有新生突变的Blau综合征.8年龄分布成人眼部结节病是双峰的。两个发病高峰是20-30岁和50-60岁.2葡萄膜炎出现的平均年龄是42岁（范围，4-82）.9经活检证实的结节病的非洲裔美国人发生眼部受累的可能性更高与高加索人相比.10种族也可能影响葡萄膜炎的发病年龄。黑人倾向于在35-44岁的平均年龄时发生葡萄膜炎，而白人在平均年龄43-52岁时更容易患葡萄膜炎.9,11

在转诊中心，结节病占小儿葡萄膜炎的约1-3％，12,13，而成人葡萄膜炎的约10％被发现与结节病有关[14,15]。美国东南部的一项流行病学研究表明，结节病是其原因。葡萄膜炎占11％的研究人群（385名患者：67％为高加索人，31％为非洲裔美国人）。亚组分析表明，非洲裔美国患者的结节病占葡萄膜炎的25％

大多数类肉瘤性葡萄膜炎是双侧的，约90％是慢性的.9基于解剖位置的葡萄膜炎亚型的患病率因不同的研究而异，部分原因是所使用的术语不同。 Dana等报道，在112例结节性葡萄膜炎中，28％为前部，38％为中间，12％为后部，22％为全脓性.9土耳其研究报告46％为中间，15％为前部，胰腺炎的发生率为38％。另一项来自日本的研究表明，75％患有虹膜炎，67％患有视网膜血管炎

由于不同的诊断标准和不同研究之间的研究程度，多灶性脉络膜视网膜炎患者的结节病发生率是可变的。 Abad等人对37例多灶性脉络膜视网膜炎患者进行的一项研究显示，活检证实和假定的结节病患病率为68％，而else的Ossewaarde-Van Norel报告率为39％.18值得注意的是，62％的患者前一项研究接受胸部CT扫描[17]，但后者只有26％

病例对照结节病的病原学研究（ACCESS）提供了HLA-DRB1基因座等位基因变异的证据，作为结节病的重要因素。 HLA-DRB1 * 0401等位基因与黑人和白人的眼部受累相关（优势比3.49）.19

眼结节病的临床表现
眼部疾病可能是结节病患者的最初表现，并可能导致严重的视力损害。 受累的特征可以是肉芽肿性炎症，其可以影响眼睛的任何部分及其附属物。 表1中列出了眼结节病的临床表现的实例。最常见的眼部表现是葡萄膜炎，干眼症和结膜结节。

表格1
眼结节病的临床表现的实例

葡萄膜炎是用于描述葡萄膜组织炎症的术语，其由虹膜，睫状体和脉络膜组成。葡萄膜炎通常影响葡萄膜附近的组织或空间，例如前房，玻璃体液或视网膜。葡萄膜炎最常见的是通过使用裂隙灯生物显微镜和眼底检查观察到的炎症的解剖位置。与结节病相关的葡萄膜炎可表现为前，中，后或全葡萄膜炎。最普遍接受的葡萄膜炎分类，分级和术语由葡萄膜炎命名法（SUN）工作组标准化出版.20

事实上，众所周知结节病是肉芽肿性炎症的原因。人们很容易混淆多位作者，他们认为类肉瘤性葡萄膜炎可以表现为“非肉芽肿性”或“肉芽肿性”葡萄膜炎。这些临床病理学术语基本上是用词不当，因为它们不代表实际的组织病理学研究。当观察到以下临床症状中的至少一种时，使用“肉芽肿性”葡萄膜炎：1）大的 - 脂肪角质沉淀物（KPs）（沉积在角膜内皮上的炎性白细胞的积聚），2）虹膜或小梁网状结节，或3）脉络膜肉芽肿。典型的结节性葡萄膜炎病例至少存在这些发现中的一种并不罕见。然而，在所有病例中均未观察到这些迹象，尤其是那些早发，炎症较轻的病例或已经成功治疗的病例。另一方面，这些迹象并非特异于结节性葡萄膜炎，因为它们可能在与其他原因相关的葡萄膜炎中被注意到，例如感染。对肉瘤性葡萄膜炎112只眼的研究显示81％患有肉芽肿模式。9

