边缘切除和辅助锶疗法治疗猫眼睑恶性周围神经鞘瘤2例

概要
案例系列摘要
手术后数周，两只猫用轻微切除的眼睑恶性周围神经鞘瘤进行辅助锶刺激治疗。两种情况下的剂量在周一至周三至周五的表面上均为200Gy，分为五个部分。该治疗旨在实现手术瘢痕周围约1cm的临床边缘和多个应用领域以覆盖这样的区域。在1330和645天之后的任何一种情况下都没有看到局部复发。

相关性和新颖的信息
文献报道的大多数眼周恶性周围神经鞘瘤在手术后复发。在本报告中描述的两种情况中，手术和辅助治疗的组合已经能够提供良好的局部控制，并具有最小的毒性。这种多模式方法可被视为侵袭性手术的替代方案，例如去核或切除术。

介绍
在人中，外周神经鞘瘤（PNST）是由施万细胞，神经周细胞和神经内成纤维细胞产生的一组肿瘤。根据其起源细胞，PNST可分别进一步分为神经鞘瘤，神经纤维瘤和恶性PNST。根据世界卫生组织国际动物肿瘤国际分类的最新版本，PNSTs在兽医学中由于其不确定的组织生成而被分为良性和恶性变体.1 PNSTs在组织学上难以与其他纺锤体区分开来。 - 细胞肿瘤如血管壁肿瘤和纤维肉瘤，以及免疫组织化学通常需要证实诊断。用于支持PNST形态学诊断的最常见免疫组织化学标记物是S100，其表达率高达100％。

最近的一项回顾性研究描述了53只猫中59种PNST的病理和临床特征.2有43种良性PNST和16种恶性PNST。该研究的总复发率为23％（13/57）。良性PNST的复发率为15％（6/41）;没有清除边缘的肿瘤复发（19/19），而未完全切除肿瘤的复发率为27％（6/22）。在良性PNST之间，只有一个涉及下眼睑，肿瘤在不完全切除后复发;另外三个完全从眼周皮肤中移除，并且没有一个再次复发。恶性PNST的复发率为44％（7/16）;没有清除边缘的肿瘤复发（6/6），而70％（7/10）的肿瘤切除复发，边缘不完整。在恶性PNST中，有一个肿瘤累及上眼睑，肿瘤在不完全切除后复发。

在另一个最近的回顾性系列中，描述了43只猫眼睑肿瘤被送到单一病理实验室，有三个PNST涉及眼睑.3在这项研究中，PNST未被分类为良性或恶性，并且没有报道切除边缘。手术切除后，所有三个眼睑PNST都复发。

最近的一个案例系列描述了6只猫的皮肤眼周PNST的表现和结果.4与之前的研究一样，PNST未分为良性和恶性，切除边缘未被描述。在保守性手术切除后，所有六个肿瘤平均复发三次。在多次保守手术后，其中4只猫进行了切除术或摘除术作为治疗意图程序;没有接受过积极手术的猫出现肿瘤复发。

根治或广泛的手术切除或切除手术，然后进行辅助放疗，被认为是治疗猫和狗软组织肉瘤的首选治疗方法.5然而，使用治疗剂量剂量进行外照射放疗的眼周区辅助照射（> 45 Gy）受到引起严重毒性的风险的限制。该地区报告的副作用包括皮炎，结膜炎，角膜炎，虹膜炎或慢性并发症，如慢性干燥性角膜结膜炎，角膜溃疡，继发性葡萄膜炎，慢性结膜炎，白内障形成，放射性视网膜病和视神经病变.6-9

锶痉挛疗法包括将放射源直接应用于肿瘤表面。锶90经历β（β） - 发射β粒子，其特征在于对照射组织的渗透能力有限（2-3mm）。浅穿透是这种治疗的主要吸引力，因为它允许在表面上施加大剂量的辐射而不影响更深的组织。锶疗法已成功用于治疗猫和狗的各种眼周肿瘤;例如，猫科动物肥大细胞瘤，10,11例犬缘缘黑色素瘤12和犬缘缘血管瘤.13

在此，作者提出使用保守手术，然后进行辅助锶愈合治疗2例涉及眼睑的恶性猫PNST。两名病例的组织病理学和免疫组织化学均由董事会认证的病理学家（RR）进行审查。

案例系列说明
情况1
一只11岁，雌性，绝育的家养长毛猫被送到眼科单位，左下眼睑有4毫米肿块（图1a）。细胞学显示梭形细胞肿瘤群体具有严重的核异型性和偶尔的多核细胞。包括胸部X光片和腹部超声在内的分期显示没有转移性疾病的证据。


