透明质酸凝胶注射眼睑的非手术年轻化

概要
人们越来越认识到体积缩小在衰老的眶周区域中的作用，因此，增加和恢复体积的复兴策略已经发展和发展。透明质酸填充剂为体积增加提供了有效的选择，具有良好的功效，寿命和安全性。了解由于老化引起的上下眼周区域的变化，对局灶性凹陷的细致识别以及填充物到这些区域的精确输送可以使轮廓平滑并恢复恢复活力的眶周区域。

关键词：下眼睑，泪道，眶周填充物，脂肪脱垂，年轻化，透明质酸凝胶

眼睑恢复活力的传统方法通常涉及从眼睑移除组织和脂肪（和体积）的减去外科手术，导致中空外观。这些侵入性手术可包括皮肤和肌肉切除眼睑成形术，脂肪切除和轮廓修复，以及眼睑缩短和收紧。然而，随着作者对衰老面部成分的理解已经演变为包括除了皮肤变化和引力下降之外对体积通缩的增加的欣赏，还开发和发展了复兴策略以满足体积恢复的需要。

随着现成的，有效的和微创的治疗方式的出现，方法已经从传统的减影外科手术转变为更加个性化的，外科和非手术治疗的补充方法，包括神经毒素，可注射填充剂和皮肤再生程序，如化学换肤和激光表面重修。充分了解由于老化导致的面部变化以及这些不同方法的能力，细致的患者选择以及填充物的精确输送可以有效地平滑轮廓并使眶周区域恢复活力。

随年龄增长的解剖学变化
面部老化是一个复杂而动态的过程，组织下降，放气和外部皮肤变化可能因患者而异。在年轻的脸上，眼周区域包括没有太阳损伤的健康，有弹性的皮肤，没有下降的完整，明确的眉毛，清晰可见的上眼睑皱褶，皮肤松弛最小，下睑紧绷，定位良好最小的松弛或多余的皮肤。

随着年龄的增长，患者可能会出现体积减小，上眼睑放气和掏空，从而暴露上眶缘。这可能导致出现凹陷，镂空的眼睛，并具有深的上沟。眉毛和皮肤松弛也可能下垂，遮住前额平台和眼睑皱褶.1 2 3 4 5

在下眼睑，眶隔减弱和下睑脂肪垫的假性化可导致黑眼圈和眼睑袋的出现。 这可能通过适当的中面/下眼轮匝肌脂肪和颧脂垫进一步恶化，从而使下眼眶边缘变得明显（图1）。 在皮肤与较深结构的附着区域，沿着眼眶边缘的体积的局部损失可以揭示更深的面部轮廓并且模仿软组织的体面。 上眶缘和下眶缘的后退可能进一步加剧体积缩小和眼睑下垂.3 4 5 6


图1
患者：双眼（A），左眼和（B），右眼（C）伴有下眼睑脂肪垫的假性，中面放气，以及眼轮匝肌脂肪和颧脂垫的下降，导致暴露增加眼眶边缘

由于这些变化而发展的最常见的畸形是在下眼睑 - 中面过渡区域中的内侧轨道附近的相对凹陷。眶周韧带位置有阴影，也称为泪槽畸形。其他人可能会在下眼睑牵开器，眼眶隔膜和睑板的汇合处形成额外的表面凹陷，称为隔膜汇合。颧韧带限制了眼轮匝肌的脂肪，也有助于中间凹陷的重点区域.7 8 9

识别眶周区域的体积消耗是重要的，因为去除脂肪和组织会导致更多的空洞并导致眼睑支撑的丧失，特别是在眶下缘区域。寻求提升和切除的传统手术方法可以进一步暴露出深的上沟，突出了上眶缘。可以采用定制方法，在选定的患者中为焦点空洞提供精确的填充物，以软化表面凹陷并掩盖暴露的更深层结构，如眼眶边缘（图2）.1 2 6 10


图2
用透明质酸凝胶和化学剥离治疗双侧下眼睑区域的患者的预处理（A）和治疗后图像（B）。

可注射填料
在合成透明质酸填充剂可用之前，体积替换的选择传统上受到更多限制：自体移植，例如需要采集的脂肪，固体植入物放置以及填充剂，例如胶原蛋白和硅酮。具有可接受的安全性，耐受性和功效特性的新型填料的到来为有效解决体积损失提供了有用且实用的解决方案.11 12 13 14 15

透明质酸是由D-葡糖醛酸和N-乙酰基-D-葡糖胺的交替单元组成的糖胺聚糖二糖。其结构在各物种之间是均匀的，降低了免疫原性的可能性，并且通常存在于人体组织中，包括皮肤和滑膜关节液.15 16 17 18 19 20

对于可注射填充剂，透明质酸通过交联进行改性，以增强其机械性能并增加抗破坏性。在来自不同制造商的各种产品中，区别特征包括粒度，交联度和方法，交联/游离透明质酸的浓度和抗变形性。改性程度的特征在于形成交联（两条链之间的键）和悬垂（仅在一端存在键合）。产品的寿命主要受交联浓度和程度的影响.16 17 21