前房炎症可能是结节性葡萄膜炎的最常见征兆。在一项研究中，46例经活检证实的结节性葡萄膜炎患者中有42例（91％）被检测到.1在这42例患者中，16例（38％）仅在前房发炎，无后段受累.1典型临床表现急性前房炎症患者可能包括发红，视力下降，眼痛和畏光。炎症程度可以从轻微到非常严重。然而，前房（前房中的脓）的发展是不可能的.21疼痛可由睫状肌痉挛或眼压升高（IOP）引起。眼压升高可继发于小梁网的阻塞，大量炎性白细胞，小梁网结节和炎症，或外周前粘连（外周虹膜粘连到周边角膜，防止受影响区域的小梁网水流出）。在中度和严重炎症的情况下，后粘连（虹膜粘附到前晶状体囊）可能形成并导致不规则和不良扩张的瞳孔，这可能妨碍对后段的详细检查。虹膜结节通常与中度或重度炎症有关。如果没有适当的治疗，严重的前葡萄膜炎可导致前段畸形并易于形成白内障。然而，轻度结节性葡萄膜炎也可能在发病时隐匿，并且患者可以是无症状的。诊断可能只能在筛查或常规眼科检查中发现。早期发现对于潜在地预防慢性炎症的后遗症至关重要。

中间葡萄膜炎也是眼结节病的常见表现。患者可能会抱怨漂浮物和/或视力模糊。玻璃体混浊和黄斑囊样水肿（CME）是中度葡萄膜炎患者视力下降的主要原因。视网膜平坦的分泌物和白细胞和玻璃体碎片在视网膜表面上的积聚可以被描述为雪堆和雪球（也称为珍珠串）。视神经盘和周边视网膜的新血管形成也可使周围视网膜受累复杂化，并且在少数病例中可导致玻璃体出血。

在类肉瘤后葡萄膜炎中，视网膜病变通常伴有脉络膜炎症;然而，视网膜或脉络膜受累可以被隔离（图1）。后部受累通常是双侧的，但可以在很大程度上不对称。脉络膜肉芽肿可以是单焦点或多灶性的，并且可以从小的（Dalen-Fuchs样结节或sarcoid斑点）到大的（可以模拟脉络膜肿瘤）大小不等.23,24外周肉芽肿不太可能引起视觉障碍，但中央病变可能导致严重的视力损害。脉络膜新生血管形成可在此类病变中发生.25与结节病相关的多灶性脉络膜炎可出现与鸟类脉络膜视网膜病变非常相似的眼底镜检结果.26眼结节病患者很少见渗出性视网膜脱离，特别是大脉络膜视网膜肉芽肿患者。治疗或非活动性病变可能是显著的，因为多灶性外周小冲压脉络膜视网膜瘢痕类似于在特发性多灶性脉络膜炎中观察到的那些。在许多情况下观察到视网膜色素上皮变化，但通常不会导致视力丧失[22]。但是，后极的广泛受累可能导致严重的永久性视力残疾（图2）。


图1
（右）一名患有结节病继发多灶性脉络膜炎的59岁男性患者的彩色眼底照片显示左眼超颞叶象限有多处圆形，乳脂状视网膜下病变; （左）光学相干断层扫描研究通过病变显示病变主要涉及脉络膜（箭头）。


图2
一名56岁男性患者的彩色眼底照片，患有广泛的脉络膜视网膜萎缩和继发于眼结节病长期累及的瘢痕。

血管周围鞘是代表与眼结节病相关的视网膜血管炎的常见发现。中脑周围周围炎是特征性的。在沿视网膜静脉分散的白色 - 黄色血管周围视网膜分泌物的严重形式中，血管周围渗出物被描述为“蜡烛 - 水滴”.24一般来说，眼结节病的周围静脉炎与明显的血管闭塞无关。然而，已报道了闭塞性视网膜血管疾病，例如分支和视网膜中央静脉阻塞。视网膜内出血和视网膜或视神经盘新血管形成以及随后的玻璃体出血可能使继发于结节病的视网膜血管炎复杂化。

CME是结节性葡萄膜炎患者视力丧失的常见原因。它可能伴随着后极的严重活动性炎症或视网膜血管炎。它通常对皮质类固醇治疗有反应。也可发生视网膜前膜形成。

据报道，在一项研究中观察到眼球结膜异常的眼底异常时，中枢神经系统受累的发生率从2％增加到37％.24然而，另一项研究未发现这种关联.22

•视神经受累和神经眼科表现
神经结节病有时被称为“伟大的模仿者”，因为它可以导致模拟许多其他疾病的非特异性和可变性症状。症状与肉芽肿形成的位置和相关的炎症后遗症有关。这些症状可能包括继发于视神经及其视觉通路继发的视力下降或视野缺损，继发于颅内压升高，眼球运动异常，瞳孔异常，幻视，脑病，血管病变，周围神经病变的视乳头水肿（见下文），肌病，癫痫发作，无菌性脑膜炎，脑积水，脊髓受累和精神症状.27