图1
病例1：左下眼睑恶性周围神经鞘瘤（a）手术前和手术后（b）。 （c）锶愈合结束后5周脱发。案例2：（d）塑料Jaeger盖板在锶治疗期间保护眼睛。 （e）治疗后2周皮肤急性湿性皮炎，（f）几个月后白细胞减少症。

与业主讨论了治疗方案，包括积极手术或更为保守的手术，然后是锶麻醉疗法，他们选择采用更保守的方法。对双层闭合的肿块进行楔形切除，留下相对紧密的下眼睑（图1b），但没有功能问题。

组织学显示，梭形细胞的肿瘤扩散分布不均，使眼睑真皮扩张，并以偶尔的核栅栏排列成束。这些细胞表现出中度的异形细胞增生和明显的异常核。多核化偶尔会很明显。 Mitoses是10个高功率场（HPF）中的10个。对软组织肉瘤进行了组织学诊断，最可能是恶性PNST。免疫组织化学显示肿瘤细胞S100阳性，证实了恶性PNST的诊断。切除边缘狭窄（2毫米）。

手术后20天开始进行锶的治疗。治疗在周一至周三至周五进行，共5个部分，总表面剂量为200Gy。每个部分由五个连续的应用领域组成，以在瘢痕周围获得约1cm的临床边缘。使用Jaeger盖板保护地球免受辐射场的影响。在治疗期间没有产生急性副作用，并且猫在没有任何药物的情况下被排出。

在5周后重新检查时，除了辐射诱导的局部脱发外，所有者报告没有副作用（图1c）。左眼舒适，没有眼科异常的证据。眼睑功能和眼泪产生正常。 6个月后第二次复查仍然出现脱发，但眼科检查的其余部分并不显著。

在崩溃之后，猫在1330天之后被送到了推荐兽医，并且所有者选择了安乐死而没有任何进一步的调查。在协商时，没有证据表明局部复发。店主不允许进行验尸检查。

案例2
一只5岁的雌性绝育家养短毛猫在从左下眼睑侧面切除7mm肿块后被转诊至肿瘤科。已经进行了睑成形术以切除肿块，但是在转诊时没有关于所使用的特定手术技术的信息。

组织学揭示了一种分界不良的梭形细胞增殖扩张了眼睑真皮，细胞以束状组织并与水肿纤维基质混合。 非均质性和非均质性角膜炎是中等的，有丝分裂是10个HPF中的2个。注意到在整个肿瘤中分散的小区域坏死。肿瘤最初被诊断为未完全切除的软组织肉瘤，随后对S-100的免疫染色允许最终诊断为恶性PNST。

与业主讨论了使用更积极的方法或辅助治疗的修复手术，他们选择采用更保守的方法。

手术后33天开始进行锶的治疗。治疗在周一至周三至周五进行，共5个部分，总表面剂量为200Gy。每个部分由六个连续的应用领域组成，在瘢痕周围提供约1cm的临床边缘。在治疗期间，使用塑料Jaeger盖板保护球体（图1d）。在辐射过程结束时，照射区域有轻微的红斑。美洛昔康作为抗炎药和镇痛药开处方3周。放射治疗结束后几天出现湿性脱屑（Veterinary Radiation Therapy Oncology Group 2级皮肤急性毒性; 9图1e）。

在3周后重新检查时，皮炎完全消退，但照射区域完全脱落。在6个月后重新检查时，照射区域呈现弥漫性白细胞增多症（图1f），但没有慢性眼部毒性的证据。

在撰写本文时，放疗结束后645天，猫仍然很好，并且没有肿瘤复发的证据。

讨论
边缘切除随后锶麻痹疗法能够在本文提出的两种情况下提供良好的局部控制，而无需进行侵袭性手术，例如去核或切除术。考虑到手术切除后文献中报道的11/14眼周PNST复发，这是一个非常有希望的结果.2-4

在这两种情况下规定的辐射剂量为200Gy到表面或50Gy，深度为2mm，14这与通常用于外照射治疗的注射部位肉瘤的猫的辅助治疗的总剂量相当。 0.15

与外照射放疗相比，锶疗法可用于治疗小面积（2-8 cm2），因为只有有限数量的连续视野可成功应用于某个区域。本报告中提出的两种肿瘤在尺寸仍然很小（分别为4和7 mm）时进行了手术，留下的手术瘢痕小于1 cm。瘢痕周围约1厘米的边缘用于确定治疗区域，但这一决定是由治疗的实用性决定的，因为文献中没有具体的数据。当计划外照射放疗作为注射部位肉瘤的辅助治疗时，通常应用手术瘢痕周围3厘米的边缘，因为它们倾向于沿着筋膜平面渗透.15,16在本系列介绍的两个案例中，作者应用了较窄的边缘，因为非注射部位肉瘤比注射部位肉瘤具有更低的生物侵袭性和浸润性.17