许多食品和药物管理局批准的透明质酸填充剂具有类似的批准适应症。在眼周区域中使用这些填充剂通常被认为是“不标签”.20每种特定填充剂都具有其独特的弹性和粘度特性。在可用的填料中，Restylane（Galderma Laboratories）和JuvédermUltra（Allergan，Inc。）非常适合注入眶周区域。 Belotero（Merz Aesthetics，Inc。）是最近推出的粘性（单相）多聚体填充剂，可以更均匀地整合到真皮组织中.21

据报道，Restylane和Juvéderm治疗鼻唇沟疗效良好且安全性好，与交联胶原相比，寿命更长.10 13 15 21 22 23 24 25 26患者满意度高，发病率低透明质酸凝胶治疗下眼睑眶内凹陷以及上眼睑外形.10 15

注射技术
进行了细致的历史和体格检查，重点是确定体积不足的区域。应进行水肿和体液潴留迹​​象的评估。应注意皮肤变化的证据，如晒伤，皱纹，因为填充物会保持不变，可能需要补充治疗。获得知情同意。

患者的皮肤可能会被冰，冷空气，局部麻醉或局部振动麻醉。虽然可以给予眶下和眶上神经的区域阻滞，但是浸润性局部麻醉剂可以使组织扭曲，使注射填充物复杂化并且应该避免。

在上眼睑，当患者俯视时，使用30号针刺穿超外侧眶缘的皮肤。针在近眼眶平面中前进到上眶缘的下边缘。一些作者建议用较大规格的针头进行初始穿刺，然后插入钝的插管。在上骨膜外平面中以线性液滴方式沉积一小部分填充剂（~0.1ml）。取出针头后，轻轻地填充填料，但用数字塑料牢固地模制以均匀分布填料。可以以羽状线性液滴方式提供额外的填料，并且重复该过程，直到将所需的体积输送到计划区域。必须避免损伤眶上神经血管束。对于侧眶缘暴露的患者，可以以类似的方式（~0.1至0.5ml）沿着眶侧缘和副眉放置填充物。

在下眼睑，使用30号针刺穿皮肤。针在下眼眶边缘上方的中空区域中在下眼轮匝肌平面中行进。使用多次通过将填料以线性羽毛状（约0.3至0.5ml）沉积，以填充填料。然后抽出针头，并且利用温和但坚固的数字压力以所需的方式模制产品。

鉴于上眼睑和下眼睑的皮肤非常薄，轮廓和颜色不规则可能更容易被注意到。为了减少结块和不规则性，必须避免在一个位置沉积大量填料，而是采用线性，羽毛状，线状图案。填料也可以用数字压力模塑。如果发现瘀伤，则对该区域施加轻微的焦压。

并发症
透明质酸填充剂具有低的副作用率而没有显著的恢复时间。常见的副作用包括瘀伤，发红，注射时疼痛，轮廓不规则和填充物可见性/蓝色色调（廷德尔效应）.9 10 11 12一种重要但并非罕见的并发症是填充不足或过度填充。最初可能由组织水肿或急性出血掩盖不充分的充盈。此外，透明质酸会吸引水分，并且由于眼睑非常薄，皮肤可能会出现更明显的水肿。因此，最终的填充效果可能需要几天才能稳定下来。如果需要额外的体积，可以注射额外的填充剂。通常可以通过按摩来控制温和的过量填充以使透明质酸变平和/或分散。但是，如果按摩没有达到预期的效果，可以注射透明质酸酶来溶解透明质酸.26 27 28 29 30在持续性水肿的情况下，对透明质酸酶的反应很少，可能与填充物中的蛋白质污染物有关。

虽然罕见，但可能会出现严重的并发症，并且迅速识别对于减少后遗症很重要。动脉闭塞会立即出现白癜风和疼痛症状，而静脉阻塞可能会延迟出现。两者都应该用剧烈按摩，温热敷和硝酸甘油糊治疗。血管妥协倾向于更常见于眉间区域，可能是由于存在小口径血管和缺乏良好的侧支循环。最后，虽然极度罕见，但是视力受损的并发症已经从填充物栓塞到视网膜中央动脉报道.26 27 28 29 30 31 32 33作者提出了一种线性的羽毛状材料沉积，以尽量减少这些风险，其他人已经建议使用钝头插管进行注射。

注射后数天至数周发生的延迟并发症包括持续性结节，感染和血管性水肿。坚固，温和的按摩可能有助于非炎症性结节，而炎症性结节可由感染性病因引起，可能需要抗生素覆盖/切口引流.26 27 28 29 30 31 32 33

结论
人们越来越认识到体积缩小在老年眶周区域的作用，从而导致新的复兴战略的发展。透明质酸填充剂由于其功效，寿命和安全性，已经在很大程度上取代了胶原蛋白填充剂。了解由于年龄引起的上下眼周区域的变化以及填充物的精确输送，以平滑轮廓并使眶周区域恢复活力。仔细选择患者和定制选择补充治疗方式，如神经毒素，皮肤表面重修手术和手术，是实现眶周年轻化的同等重要因素。

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