颅神经病变是神经结节病的最常见表现。最常见的神经是视神经和面神经.28视神经的受累可能是视神经肉芽肿或结节，视神经乳头水肿或视神经萎缩。除了继发于占位性病变或脑积水后颅内压增高外，视神经乳头水肿可伴有严重的后葡萄膜炎或周围静脉炎，或肉芽肿组织直接受累视神经盘，神经或神经鞘.29不可逆的视力受损超过半数直接视神经受累者发生.30面部麻痹是一种典型的表现。它被认为与腮腺炎症，脑膜炎反应或直接压迫有关.30下运动神经元面神经麻痹可导致同侧眼睑张力差和闭合，这可能导致暴露性角膜病，溢泪和外翻。严重的表面异常会进展为永久性失明的角膜溃疡。

在神经结节病中可以观察到异常的眼球运动，如眼球震颤。在中枢神经系统受累的结节病中，已报道瞳孔异常，例如相对瞳孔缺损和近光解离，以及视幻觉.32

•眼睑和眼表疾病
结节病的皮肤病学表现是众所周知的。可以看到眼睑的部分或全厚度受累。眶周红斑性眼睑肿胀可作为眼结节病的唯一征象.33,34红斑性眼睑肿块的大小可能不同，从小丘疹35到可能模仿眼睑肿瘤或皮肤瘢痕的大块肿瘤.36 Collins等报道了一例一名50岁女性，患有全身性结节病，包括肺部，皮肤病和关节症状。患者有慢性眼睑结节，随后伴有粘膜皮肤缺口引起眼睛刺激和眼睑畸形。她的后部薄片有广泛的瘢痕，导致睑内翻和倒睫。患者接受全层楔形切除术治疗睫毛错位。组织病理学研究显示眼睑全层无包皮肉芽肿.37 Moin及其同事在一名43岁的非洲裔美国男性中报道了类似病例。该患者的眼睑结构扭曲，伴有镰状突，明显为腓肠肌缩短和睑球粘连。眼睑，结膜和面部皮肤活检显示出非干酪性肉芽肿性炎症。在进行重建手术之前，用皮质类固醇和甲氨蝶呤部分治疗眼睑的大面积破坏.38很少肉芽肿性炎症可能选择性地涉及小眼睑结构，如Müller肌肉，这种病变可能导致眼睑退缩，这在患者中更为常见。伴有甲状腺眼眶病变

结膜受累是常见的，但可能会被忽视，因为大多数结膜病变是无症状的。在睑结膜上观察到最典型的结膜结节;然而，它们也可能位于延髓或周围区域.40早期病变可能表现为多个，白色，离散的球结膜沉积物.41部分患者可能有明显的红肿和刺激，并表现为急性滤泡性结膜炎.42,43例慢性瘢痕性结膜炎伴有进行性瘢痕和睑球粘连[44,45]。大结膜肉芽肿可以模拟结膜肿瘤.46

巩膜炎与结节病并不常见，但在巩膜炎的鉴别诊断中应考虑结节病。结节病相关的巩膜炎可能表现为前弥漫性，47例前结节，47-49或后巩膜炎.50所有报道的病例均为53-64岁47-49岁的女性，平均年龄大于大多数结节病患者。葡萄膜炎，除了一名患有后巩膜炎的患者（42岁男性）也有环状睫状体积液.50结节病相关性巩膜炎更可能是非坏死性的，并且往往对口服皮质类固醇反应良好。一项诊断为坏死性巩膜炎的55名患者的临床病理学研究显示，只有一名患者（1.8％）患有结节病。虽然患者临床上表现为坏死性巩膜炎，但活检显示出离散的非坏死性肉芽肿性炎症[51]。

角膜也可能受到眼结节病的影响。最常见的角膜受累是继发于干燥性角膜结膜炎（KCS;干眼）的浅表点状角膜炎。慢性炎症患者可能由于Bowman上皮下层的钙沉积而导致外周带状混浊，或称为带状角膜病.1间质性角膜炎也被报道为眼结节病的表现，伴有后葡萄膜炎和视神经乳头水肿的证据。 。此后两年，患者通过经支气管活检被诊断为结节病。在一份报告中，一名42岁女性也描述了导致角膜穿孔的外周溃疡性角膜炎.53