与治疗相关的急性和长期副作用仅限于皮肤并且非常轻微。在6个月的重新检查时，没有白内障等眼部毒性的证据。在这个意义上，作者认为用塑料Jaeger盖板保护眼睛可以进一步减弱已经很弱的深度辐射剂量。

结论
小眼周PNST的切除全球保留手术随后进行辅助性麻痹疗法可能是去核或切除术的有效替代方法。需要更多的案例来进一步支持这些案件中看到的积极结果。

参考：
Marginal resection and adjuvant strontium plesiotherapy in the management of feline eyelid malignant peripheral nerve sheath tumours: two cases
1. Koestner A, Bilzer T, Fatzer R, et al. Tumors of the peripheral nervous system. In: Histologic Classification of tumors of the nervous system of domestic animals. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology and American Registry of Pathology, 1999, pp 37–38. [Google Scholar]
2. Schulman FY, Johnson TO, Facemire PR, et al. Feline peripheral nerve sheath tumors: histologic, immunohistochemical, and clinicopathologic correlation (59 tumors in 53 cats). Vet Pathol 2009; 46: 1166–1180. [PubMed] [Google Scholar]
3. Newkirk KM, Rohrbach BW. A retrospective study of eyelid tumors from 43 cats. Vet Pathol 2009; 46: 916–927. [PubMed] [Google Scholar]
4. Hoffman A, Blocker T, Dubielzig R, et al. Feline periocular peripheral nerve sheath tumor: a case series. Vet Ophthalmol 2005; 8: 153–158. [PubMed] [Google Scholar]
5. Liptak JM, Forrest LJ. Soft tissue sarcomas. In: Withrow and MacEwen's small animal clinical oncology. 5th ed. St Louis, MO: Elsevier Saunders, 2013, pp 356–380. [Google Scholar]
6. Ching SV, Gillette SM, Powers BE, et al. Radiation-induced ocular injury in the dog: a histological study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19: 321–328. [PubMed] [Google Scholar]
7. Jamieson VE, Davidson MG, Nasisse MP, et al. Ocular complications following cobalt 60 radiotherapy of neoplasms in the canine head region. J Am Anim Hosp Assoc 1992; 27: 51–55. [Google Scholar]
8. Roberts SM, Lavach JD, Severin GA, et al. Ophthalmic complications following megavoltage irradiation of the nasal and paranasal cavities in dogs. J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 43–47. [PubMed] [Google Scholar]
9. LaDue TA, Klein MK and. Veterinary Radiation Therapy Oncology Group. Toxicity criteria of the veterinary radiation therapy oncology group. Vet Radiol Ultrasound 2001; 42: 475–476. [PubMed] [Google Scholar]
10. Montgomery KW, van der Woerdt A, Aquino SM, et al. Periocular cutaneous mast cell tumors in cats: evaluation of surgical excision (33 cases). Vet Ophthalmol 2010; 13: 26–30. [PubMed] [Google Scholar]
11. Turrel JM, Farrelly J, Page RL, et al. Evaluation of strontium 90 irradiation in treatment of cutaneous mast cell tumors in cats: 35 cases (1992–2002). J Am Vet Med Assoc 2006; 228: 898–901. [PubMed] [Google Scholar]
12. Donaldson D, Sansom J, Adams V. Canine limbal melanoma: 30 cases (1992–2004). Part 2. Treatment with lamellar resection and adjunctive strontium-90β plesiotherapy – efficacy and morbidity. Vet Ophthalmol 2006; 9: 179–185. [PubMed] [Google Scholar]
13. Donaldson D, Sansom J, Murphy S, et al. Multiple limbal haemangiosarcomas in a border collie dog: management by lamellar keratectomy/sclerectomy and strontium − 90 beta plesiotherapy. J Small Anim Pract 2006; 47: 545–549. [PubMed] [Google Scholar]
14. Goodfellow MR, Hayes AM, Murphy S, et al. A retrospective study of 90Strontium plesiotherapy for feline squamous cell carcinoma of the nasal planum. J Feline Med Surg 2006; 8: 169–176. [PubMed] [Google Scholar]
15. Eckstein C, Guscetti F, Roos M, et al. A retrospective analysis of radiation therapy for the treatment of feline vaccine-associated sarcoma. Vet Comp Oncol 2009; 7: 54–68. [PubMed] [Google Scholar]
16. Hahn KA, Endicott MM, King GK, et al. Evaluation of radiotherapy alone or in combination with doxorubicin chemotherapy for the treatment of cats with incompletely excised soft tissue sarcomas: 71 cases (1989–1999). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: 742–745. [PubMed] [Google Scholar]
17. Morrison WB, Robin MS. and The Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force. Vaccine-associated feline sarcomas. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 697–702. [PubMed] [Google Scholar]