•泪系和干燥性角膜结膜炎（KCS）
泪腺是受结节病影响的眶中最常见的器官。经活检证实的眼眶结节病的组织病理学研究显示，泪腺主要受累占42-63％.54-56泪腺受累的患者可能有症状，也可能没有症状。如果泪腺明显增大，则由于肿块效应，它们可能呈现可触及的肿块或其他症状。计算机断层扫描（CT）的典型特征是腺体弥漫性增大，同质性增强[54]

长期以来，KCS一直被认为是结节病的常见后果。人们认为，结节病中的干眼综合征主要与泪腺炎症/浸润有关，导致水性泪液产生减少。大多数研究报道了主要泪腺的异常成像和活检结果，但据作者所知，没有人特别提到附属泪腺的受累。然而，据报道，全层眼睑皮肤受累.37在生理上，位于眼眶前外侧部分的主要泪腺主要负责反射泪液分泌，而眼睑和结膜中的小附属泪腺则产生大部分泪腺。基础撕裂。这些知识可能意味着在与结节病相关的严重干眼症患者中，主要和副泪腺都可能受到影响。 KCS可能引起刺激，撕裂，角膜上皮病，角膜磨损，感染和永久性角膜疤痕。

泪液通过泪点通过小管，鼻泪囊和导管排入鼻道。结节病引起的肉芽肿性炎症可能直接影响泪道引流系统，引起泪道阻塞并导致症状性溢泪（过度撕裂）.58,59

•眶参与
除泪腺外，结节病还可能涉及其他眼眶结构，包括眼眶脂肪，眼外肌和视神经鞘.54组织病理学研究表明，眼眶结节病患者需要进行眼眶活检的主要原因是可触及的肿块和眼睑肿胀。其他症状包括上睑下垂，球形移位，眼球突出，发红，疼痛，视力减退，撕裂和复视。年龄介于18至83岁之间，平均年龄约为45-55岁。大多数患者是女性。经活检证实的眼眶结节病有34-50％报告并发系统性结节病[54,56]。病灶范围良好，占85-90％，弥漫性或浸润性10-15％。病变是实性的，但很少囊性.56大多数病灶位于前眼眶，特别是前下颌骨.55继发于结节病的眼眶肿块可导致视网膜中央动脉阻塞，导致永久性失明.60

•青光眼和白内障
患有类肉性葡萄膜炎的患者IOP升高很常见。 1986年的一项回顾性研究报道，11例并发的结节性葡萄膜炎和青光眼患者中有8例出现严重视力丧失（视力为20/200或更差）.61眼部高血压和青光眼可能是由于水肿或梗阻引起的小梁网功能障碍引起的。来自炎症细胞。严重或慢性前房炎症可能导致继发于外周前粘连形成的角闭合性青光眼。日本的一项研究显示159例系统性结节病患者的房角镜检查结果异常（61％的小梁结节和55％的帐篷状外周前粘连）.4当需要过滤手术时，葡萄膜炎性青光眼患者有明显的手术失败风险。 .62升高的眼压也可能与眼眶质量效应或皮质类固醇治疗的副作用有关。

白内障形成在患有结节性葡萄膜炎的患者中也很常见并且导致视力丧失。任何形式的皮质类固醇治疗，包括局部，区域或全身皮质类固醇，都可引起白内障和高眼压。

眼结节病的诊断
结节病是可以同时涉及具有各种表现的多个眼组织的几种病症之一。例如，患者可能出现急性前葡萄膜炎伴泪腺增大，双侧多灶性脉络膜炎伴结膜结节，或周围溃疡性角膜炎伴眼眶炎症。对于多个眼组织受累者的鉴别诊断，结节病应特别高。

诊断结节病的金标准是组织活检。最常见的活组织检查样本是从肺，淋巴结，皮肤，结膜，泪腺或眼眶组织中检索出来的。然而，可能不容易获得疑似病变，并且从患者的角度来看，活组织检查可能不是理想的诊断选择。肺和肺门淋巴结是最常受影响的器官。因此，影像学研究，包括胸部X光检查，胸部CT扫描以及偶尔的镓闪烁扫描，可能有助于诊断。一些结节病患者可能具有升高的血清钙水平，血管紧张素转换酶（ACE）和/或溶菌酶。

眼结节病的诊断标准因专家而异。 2009年，第一届眼球结节病国际研讨会（IWOS）发布了国际眼球结节病诊断标准，旨在普遍使用.​​63 IWOS成员确定了7个提示眼结节病的临床症状，5个疑似眼科实验室检查结节病和眼结节病的4个诊断术语。 （表2）

表2
国际眼球结核病诊断标准摘要

列出的临床症状可用于诊断结节性葡萄膜炎。然而，IWOS没有讨论眼部附件受累的诊断标准，主要是根据可及病变的组织病理学研究诊断出来的。在作者的实践中，作者通常从胸部X光检查开始，并为高度可疑的患者预留胸部CT扫描，或者诊断可能会改变他们的治疗方法。由于辐射量的原因，作者不太可能为年轻患者订购胸部CT扫描。单独升高的血清钙，ACE或溶菌酶水平通常既不敏感也不特异于诊断。

当患者出现结膜结节或突出的滤泡时，结膜活检是一种简单而有用的手术方法。仔细检查可能会揭示这些发现。在没有明显结膜病变的患者中，随机结膜活检的产量存在很大分歧。在各种研究中，阳性随机活检结果的比率在其他部位活检阳性的患者中为20％至71％，临床疑似结节病的患者为1％至28％，未经组织学确认.1,64-66 Nichols等报道活检证实来自其他组织的结节病患者的结膜活检率为55％，但全身活检阴性的患者仅有1％的阳性率。从该研究中，从两眼的下穹窿中取出每条至少3×10mm大小的结膜组织条带。作者发现前葡萄膜炎的发生率与结膜活检阳性无关.64结膜滤泡的存在可能会略微增加活检阳性的可能性。 Crick等人在活检证实的结节病中证实了20％的阳性结膜活检率，结膜滤泡患者的结膜活检率提高了37％.1在作者的实践中，作者仅针对那些在检查时有明显结膜结节的患者进行结膜活检。

已经在眼结节病患者中研究了几种非侵入性诊断成像技术。结膜的体内共聚焦显微镜成功用于鉴定结核结节患者多核巨细胞的存在，具有100％的特异性和50％的敏感性.67该程序需要技术技能，可能需要高分辨率和深度的仪器渗透能力提高了测试的灵敏度。 Rose-Nussbaumer等人最近报道，前段光谱域光学相干断层扫描（OCT）可以区分与结节病或炎症性肠病相关的活动性前葡萄膜炎中前房细胞的主要单核模式，以及HLA-B27中主要的多形核模式。相关的葡萄膜炎.68Güngör等发现静息性结节后葡萄膜炎患者与使用增强深度成像OCT的正常对照相比可能减少脉络膜厚度测量值。

作者小组之前研究了外周血，肺和淋巴结基因表达的微阵列分析，发现与正常对照相比，结节病（有或没有葡萄膜炎）的患者STAT1和STAT1调节的趋化因子显著增加。 STAT1是转录因子。它可以通过干扰素激活，这有助于形成肉芽肿，偶尔会引起肉芽肿性不良反应.70强直性脊柱炎患者（有或没有葡萄膜炎）未见STAT1上调模式.71随后对结膜肉芽肿组织进行基因表达研究表明在结节病患者中更频繁地检测到STAT1的活化形式;然而，STAT1调节基因的活性可能不仅仅对结节病有特异性，因为STAT1也可能表达其他结膜肉芽肿病.72最近作者分析了受结节病影响的泪腺或眼眶脂肪组织的基因表达模式。这项研究证实STAT1的表达增加，并显示结节病患者的血液和实体组织中的相似转录物升高.73

治疗眼结节病
治疗眼结节病的主要目的是恢复视力并预防相关炎症引起的并发症。皮质类固醇疗法，包括局部，区域和全身途径，是治疗的主要方法。某些依赖，无反应或不耐受皮质类固醇治疗的患者可能需要其他免疫调节剂。

•治疗结节性葡萄膜炎
1.外用皮质类固醇
用于前葡萄膜炎的最常用的外用皮质类固醇是醋酸泼尼松龙。其剂量可根据前房炎症的程度从每日一次到每小时滴定一次。相对较新的药物，二氟丙酸盐，通常更有效。每天给予4次的二氟丙酸盐 0.05％可能至少与醋酸泼尼松龙1％，每日8次治疗前葡萄膜炎一样有效.74他们的副作用是剂量依赖性的，最关心的是引起IOP升高和白内障进展。

外用皮质类固醇滴剂主要用于治疗前房炎症，但通常不足以控制后段炎症。然而，治疗与花粉样前葡萄膜炎相关的CME可能是有效的。

2.局部睫状体麻痹
睫状肌麻痹剂滴眼液有助于缓解睫状肌痉挛引起的疼痛，并有助于打破或预防后粘连，这种情况在中度和重度前房炎症患者中很常见。在急性病例中通常使用较短效的药物如环戊酸盐1％，并且在患有慢性或严重的前房炎症的患者中可以给予长效药物如阿托品1％。

3.区域皮质类固醇注射和植入物
在与后段受累相关的葡萄膜炎中或当患者对频繁的外用皮质类固醇反应差或不合规时，可考虑区域皮质类固醇注射和植入物。可以在眼周或玻璃体内注射贮库。

眼周注射可以使用经皮或结膜外途径进行，也可以采用上下方法。在作者的实践中，通常通过下侧眼睑皮肤进行眼眶底部注射。最常用的药物是曲安奈德20-40毫克。其他替代品的实例是倍他米松和甲基强的松龙，与曲安奈德相比，它们具有更短的作用持续时间。初始治疗后4-6周可以重复注射。

可给予玻璃体内注射曲安奈德（1-4mg），特别是当眼周注射不能充分控制炎症时。每次注射后效果可能持续3-6个月。需要仔细监测患者的IOP升高。该手术可在局部或结膜下麻醉下在临床中进行。

含有700微克通过22号涂药器给予的地塞米松的可生物降解的眼内植入物已被批准用于治疗涉及眼后段的葡萄膜炎。对其持久性葡萄膜炎CME的疗效和安全性的研究表明，单个地塞米松植入物可有效改善大多数患者的视力和黄斑水肿。然而，在6个月时，大约65％的患者可以观察到CME的复发.75一项研究比较玻璃体内注射曲安奈德与地塞米松植入物继发于视网膜静脉阻塞的CME，结果显示出相似的结果和相似的副作用发生率.76

持续释放的氟轻松（fluocinolone acetonide）植入物已在美国被批准用于慢性非感染性后葡萄膜炎。通过巩膜切口将植入物通过外科手术插入玻璃体腔中，并且可以在30个月的中间期间释放药物。在大多数植入的眼睛中控制炎症是有效的，但它与高并发症率相关，尤其是IOP升高和白内障发生。在一项为期3年的随访研究中，大约37％的植入眼需要进行青光眼手术.78一项具有成本效益的研究表明，与单侧疾病患者的全身免疫抑制剂相比，氟轻松植入物具有相当的成本效益，但不适用于那些谁需要双侧植入物.79

4.全身性皮质类固醇
当局部和/或区域治疗不足以控制炎症时，或当全身性疾病也需要治疗时，全身性皮质类固醇用于患有严重双侧葡萄膜炎的患者。全身性皮质类固醇治疗通常是快速有效的，但是每天应使用高剂量例如60mg泼尼松，持续时间有限，以避免眼部和全身的不良反应。泼尼松是美国最常用的口服皮质类固醇。通常最初规定为1-1.5mg / kg /天，并逐渐变细以避免复发。对于视力受损的视网膜或视神经病变患者，有时给予短期静脉注射甲基强的松龙，然后口服泼尼松。

5.全身免疫抑制剂
全身性免疫抑制剂适用于皮质类固醇依赖性或不耐受的患者。低剂量泼尼松如每天5mg可能优于免疫抑制剂。在某些情况下，患者可能已经接受了全身免疫抑制剂来控制结节病的全身表现。已经研究了抗代谢物80,81和钙调神经磷酸酶抑制剂82,83用于治疗与结节病相关的眼部炎症。可用于治疗非感染性葡萄膜炎的全身性免疫抑制药物的实例和剂量列于表3.84最常用的慢性眼炎症药物包括眼部结节病，甲氨蝶呤，霉酚酸酯85，硫唑嘌呤86和环孢菌素88。

表3
保留类固醇的全身免疫抑制剂的实例可用于治疗眼结节病

IM =肌内注射; PO =口服; SQ =皮下注射

改编自Jabs DA，Rosenbaum JT，Foster CS，Holland GN，Jaffe GJ，Louie JS，Nussenblatt RB，Stiehm ER，Tessler H，Van Gelder RN，Whitcup SM，Yocum D.眼科患者使用免疫抑制药物的指南炎症性疾病：专家小组的建议。 Am J Ophthalmol。 2000; 130（4）：492-513;经许可。

6.生物制剂
生物制剂是难治性非感染性葡萄膜炎的相对新颖的治疗方法。关于眼部适应症的知识主要基于病例报告和系列，少数证据来自几项非随机试验和一项随机双盲试验.89迄今为止，研究用于治疗与结节病有关的葡萄膜炎的生物制剂是肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂，包括英夫利昔单抗，阿达木单抗，依那西普和戈利木单抗。

据报道，英夫利昔单抗在大多数前瞻性试验中与多种原因相关的难治性葡萄膜炎患者中作为一种有效的免疫抑制剂.90然而，有限的数据显示其特别是对于控制类葡萄膜炎的眼部炎症的效果参差不齐。 Suhler等人前瞻性地将31例难治性葡萄膜炎患者纳入英夫利昔单抗治疗，同时作为免疫抑制剂。 31名患者中有3名被诊断患有结节性全身炎。所有3例患者在英夫利昔单抗治疗后视力均有所改善，但均未显示出完全控制炎症的能力或者同时将泼尼松和免疫抑制治疗的剂量减少一半[90,91]。相比之下，所有4例患者均患有类风湿性葡萄膜炎。不同系列（Pritchard等人的2例，多蒂的等人的92例，Benitez-del-Castillo等人的93例及其他人的94例）在英夫利昔单抗治疗数周后有眼部炎症消退，但需要每隔4周继续输注英夫利昔单抗8周，以防止复发。

Erckens及其同事研究了阿达木单抗作为辅助治疗的用途，对26例患有继发于结节病的难治性后结节病患者的41只眼进行了辅助治疗。百分之八十五的病例表现出眼内炎症迹象的改善，而15％的病例有稳定的预后。眼内炎症的改善包括大多数在基线时有相应体征的患者的血管炎，脉络膜受累，乳头炎，黄斑水肿和玻璃体浑浊的消退。作者组的一项研究也显示所有6名患有类肉瘤性葡萄膜炎的患者，在31名患有各种葡萄膜炎诊断的患者中，通过证明视力，眼部炎症，血管造影结果或逐渐减少药物治疗能力的改善，在10周时被定义为临床应答者。在50周时，3名患者（50％）保留了临床成功，而其他患者则继发失败（1名因功效丧失，1名因无法使皮质类固醇减少，1名因失访而失访）.96

对于眼部适应症，依那西普通常不如英夫利昔单抗和阿达木单抗有效。在一项随机试验中，与安慰剂相比，它未能显示出与幼年特发性关节炎相关的葡萄膜炎控制方面的显著差异.97 Baughman等人随机分析了18例难治性结节性葡萄膜炎患者; 9名接受依那西普治疗，9名接受安慰剂治疗。作者发现，与安慰剂相比，依那西普治疗没有显著改善眼部炎症.98

据报道，Golimumab在几个系列中对各种葡萄糖苷的治疗都有效.99-103 Calvo-Río等报道了2例活动性结节葡萄膜炎患者的炎症成功控制，此前曾患有英夫利昔单抗;然而，每位患者的随访时间限制为1个月和9个月.102 Cordero-Coma及其同事研究了使用golimumab治疗葡萄膜炎的相似发现。 2例先前未通过其他TNF抑制剂治疗的结节性葡萄膜炎患者（1例患有全葡萄膜炎和黄斑水肿，1例患有中间葡萄膜炎）在戈利木单抗治疗6个月后完全控制了炎症.103

由于有限的长期安全性和有效性数据，生物治疗仅保留作为与结节病相关的葡萄膜炎的二级或三级治疗。虽然很少，但有多篇报道和系列表明抗TNF药物（英夫利昔单抗，104-109阿达木单抗，108-110依那西普107,108和certolizumab111）可能引起类似结节病的病症，包括葡萄膜炎。

•治疗巩膜炎和外部眼病
非甾体抗炎药（NSAIDs）通常被规定为巩膜炎的一线治疗药物。在对NSAID无反应的患者中，皮质类固醇通常是有帮助的。同时使用口服皮质类固醇和NSAID可能会引起明显的胃肠道不良反应。在难以治疗或不耐受皮质类固醇的患者中，可以使用全身免疫调节剂。作者小组报道75％的患者使用利妥昔单抗成功治疗顽固性巩膜炎;然而，部分由于罕见，这些患者中没有一例患有继发于结节病的巩膜炎.112在一个病例报告中，沙利度胺成功用于治疗接受硫唑嘌呤和皮质类固醇治疗失败的患者的皮肤结节病和结节性巩膜炎.113沙利度胺被认为是一种镇静剂，催眠药，还具有抗炎活性。它受特殊规定，因为它可能导致严重的先天性缺陷。

除全身皮质类固醇治疗外，眼睑皮肤病变可采用病灶内注射曲安奈德36或口服氯喹治疗.114结膜病变和KCS可能对局部环孢菌素滴眼液有反应.115,116

•治疗眼眶疾病
眼眶炎症通常也对口服皮质类固醇和/或免疫抑制剂有反应。对于可触及的眼眶病变或对可能的恶性肿瘤有高度怀疑的患者，应进行活组织检查或切除病灶。除了眼眶病变外，还可以观察到斜视和/或异常的眼睑位置。最初应该通过抗炎疗法使治疗最大化。如果需要外科手术，应首先进行眼眶手术，然后分别进行斜视和眼睑手术。

•治疗眼部并发症
治疗继发于眼部炎症的眼部并发症和治疗的不良反应不容忽视。青光眼，白内障，视网膜前膜形成和CME是常见的。通过在IOP显著升高的患者中使用替代抗炎药，应尽量减少皮质类固醇的使用。当眼内炎症的静止至少达到3个月以避免术后严重炎症反应时，可考虑进行白内障手术。在围手术期也可给予全身和/或区域皮质类固醇。

治疗CME的最重要和最有效的方法是通过抗炎治疗控制眼内炎症.117在CME持续没有活动性炎症的患者中，玻璃体内注射贝伐单抗118或雷珠单抗111已被报道为可能改善视力和黄斑的有效疗法。解剖学。可以在具有视觉上显著的皱纹的那些中手术切除视网膜前膜。然而，在考虑手术之前应该最大化相关炎症和/或水肿的治疗，以避免术后炎症和不必要的手术。

眼结节病的预后
眼结节病的视觉预后可能会有所不同，这取决于眼睛炎症的严重程度和慢性，延迟向专科医生介绍，以及继发于葡萄膜炎的眼部并发症.9对结节性葡萄膜炎的长期预后研究表明，大多数（54％）在眼科转诊中心的葡萄膜炎发病后10年，两只眼的患者视力保持在20/40以上，两只眼中只有4.6％的视力低于20/120。[120]不可逆视力丧失的原因是与后段炎症相关的青光眼和慢性黄斑病变。 75名患者中有35名（47％）在葡萄膜炎发作时有眼外受累，在接下来的10年中有17％。 51％的患者需要口服皮质类固醇，另外11％需要免疫抑制药物进行葡萄膜炎治疗。大约五分之一的患者接受了眼部手术，包括白内障摘除术（17％），小梁切除术（4％），视网膜脱离修复术（1％）和视网膜前膜剥离术（1％）。结节性葡萄膜炎的眼部预后似乎与眼外病的存在无关

在芬兰，Karma等人研究了281名活检证实的结节病患者。在这281名患者中，21名葡萄膜炎患者定期随访。 8名患者（38％）的单相葡萄膜炎病程需要不到6个月的治疗，而其余患者（13名患者; 62％）有复发病程，多次复发。在后一组中，葡萄膜炎随后在13名患者中的9名患者中经过数年的治疗后被烧毁。这项研究还表明，肝脏腺病的胸部X线检查可以解决，而眼部检查持续存在。这一观察结果表明，患有“特发性”葡萄膜炎的一部分患者可能患有不能通过常规胸部X光检查诊断的结节病。对69例外周多灶性脉络膜视网膜炎患者进行的为期10年的视觉预后研究显示，系统性结节病的存在对发生CME，视网膜前膜，白内障，青光眼或视神经萎缩的风险没有影响。 CME是视力下降的主要原因。视网膜前膜的存在可能不一定影响最终视力。18

尽管眼部结节病可以突然发作且病程有限，但最重要的是教育患者眼部炎症的潜在慢性。治疗成功需要长期随访和药物依从性，以防止眼部炎症和药物相关不良反应造成永久性视力损害。

关键点
- 眼结节病可能涉及眼睛的任何部分及其附属组织。

- 最常见的眼部表现是葡萄膜炎，干眼症和结膜结节。

- 大约20-30％的结节病患者出现眼部受累症状。

- 需要采用多学科方法，以达到眼部和全身表现的最佳治疗效果。

- 通过适当的治疗，视力预后通常是好的。

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